Myomectomie par voie vaginale

A. AGOSTINI, F. BRETELLE, B. MAIGA, L. CRAVELLO, V. ROGER, B. BLANC

Les auteurs présentent une étude rétrospective sur une série de 72 patientes ayant bénéficié d'une myomectomie par voie vaginale après culdotomie à l'hôpital de la Conception de Marseille entre 1992 et 2000. La myomectomie dont la technique est décrite, a été réalisée par voie vaginale exclusive ou assistée par une coelioscopie. La moyenne de la durée opératoire était de 94 mn. Le poids moyen des pièces opératoires était de 207 g. Dix patientes ont dû bénéficier d'une laparo-conversion dont 2 en raison de l'inaccessibilité par voie vaginale. Les suites opératoires immédiates et à moyen terme ont été simples dans la majorité des cas. La myomectomie par voie vaginale chez des patientes sélectionnées apparait comme une alternative intéressante à la chirurgie abdominale ou coelioscopique.

Vaginal myomectomy

The authors present a retrospective study of 72 patients who have benefited from vaginal myomectomy after culdotomy in the Conception hospital in Marseille between 1992 and 2000. The myomectomy whom technic is described, was performed unically through the vagina or laparoscopically assisted. The mean operating time was 94 mn. The myoma mean weight was 207 g. Ten patients experience an abdominal surgery, twice because of a vaginal inaccessness. The immediate and mean-term post-operative period was uncomplicated in most cases. For screened patients, vaginal myomectomy appears as an interesting alternative to abdominal or laparoscopic surgery.

INTRODUCTION

Les myomectomies par voie vaginale, initialement décrites par Amussat en 1842 sont réservées à de rares indications chez des patientes sélectionnées. Nous donnons ici les résultats d'une série de 72 patientes opérées selon cette technique. L'évaluation de la technique n'est plus à faire, elle s'inspire de celle décrite par laparotomie avec les avantages de la chirurgie par voie vaginale. C'est une technique fiable et reproductible pour des équipes entraînées à la chirurgie par voie vaginale.

MATERIEL ET METHODES

Matériel

Notre étude rétrospective porte sur 72 patientes ayant bénéficié d'une myomectomie utérine par voie vaginale après culdotomie entre 1992 et 2000. L'âge moyen des patientes était de 42,4 ans, les extrêmes de 24 ans et 54 ans. Six patientes (8,3%) étaient ménopausées lors de l'intervention. La parité moyenne était de 1,3. Dix patientes étaient nullipares. L'indice de masse corporelle moyen était de 22,5 soit dans la "normalité". En outre, 42,2% des patientes avaient antérieurement été laparotomisées, 30,8% avaient un antécédent d'appendicite opérée et 11,5% avaient bénéficié d'une coelioscopie d'indication gynécologique.
42% des patientes ont consulté pour des troubles hémorragiques, 46,1% des patientes pour des algies pelviennes, une dysménorrhée ou une dyspareunie et 11,5% des patientes pour une symptomatologie urinaire. Chez 4 patientes asymptomatiques l'indication d'une intervention conservatrice a été retenue ; il s'agissait des deux patientes présentant les plus volumineux fibromes de la série (120 et 121 mm de diamètre en échographie) et, de deux patientes ménopausées sous traitement hormonal substitutif qui présentaient un fibrome ayant augmenté de volume. Sept patientes avaient bénéficié antérieurement et sans succès sur leur symptomatologie, d'un traitement par progestatif (6 cas) ou par analogues de la LHRH (1 cas).
Le diagnostic radiologique a été assuré dans la majorité des cas (96,1%) par une échographie pelvienne notamment par voie vaginale, complétée par un examen tomodensitométrique ( 1cas) ou par un examen en résonance magnétique nucléaire ; cette exploration est proposée de plus en plus souvent car elle permet un bilan topographique exact. Il s'agissait le plus souvent (76%) d'un myome unique dont le diamètre moyen était de 68,5mm avec des extrêmes de 16 mm et 121 mm. En échographie, 57,7% des myomes étaient isthmo-corporéaux et 42,3% fundiques. La plupart des myomes avait une localisation postérieure (69,2%) ou latérale pure (23,1%), plus rarement celle-ci était antérieure (7,7%). Enfin dans 34,6% des cas il s'agissait d'un myome sous séreux et dans 65,4% d'un myome interstitiel.

Description de la procédure chirurgicale.

La patiente est installée en position gynécologique avecun léger Trendelenbourg. L'antisepsie est réalisée et les champs sont mis en place afin de permettre un abord abdominal et périnéal.
Le temps coelioscopique. Dans cette série, la majorité des patientes a bénéficié d'une coelioscopie diagnostique préalable (73,1%) toujours par open-coelioscopie et, dans 20 % des cas, selon une technique sans gaz avec suspenseur de paroi (laparolift) (1,2). L'utilisation de ce dispositif permet une exploration de la cavité pelvienne et une ouverture du cul-de-sac de Douglas sans fuite de gaz. La coelioscopie représente le premier temps de l'intervention ; les trocards peuvent si besoin, être laissés en place pendant le temps périnéal jusqu'en fin d'intervention. Ce temps permet la réalisation d'un bilan lésionnel pelvi-abdominal et d'un bilan de faisabilité. En outre, dans 8 cas la coelioscopie nous a permis de contrôler la réalisation du geste périnéal, de positionner le myome près de la culdotomie afin d'en faciliter l'exérèse par voie vaginale ou de vérifier la qualité de la suture et des hémostases en fin d'intervention.
Le temps périnéal. La patiente est installée en position de la taille. L'exposition est assurée par des valves vaginales de Schauta et Mangiagalli et par une pince de Museux en traction sur le col. dans la majorité des cas il s'agit de myomes postérieures, latéraux ou fundiques.
L'abord se fait donc en règle générale par une culdotomie postérieure, réalisée au bistouri froid et aux ciseaux en arrière de la lèvre cervicale postérieure. Le myome repéré est alors exposé dans le cul-de-sac de Douglas au travers de la culdotomie par une pince de Museux en traction voire "Coelio-positionné" si besoin. Une injection par voie intra-veineuse d'un ocytocique quelques minutes avant l'hystérectomie permet de diminuer de manière substantielle les pertes sanguines per-opératoires (3). L'hystérotomie est réalisée de façon chirurgicale dans la cavité vaginale en évitant dans la mesure du possible une effraction de la cavité utérine. Le traitement se déroule alors simplement par énucléation ou par réduction progressive de la masse qui est amoindrie au bistouri à lame froide ou aux ciseaux après incision du myome en quartier d'orange. Les hémostases et l'hystérorraphie sont effectuées en deux ou trois plans avec du fil résorbable serti. L'abord par une culdotomie antérieure avec dissection de la cloison vésico-utérine et abord du cul-de-sac vésico-utérin est plus délicat. Il est réservé aux rares cas de myomes antérieurs accessibles par cette technique. Dans tous les cas, après péritonisation par un sujet au fil résorbable, la culdotomie est de la même façon suturée. Un méchage vaginal et une sonde urinaire sont mis en place en fin d'intervention.
Une nouvelle coelioscopie peut être réalisée afin de vérifier la qualité du geste effectué et, un drain peut être mis en place par un des orifices de trocarts sus-pubiens.

RESULTATS

La durée opératoire a été de 94mm avec des extrêmes de 30 mn et 215 mn. La durée moyenne du temps coelioscopique a été de 29,6 mn, celle du temps périnéal de 66,9 mn avec des extrêmes de 15mn et 185 mn. Dans les cas de chirurgie "coelio-assistée" la durée moyenne du temps coelioscopique a été de 33,5 mn. Dans 10 cas (11,5%) une laparo-conversion a été nécessaire. La durée moyenne de la laparotomie a été de 46,7 mn.
Le poids moyen des myomes a été de 207 gr avec des extrêmes de 36 g et 740 g. Il s'agissait dans 8 cas (9 %) d'une polymyomectomie et, dans tous les cas de leïomyomes bénins.
Nous avons eu à déplorer deux complications per-opératoires (2,8%). Une patiente a présenté lors du temps périnéal une hémorragie importante ayant nécessité une transfusion en période post-opératoire. Il s'agissait d'un myome extrait par voie vaginale, pesant 740 g et associé à des foyers d'adénomyose. La deuxième complication fut une plaie sigmoïdienne survenue et décelée lors du temps périnéal qui a nécessité une laparo-conversion. En outre, deux autres patientes ont du bénéficier d'une laparo-conversion. Dans ces deux cas l'accès au myome fut impossible par voie vaginale, malgré une cœlio-assistance. Il s'agissait de myomes volumineux (450 g et 700 g) chez des patientes multipares sans antécédents chirurgicaux particuliers.
Les suites opératoires immédiates ont été simples dans la majorité des cas. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 6,6 jours avec des extrêmes de 5 jours et 12 jours. Une patiente a présenté un syndrome fébrile lié à une infection urinaire et, rapidement régressif sous antibiothérapie. Deux patiente ont présenté au premier jour une hémorragie extériorisée modérée qui a cédé grâce à un tamponnement vaginal. Deux hystérectomies ont été réalisées en post-opératoire. Une hémorragie sévère à J1 et une autre pour un abcès utérin à J5.
Enfin, toutes les patientes ont été revues à moyen terme avec un résultat fonctionnel satisfaisant.

DISCUSSION

Les fibromes utérins se développent chez plus d'une femme sur deux et sont généralement asymptomatiques. Ils sont cependant à l'origine d'une symptomatologie parfois invalidante. Un traitement médical par des progestatifs ou des analogues de la LHRH suffit le plus souvent pour amender les symptômes ou passer le cap de la péri-ménopause. Dans les autres cas, l'hystérectomie par voie abdominale ou vaginale reste une alternative sûre et validée.
La myomectomie peut être proposée après éhec d'un traitement médical bien conduit, à des patientes symptomatiques désirant conserver leur utérus ou préserver leur potentiel reproductif sans augmenter le risque opératoire comparé à l'hystérectomie (4). Elle laisse pour les femmes en période d'activité génitale plus de 50 % de chances d'obtenir une conception ultérieure (5). La myomectomie par laparotomie reste la technique de référence. D'autres techniques par voie coelioscopique pure (6,7) ou par mini-laparotomie coelio-assistée (8) sont en cours de validation. Les études montrent un bénéfice de la coelioscopie par rapport à la laparotomie pour la réduction de la durée d'hospitalisation, la qualité de la convalescence et la taille des cicatrices (9, 10). Toutefois, l'intérêt de l'exérèse de petits fibromes et les risques engendrés par l'exérèse de tumeurs intra-murales plus volumineuses sur les grossesses ultérieures demandent à être précisées (11). Dans notre série, dont l'âge moyen était de 42,4 ans, une patiente a présenté une grossesse après l'intervention dont le déroulement a été normal et l'accouchement par les voies naturelles. Le bénéfice de la chirrugie vaginale chez de futures parturientes demande cependant à être évalué.
Nous avons ainsi développé en alternative à la laparotomie et à la coelioscopie opératoire, une approche par voie vaginale pure des myomectomies. Notre étude montre qu'il s'agit d'une alternative réaliste à la chirurgie abdominale ou cœlioscopique. Les myomectomies par voie basses après culdotomie font l'objet de très peu de publications récentes (12,13). Elles sont réservées à de rares indications et représentent dans notre service 16 % des myomectomies réalisées durant la période d'étude. Elles nécessitent un bilan préopératoire clinique, échographique de qualité, et par résonnance magnétique afin de sélectionner les patientes susceptibles de bénéficier d'une chirurgie par voie basse. Celle-ci ne doit pas être proposée en présence d'un utérus polyfibromateux, lorsque les localisations multiples nécessitent plusieurs hystérotomies dont le contrôle et les sutures peuvent s'avérer hasardeux par cette voie. L'I.R.M. semble de ce fait être l'exploration paraclinique la plus pertinente pour poser la bonne indication.La myomectomie vaginale après culdotomie est volontiers réalisée en cas de fibrome postérieur interstitiel ou pédiculé. Elle peut être faite par voie vaginale exclusive ou, de préférence sous contrôle cœlioscopique. La cœlioscopie sans gaz apparaît alors intéressante en permettant de plus une "cœlio-assistance".Chez les patientes ménopausées les myomes utérins relevant de la chirurgie sont classiquement traités par une hystérectomie. Nous développons dans le service une attiude plus conservatrice dans des indications ciblées. C'est le cas des fibromes sous-muqueux traités par hystéroscopie opératoire (14). Ce fut le cas dans une série préliminaire pour deux patientes traitées par voie vaginale. Il ne s'agit pas selon nous d'une attitude à généraliser, mais à discuter cas par cas avec la patiente (15).
Les complications que nous avons eu à déplorer apparaissent essentiellement dues à un défaut d'appréciation préopératoire ou per-cœlioscopique de la faisabilité. Cette technique permet l'exérèse de myomes volumineux (diamètre moyen: 65 mm, poids moyen : 207 g) sans augmenter significativement par rapport à d'autre technique la durée opératoire, les pertes sanguines ou la durée d'hospitalisation. Les suites chirurgicales sont simples et, le résultat fonctionnel satisfaisant à moyen terme.

CONCLUSION

La myomectomie par voie vaginale chez des patientes sélectionnées, apparaît comme une alternative séduisante à la myomectomie par laparotomie. Sans alourdir les risques opératoires, elle offre les avantages de la chirurgie par voie vaginale. C'est une technique fiable et reproductible pour des équipes entraînées à la chirurgie vaginale.

Mots clés

Fibrome utérin - Myomectomie - Coelioscopie - Chirurgie vaginale

Key words

Uterus myoma - Myomectomy - Laparoscopy - Vaginal surgery

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