Gestion médico-chirurgicale
des troubles hémorragiques
du cycle

AGOSTINI A., BLANC B.

Les troubles hémorragiques du cycle peuvent être responsables de tableaux cliniques divers et variés. Après un rappel des étiologies et des différentes possibilités thérapeutiques médicales, interventionnistes et chirurgicales, nous exposerons les principaux tableaux en pratique clinique.

Étiologies

-   les anomalies constitutionnelles de l'hémostase (maladie de Willebrand, thrombopathie, anomalies de la coagulation) sont évoquées devant les anomalies du bilan de coagulation

-   les anomalies acquises de l'hémostase : prise médicamenteuse (aspirine, AVK, héparine), PTI

-   les causes fonctionnelles : il s'agit d'un déséquilibre hormonal entraînant des cycles dysovulatoires. Il en découle différentes anomalies du cycle qui sont une augmentation de la durée et de la quantité des règles.

Les traitements

Les traitements médicaux

Traitements non hormonaux :

Les antihémorragiques vasculoprotecteurs : le mode d'action est une augmentation de la résistance vasculaire et une correction de l'adhésivité plaquettaire. Le produit utilisé en France est l'Etamsylate (Dycinone 5OO®). Il est prescrit pendant la période hémorragique sur quelques jours. Ce produit présente peu de contre-indications.

Les antifibrinolytiques : le produit utilisé est l'acide tranéxamique (Exacyl ®, Spotof ®) pendant la période hémorragique sur une durée de 5 jours. Il présente de nombreuses contre-indications dont l'antécédent de thrombose vasculaire.

Les antiprostaglandines : il s'agit d'AINS. Le principal produit utilisé en France est l'acide méfénamique (Ponstyl®). Il est utilisé pendant quelques jours pour traiter le trouble hémorragique.

Tous ces produits sont efficaces dans le traitement des hémorragies fonctionnelles. Le produit le plus efficace est l'acide tranéxamique [1]. Ces traitements peuvent être utilisés en cas de d'hémorragie non fonctionnelle (fibrome, trouble de la coagulation) pour permettre de passer un cap aigu.

Traitement hormonaux :

Les progestatifs sont largement utilisés pour corriger les troubles du cycle.
Ils sont prescrits sur la totalité du cycle ou uniquement en deuxième partie. L'efficacité des progestatifs a été mise en évidence avec des molécules non utilisées en France (noréthistérone) [2]. Aucune étude n'a mis en évidence le bénéfice de l'utilisation des progestatifs dans le traitement des hémorragies fonctionnelles avec les produits utilisés en France. Paradoxalement, il semblerait que les progestatifs favorisent la croissance des fibromes. Il est souhaitable d'utiliser un produit à forte activité progestative et anti oestrogénique. Les progestatifs sont utilisés en cas d'hémorragie fonctionnelle. Ils peuvent être utilisés en cas d'hémorragie non fonctionnelle (fibrome, troubles de la coagulation) pour passer un cap aigu.

Le danazol est peu utilisé en France.

Le dispositif intra-utérin à base de lévonorgestrel en cas de ménorragies est une alternative intéressante [3].

Les traitements interventionnistes

   - la sonde urinaire intrautérine

   - L'embolisation artérielle

Les traitements chirurgicaux

   - L'hystéroscopie opératoire.

   - Les traitements par moyens physiques de l'endomètre :

      - l'hydrothermoablation (Hydrothermablator ®) : il s'agit d'une destruction thermique de l'endomètre par application intra-utérine d'un liquide porté à haute température [4].

      - le ballonet intra-utérin (Thermachoice ®) : il s'agit d'une destruction par coagulation de l'endomètre par application d'un ballonet au contact des parois utérines [5].

les principaux tableaux cliniques

L'hémorragie importante aiguë avec retentissement sur l'état général

Il s'agit d'une consultation en urgence pour saignement abondant avec trouble de l'état général.

Le bilan initial comprend :

   - un interrogatoire précis, éventuellement complété ultérieurement lorsque la patiente sera dans de meilleures conditions. Cet interrogatoire est important car il permet de préciser s'il s'agit d'un accident aigu chez une patiente qui était réglée normalement (quantifier les pertes et la durée des règles) ou si ce trouble hémorragique a décompensé un état précaire dû à des troubles préexistants (durée, quantité des règles) ;

   - un examen clinique complet pour mettre en évidence l'origine du saignement (examen au spéculum, toucher vaginal) et le retentissement maternel (pouls , tension artérielle) ;

   - un bilan biologique à visée étiologique (B HCG, coagulation (TP, TCA, TS en seconde ligne), plaquettes) et pour évaluer le retentissement (NFS) ;

   - une échographie pelvienne.

Au décours de ce premier bilan, un état gravide étant éliminé, la grande majorité des étiologies organiques est éliminée. Cependant certaines pathologies peuvent s'associer (fibrome et troubles fonctionnels). Les troubles hémorragiques du cycle se rencontrent en général à deux tranches d'âge : l'adolescente et la patiente préménopausée.

Chez l'adolescente, les causes constitutionnelles sont fréquentes et parfois révélées par la survenue de la ménarche. Il s'agit parfois d'une cause acquise qui est rarement isolée et démasque souvent une cause constitutionnelle ou une cause fonctionnelle (prise d'aspirine en cas d'anomalie de la coagulation méconnue). Ces patientes présentent souvent une anémie sévère bien tolérée car il s'agit d'un accident aigu sur un terrain état chronique de carence martiale.

Le traitement est médicamenteux (association traitement hormonal (progestatifs) et non hormonal) associé au traitement spécifique de l'anomalie. La transfusion de produits sanguins est parfois nécessaire. Chez la patiente vierge, il est important d'évacuer l'hématocolpos s'il est important car il entretient une CIVD locale. En cas de saignements persistants mettant en jeu le pronostic vital malgré le traitement médical et l'apport de produits sanguins, un traitement local par une sonde urinaire mise dans la cavité utérine et laissée en place pendant 24 heures peut être effectué.

Chez les patientes préménopausées, les causes utérines et fonctionnelles sont

les plus fréquentes. Quelle que soit la cause, le traitement sera médical enpremière intention ; on utilisera les traitements non hormonaux associés aux progestatifs. En cas de saignement persistant malgré le traitement médical, on sera volontiers plus agressif localement afin de limiter la transfusion de produits sanguins. En cas de saignements fonctionnels, un traitement local par agents physiques peut être envisagé ou la mise en place d'une sonde urinaire pendant 24 heures. S'il existe une cause organique, une embolisation peut permettre de passer un cap aigu permettant ainsi de programmer un traitement adapté (hystéroscopie opératoire, hystérectomie, myomectomie).

Les troubles chroniques hémorragiques

Il s'agit de saignements trop fréquents ou abondants. Il s'agit d'un trouble relatif exprimé par la patiente par rapport à ses règles habituelles. On peut objectiver ces pertes par l'utilisation de score [6]. Il est important de préciser la durée de ces troubles.

Comme précédemment , un bilan complet similaire sera effectué. Les principales étiologies se retrouvent dans trois catégories : l'adolescente, la jeune femme sous contraception, la patiente préménopausée.

Chez l'adolescente on retrouvera les étiologies décrites précédemment. Selon le besoin contraceptif, un traitement hormonal peut être proposé à base de progestatifs plus ou moins complété par un traitement médical non hormonal pendant les règles.

Chez la jeune femme sous contraception, plusieurs situations se rencontrent. Il peut s'agir de ménorragies sous dispositif intra-utérin . Un changement de type de dispositif peut être proposé ou un traitement médical non hormonal pendant les règles peut être administré. Des troubles hémorragiques peuvent se rencontrer sous implant contraceptif. Il faut rassurer la patiente s'il s'agit des premiers mois suivant la mise en place du dispositif. Une œstrogénothérapie transdermique transitoire peut être proposée pendant une à deux semaines. De même, chez les patientes mises sous dispositif intra-utérin à base de progestatif, des troubles hémorragiques peuvent survenir pendant les premiers mois mais disparaissent systématiquement et spontanément.

Chez la patiente préménopausée, on retrouve les causes fonctionnelles pouvant être associées à des causes utérines. Il est important d'effectuer une hystéroscopie diagnostique avec une biopsie endométriale si besoin. Le couple échographie/hystéroscopie permet de diagnostiquer les principales causes : hyperplasie endométriale et cancer de l'endomètre, fibromes, adénomyose, polype. En présence d'une cause organique, un traitement adapté sera effectué ; s'il s'agit d'une cause fonctionnelle, différents traitements sont possibles. Le traitement médical par progestatif et /ou un traitement pendant les règles est possible ; un traitement local par dispositif intra-utérin à base de lévonorgestrel est envisageable. Enfin un traitement par agent physique (hydrothermoablation, ballonnet intra-utérin,...) est possible.

Bibliographie

[1]   Lethaby A, Farquhar C, Cooke I : Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding.Cochrane Database Syst Rev. 2000 (4) : CD000249.

[2]   Lethaby A, Irvine G, Cameron I : Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2000 (2) : CD001016.

[3]   Irvine GA, Campbell-Brown MB, Lumsden MA, Heikkila A, Walker JJ, Cameron IT : Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol. 1998 Jun ; 105 (6) : 592-8.

[4]   Laberge PY, Sabbah R, Fortin C, Gallinat A : Assessment and comparison of intraoperative and postoperative pain associated with NovaSure and ThermaChoice endometrial ablation systems. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003 May ;10 (2) : 223-32.

[5]   Glasser MH, Zimmerman JD : The HydroThermAblator system for management of menorrhagia in women with submucous myomas: 12- to 20-month follow-up. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003 Nov ; 10 (4) : 521-7.

[6]   Higham JM, O'Brien PM, Shaw RW : Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol. 1990 Aug ; 97 (8) : 734-9.

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