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Titre: Microcalcifications : propositions pour une strategie consensuelle
Année: 1999
Auteurs: - Uzan S.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Microcalcifications

MICROCALCIFICATIONS : PROPOSITIONS POUR UNE STRATÉGIE CONSENSUELLE

 

 

S.UZAN (1,2,3), J.CHOPIER (1,5), J.Y. SEROR (1,6), M. ANTOINE(1,7), J.NIZARD (1), S.SANANES (1,2), Ph. MERVIEL(1,2,3), R. GAUDET (1,2), G.BREART (2,4)

 

 

(1) Département des Tumeurs du sein Hôpital Tenon 4 Rue de la Chine 75020 PARIS (Pr S.UZAN)

(2) Service de Gynécologie-Obstétrique et Médecine de la Reproduction Hôpital Tenon (Pr S. UZAN)

(3) Unité Propre de Recherche UPRES EA 2396 (Pr S. UZAN)

(4) Unité INSERM U 149 (Pr BREART)

(5) Service Radiologie Hôpital Tenon (Pr BIGOT)

(6) Centre de Radiologie DUROC

(7) Service Anatomopathologie Hôpital Tenon (Pr CALLARD)

Les notes suivantes constituent une "aide" à la lecture du schéma stratégique proposé (Figure jointe)

1 : Nous n’évoquerons ici que le problème des microcalcifications isolées en laissant de côté toutes celles associées à d’autres signes radiologiques, échographiques ou cliniques.

2 : L’existence d’un certain nombre de microcalcifications groupées en une zone sous forme d’un foyer est en soi un signe qui mérite d’être pris en considération. Le nombre de microcalcifications constituant un foyer a longtemps été considéré comme significatif lorsque supérieur à 15 ou 20. En fait l’existence d’une dizaine de microcalcifications peut largement constituer un foyer. De plus, comme nous le reverrons plus loin, un nombre plus restreint mais comportant des microcalcifications dont l’aspect est suspect conduira également à explorer ce signe.

3 : Il est clair que lorsque les microcalcifications sont dispersées et bilatérales, il est difficile d’envisager une attitude stratégique. Il faut toutefois rechercher très soigneusement sur les clichés des zones constituant des regroupements suspects, pour notre part, nous complétons souvent les clichés standard par des clichés en agrandissement qui peuvent parfois mettre en évidence des regroupements suspects, non visibles sur les clichés standards. Dans ces situations des microbiopsies voire une chirurgie diagnostique réalisée à l’aveugle ne semblent ni utiles ni sensibles..

Il est par contre important de compléter l’imagerie mammographique par une échographie très soigneuse des deux seins. Pour l’instant il n’existe pas de preuve quant à l’intérêt d’une IRM systématique chez ces patientes.

4 : Comme nous l’avons dit un nombre réduit de microcalcifications mais dont l’aspect est suspect ( en bâtonnets disposés le long d’un galactophore, etc) peut conduire à une attitude similaire à celle que nous décrirons pour les microcalcifications en foyer.

5 : La surveillance habituelle comporte des clichés espacés d’au moins un an, sauf si circonstances ou contexte particuliers

6 : La classification utilisée est celle de Le Gal. En ce qui concerne les microcalcifications de type IV ET V, nous considérons que le risque de cancer étant supérieur

à 50 %, l’indication chirurgicale est d’emblée justifiée chez ces patientes. Comme nous le verrons plus loin, elle peut éventuellement être précédée d’une microbiopsie permettant de guider la stratégie mais ne permettant en aucun cas de récuser l’intervention initialement prévue.

Précisons ici notre définition des microbiopsies diagnostiques et stratégiques.

  • Microbiopsies diagnostiques : elles n’ont d’intérêt que chez des patientes que l’on n’ est pas certain d’opérer et chez qui le résultat permettra de prendre ou non une décision chirurgicale. Elles ont un calibre inférieur ou égal à 14 gauges. Leur limite essentielle est leur valeur prédictive négative qui se situe entre 88 et 92 % dans notre expérience.
  • Microbiopsies stratégiques : elles ont le même "calibre" et n’ont d’intérêt que si elles peuvent influencer le geste chirurgical d’ores et déjà indiqué : mastectomie ou curage d’emblée. On complètera désormais la "panoplie" des procédures n’impliquant pas la chirurgie classique par :
  • Les "Macro"biopsies (car le calibre est alors de 11 gauges) par aspiration retirant plusieurs carottes de ce calibre et pouvant évider une zone de 10-12 mm de diamètre.
  • La "chirurgie" stéréotaxique retirant une seule carotte pouvant atteindre 20 mm de diamètre.

7 : Ce point est similaire au point 5, il s’agit habituellement d’une surveillance à un an mais bien entendu l’existence d’un antécédent de cancer, l’apparition récente de ce foyer, l’association à une autre zone de microcalcifications plus péjoratives peut conduire alors qu’il s’agit simplement de microcalcifications de type I à vouloir pousser plus avant l’exploration diagnostique.

C’est dans ces cas que nous avons réalisé des microbiopsies diagnostiques en particulier en cas d’antécédent de cancer ou de lésions plus péjoratives ipsi ou contro-latérale des microbiopsies. Dans une série personnelle de 316 cas de microbiopsies pour foyer de microcalcifications de type I ou II chez des patientes présentant un contexte évocateur, nous avons retrouvé des lésions soit d’hyperplasie, soit de carcinome in situ dans 38 cas soit 8 %. Si l’on ne considère que les cas associés à un antécédent de cancer ou à un cancer contro ou ipsi-latéral ce taux atteint 40 %. Elles nous paraissent donc pouvoir être utiles uniquement dans ce contexte.

8 : Classiquement l’évolution à six mois permettait de distinguer entre microcalcifications bénignes et malignes. Cette recommandation est largement battue en brèche par de nombreux cancers, en particulier in situ, ayant une évolution beaucoup plus lente et cette attitude conduit très souvent à repousser le problème de six mois.

9 : C’est pourquoi il nous paraît généralement utile face à ces microcalcifications de réaliser d’emblée une microbiopsie diagnostique sans attendre cette évolution.

10 : Lorsqu’il s’agit d’un foyer de microcalcifications de type II et sachant que l’on retrouve dans près de 20 % des cas une lésion cancéreuse (le plus souvent in situ) on recourt de plus en plus d’emblée à une chirurgie d’exérèse.

11 : C’est donc dans ces situations où l’on est de plus en plus tenté d’opérer malgré un taux d’efficacité inférieur à 20 % que trouveront probablement leurs meilleures indications les méthodes alternatives à la chirurgie.

12 : C’est sous le vocable de méthodes alternatives que nous avons regroupé les macrobiopsies par aspiration retirant plusieurs "carottes" de 11 gauges et la chirurgie stéréotaxique enlevant de véritables carottes allant jusqu’à 2 cm de diamètre. Schématiquement les macrobiopsies par aspiration permettent d’explorer une zone d’environ 10 à 12 mm de diamètre sur 2 cm de long alors que la chirurgie stéréotaxique permet de retirer une seule carotte jusqu’à 20 mm de diamètre et jusqu’à 3 cm de long. Cette seconde méthode représentant pour nous une véritable chirurgie stéréotaxique et comportant un risque de morbidité probablement plus important. Cette seconde méthode aurait toutefois l’avantage de retirer en une seule pièce une zone plus importante et plus proche de la chirurgie que ne le font les macrobiopsies par aspiration. Elles pourraient également être d’interprétation anatomopathologique plus facile. La comparaison entre ces deux méthodes n’a pas réellement été pratiquée et devrait faire l’objet d’études prospectives organisées par notre groupe dans les mois à venir.

Quoiqu’il en soit, ces méthodes alternatives réalisées en chirurgie ambulatoire, sous anesthésie locale, trouveraient donc dans ces foyers de type II leur meilleure indication en supprimant le symptôme radiologique sans pour autant réaliser un acte chirurgical nécessitant une hospitalisation et surtout une anesthésie générale.

Les microcalcifications de type III dans certaines stratégies faisaient également l’objet d’une surveillance à six mois, nous considérons que le taux de lésions carcinomateuses de 30 à 40 % observées dans ces lésions justifie une exérèse chirurgicale.

13 : Soit par chirurgie classique

14 : Eventuellement précédée d’une microbiopsie stratégique sur laquelle nous reviendrons au point 17.

15 : Les méthodes alternatives pourraient également trouver leur place ici mais il faut tenir compte du fait que ces microcalcifications sont souvent étendues et qu’une exérèse par ces méthodes risque d’être partielle et insuffisante.

Ces méthodes alternatives pourraient toutefois être utiles lorsqu’il s’agit d’un foyer très limité, d’interprétation difficile et a fortiori s’il y a contre-indication à l’anesthésie générale.

16 : Il est en effet généralement impossible de réaliser un examen extemporané sur un foyer de microcalcifications et c’est après le résultat définitif que l’on est conduit dans plus de 50 % des cas à réaliser un geste complémentaire. Ce geste complémentaire peut être une mastectomie en cas de foyer étendu ou de lésion multifocale, il peut s’agir de curage ganglionnaire en cas de lésion invasive, micro-invasive ou même en cas de lésion de haut grade, étendue et conduisant à une mastectomie.

17 : C’est dans ces cas que la microbiopsie est d’une grande utilité nous permettant de disposer en pré-opératoire soit de la certitude d’une lésion intracanalaire de haut grade étendue (microbiopsies multiples largement espacées donnant une histologie indiscutable) ou en montrant d’emblée des lésions invasives ou micro-invasives pour lesquelles un curage sera pratiqué dès le premier temps opératoire.

18 : Dans ces lésions néoplasiques et hormis là aussi quelques exceptions (lésions très petites, patientes fragiles, patientes métastatiques d’emblée etc)….les méthodes alternatives nous paraissent insuffisantes pour obtenir une exérèse chirurgicale suffisante et satisfaisante.