Apport
de l'imagerie dans la pathologie bénigne du sein
Jean-Yves Seror
Le
cancer du sein est extrêmement fréquent touchant une femme sur
dix. La pathologie bénigne du sein reste fort heureusement la pathologie
la plus fréquente en sénologie quotidienne. La difficulté
pour le médecin sera de circuler entre ces extrêmes, rassurer le
plus souvent la patiente tout en restant vigilant face au risque de cancers
du sein et au sein à risque.
L'examen
clinique et les examens complémentaires en pathologie bénigne
auront un double objectif : affirmer la réalité de la bénignité
d'une part et d'autre part de dépister les mastopathies bénignes
à risque.
1.
Place de l'imagerie dans le diagnostic de bénignité
Les
circonstances de découverte de la pathologie bénigne sont très
variées. Elles peuvent être cliniques, symptomatiques s'agissant
de mastodynies ou d'anomalies relevant de l'examen clinique (masse, placard,
écoulement,.. ). Le plus souvent les masthopathies bénignes sont
asymptomatiques, découvertes à l'occasion d'un examen de dépistage.
Le rôle de l'imagerie sera d'approcher le plus précisément
possible le diagnostic du type de masthopathie bénigne, en étant
le moins invasif possible. Dans certains cas l'imagerie sera complétée
par des techniques plus invasives (cyto-ponctions ou des biopsies avec résultats
histologiques), mais parfois à l'extrême allant jusqu'à
la tumorectomie avec examen complet de la pièce.
La
maladie fibro-kystique du sein
La
maladie fibro-kystique du sein (MFK) toucherait une femme sur deux entre 45
et 50 ans, mais ne serait histologiquement confirmée que dans 10 à
20% des cas . Le diagnostic histologique de bénignité parfois
évident pose dans certain cas des difficultés d'interprétation
liées à la complexité des composants des masthopathies
bénignes. : kystes , foyers d'adénose, papillomes, cicatrices
radiaires plus ou moins associées à de la fibrose .
Circonstances
de découverte:
Un sein
dystrophique est souvent asymptomatique, le plus souvent chez une femme entre
35 et 50 ans. Les kystes sont exceptionnels avant 25 ans et après 60
ans en dehors d'un traitement hormonal.
· Douleurs mammaires, souvent bilatérales, cycliques ou non,
avec aggravation pré-menstruelle.
· Placards mastosiques indurés, sous forme de granulations ou
nodosités.
· Kyste palpable nodule rond ou ovalaire, mobile, bien limité
parfois douloureux et chaud en cas de tension.
· Ecoulements mamelonnaires, le plus souvent pluri-pores plus ou moins
lactescents.
Aspect
Radiologique de la MFK
Les
kystes mammaires : De quelques millimètres (< 3mm) à
plusieurs centimètres, les kystes mammaires sont uniloculaires et se
développent à partir des ductules ou canaux terminaux lobulaires
. Selon leur taille et l'environnement, leur traduction en mammographie
est celle de micronodules ou d'opacités avec des contours nets ou flous.
Les kystes de plus de 3 mm ont le plus souvent des contours nets avec un densité
homogène. Classiquement il y a une concordance radio-clinique . Parfois
si le sein est dense il peut être masqué partiellement ou en totalité.
L'échographie est l'examen majeur pour le diagnostic et le traitement
des kystes. Typiquement il s'agit de formation arrondie ou ovalaire, unique
ou multiples anéchogène, déformable, avec un grand axe
horizontal s'il n'est pas sous tension, une paroi fine, nette et régulière
en particulier dans sa partie postérieure et un renforcement postérieur.
Présence de deux ombres latérales et un tissu environnant écho-normal.
Mais souvent l'aspect peut être moins typique. Ces éléments
sont essentiels à connaître car il vont diriger vers le type de
prise en charge de ces anomalies. Parfois une cloison est visible mais n'est
jamais suspecte (différent de l'ovaire). Le contenu peut être finement
échogène parfois très échogène. Le renforcement
postérieur peut dans ces cas diminuer voir disparaître pour laisser
place à une atténuation. Il s'agit de kyste avec un contenu plus
ou moins épais. Le diagnostic différentiel avec un nodule solide
sera réalisé par un prélèvement le plus souvent
cytologique. Ce geste dans le cas de lésion non palpable sera réalisé
au mieux sous contrôle échographique. Parfois le kyste est atypique
par la présence d'une irrégularité de la paroi plus ou
moins marquée, localisée ou diffuse. A l'extrême il s'agit
d'une végétation. Un prélèvement par ponction cytologie
permettra l'analyse du liquide qui est systématique bien que souvent
sans anomalie (importance médico-légale). En cas d'image de végétation,
la ponction permettra d'éliminer le diagnostic de dépôts
pariétaux qui se déliteront au contact de l'aiguille. Dans le
cas contraire un prélèvement spécifique sur la végétation
est indispensable ainsi qu'une vidange incomplète du kyste au cas où
une reprise chirurgicale serait souhaitable. Ces végétations intra-kystiques
pédiculées ou sessiles témoignent le plus souvent de cystadénome
papillaire kystique (papillome), exceptionnellement d'un carcinome papillaire.
Le traitement sera chirurgical et systématique.
Les micro kystes peuvent être isolés ou parfois regroupés
en grappe à l'origine d'un placard clinique plus ou moins étendu.
Le plus souvent le seul aspect échographique est suffisant au diagnostic.
Ces kystes peuvent survenir à certaines périodes de la vie. Ils
peuvent êtres pré-pubertaires, peri-aréolaires, souvent
symptomatiques, douloureux inflammatoires avec un écoulement .Il s'agit
souvent d'une malformation à abouchement ectopique ou à la dilatation
d'une glande accessoire de Montgomery . Le plus souvent la résolution
est spontanée parfois aidée par un traitement anti-inflammatoire
plus rarement antibiotique.
En période du post partum les kystes lactés, galactocèles,
sont fréquents ( rares pendant la grossesse) L'aspect est le plus souvent
celui d'un kyste a contenu épais, plus rarement son contenu graisseux
se manifeste an mammographie par une clarté. Le diagnostic est basé
sur la période d'apparition , la vitesse d'installation mais surtout
après ponction an ramenant un liquide lactescent.
Le kyste peut être inflammatoire avec un aspect inquiétant clinique
et radiologique : aspect flou des bords, paroi épaisse et contenu hétérogène.
Il existe souvent une réaction péri-kystique échogène
inquiétant. Le diagnostic en cas de doute sera basé sur un prélèvement
cytologique avec étude bactériologique. Mais le plus souvent on
constate une régression sous anti-inflammatoire sans antibiotique (liquide
puriforme sans germe).
Enfin le cancer intra-kystique (cystepithélioma) sera le plus souvent
un diagnostic histologique devant de signes d'appels de liquide de ponction
hémorragique .
Adénose
pseudo-tumorale
Cette
lésion histologique est rarement isolée, le plus souvent associée
à de la fibrose et à des kystes.
- L'adénose
simple a un aspect pluri-nodulaire , parfois palpable. Elle s'exprime
en mammographie par des zones de surdensité qui peuvent simuler dans
des seins en involution adipeuse à des syndromes pseudo-tumoraux. L'échographie
retrouve une zone plus ou moins échogène suivant la composante
fibreuse du placard mais surtout du tissu environnant. Le diagnostic est surtout
un diagnostic d'élimination réalisé d'abord à
l'échographie éliminant un syndrome de masse tumoral sous-jacent,
parfois par des cytoponctions radiées sur la zone. Parfois un diagnostic
histologique par biopsie sera nécessaire. Il n'est pas rare de retrouver
au sein de ces zones une composante micro-kystique en grappe, pouvant parfois
à tort être pris pour une masse solide sur un examen échographique
un peu rapide. Cette composante micro-kystique est un argument positif en
faveur de la nature fibro-kystique du placard.
- L'adénose
sclérosante : Il
s'agit d'une fibrose déformant les lobules. Le plus souvent sans traduction
radiologique de découverte anatomo-pathologique, ces lésions
se traduisent par une désorganisation architecturale en mammographie
avec un aspect pseudo-stellaire plus ou moins associé à des
calcifications. Parmi ces lésions une forme particulière est
le centre prolifératif d'Aschoff ou cicatrice radiaire. Petite lésion,
multicentrique , bilatérale sans traduction clinique.. Certains aspects
radiologiques peuvent néanmoins orienter cette image stellaire vers
la bénignité :
- Petit
centre dense petit ou absent remplacé par une clarté.
- Aspect
de l'opacité changeant avec l'incidence
- Spicules
fins et longs par rapport au centre de petite taille
- Absence
de réaction cutanée
L'indication
chirurgicale est impérative en raison de son aspect stellaire pseudo-tumoral
et de son association possible à des carcinomes tubuleux
Les
adénofibromes
Les
adénofibromes répondent sur le plan anatomo-pathologique à
une prolifération mixte et variable, épithéliale et conjonctive
bénigne. Pathologie très fréquente depuis la période
pubertaire jusqu'à la trentaine (30/100 000) avec un pic d'incidence
entre 21 et 25 ans. Il est bilatéral dans 10 à 15 % des cas et
multiples dans 20% des cas . Son évolution est généralement
lente il peut doubler de taille en 6 à 12 mois. Il peut régresser
spontanément. La récidive après exérèse est
rare mais possible.
Circonstances
de découverte
Formation mobile, de consistance élastique, indolore, non adhérente.
lorsqu'il est superficiel, il est palpable de taille variable parfois petit
(grain de riz) et une taille moyenne de 1 à 3 cm . Mais il peut être
asymptomatique, de découverte fortuite, avec une topographie profonde.
Lorsqu'il est de taille supérieure à 5 cm il est défini
comme adénofibrome géant mais reste sur le plan histologique identique
à l'adénofibrome simple . Unique ou multiple il peut dans ces
derniers cas correspondre à une poly-adénofibromatose. L'évolution
physiologique de l'adénofibrome est la diminution de volume, la hyalinisation
et la calcification. Un adénofibrome peut se développer sous THS
mais il est indispensable de confirmer sa nature bénigne. De même
il est inhabituel de voir apparaître un adénofibrome sous THS.
Imagerie
La mammographie : L'adénofibrome présente des critères
mammographiques de bénignité : opacité ovalaire, dense,
parfois arrondie ou polylobée avec des contours nets parfois avec un
liseré clair de sécurité. Sa visibilité dépend
de la densité du tissu environnant. Cet élément explique
les difficultés de le visualiser en particulier chez la femme jeune .
Chez la femme âgée la biométrie diminue avec possibilité
de se calcifier : calcifications punctiformes puis volumineuses confluentes
en pop corn. Au stade initial de calcifications il existe fréquemment
des difficultés diagnostiques avec un foyer de microcalcifications isolé,
surtout quand l'opacité mammographique n'est pas visible. Dans ces cas
l'échographie s'attachera à rechercher un syndrome de masse répondant
aux critères sémiologiques d'adénofibrome.
L'échographie Mammaire : L'examen recherchera un syndrome de masse
solide , ovalaire ou arrondi, parfois polylobé, déformable avec
un grand axe horizontal parallèle au plan superficiel et profond. Son
échostructure interne est homogène avec un renforcement postérieur.
On visualise parfois des travées internes échogènes fibreuses.
Quand il est calcifié on visualise des spots hyper-échogènes
atténuant les ultra-sons. Le tissu environnant est refoulé de
façon harmonieuse sans rupture des travées fibro-glandulaires.
Cette description typique ne pose peu ou pas de problème diagnostic (70
à 90% des cas). Selon sa composante fibreuse interne le renforcement
peut être plus discret ou absent et plus rarement une atténuation
est signalée pour des adénofibromes anciens fibreux en dehors
de toute calcification. Sa visibilité échographique dépend
de la densité environnante. Lorsque le sein est dense en particulier
chez la femme jeune les contours sont biens visibles avec une échostructure
hypoéchogène. Cette hypo-échogénicité relative
s'atténue dans les seins adipeux pour être dans 5 à 10 %
des cas non identifiables posant le problème d'une lésion visible
en mammographie et écho-muette.
Le Doppler couleur peut en cas d'adénofibrome jeune, vascularisé
, retrouver un signal (18% des cas) mais celui-ci est faible ou absent en devenant
fibreux. Inversement la spécificité de cet examen est faible avec
dans les cas d'adénofibromes avec vitesse de croissance importante une
sémiologie de type cancer . Il s'agît donc d'un examen peu informatif
pour le diagnostic positif d'adénofibrome et différentiel avec
un cancer du sein.
Imagerie
par résonance magnétique : L'IRM recherchera deux types d'information
pour un diagnostic de bénignité : des arguments morphologiques
et des arguments dynamiques :
Typiquement les adénofibromes ont une sémiologie bénigne
avec des contours réguliers, nets parfois polylobé et un centre
homogène. Après injection de Gadolinium® la prise de contraste
est absente à 2 minutes ou lente, faible progressive, homogène
et centrifuge , avec une courbe en plateau. L'existence de septas internes et
un signe très prédictif de fibroadénome. En fait la sémiologie
sera très différente et variable selon leur type histologique
et leur vascularisation. Le rehaussement le plus significatif est obtenu en
cas d'adénofibrome jeune démateux type myxoïde (hyper
signal sur les séquences pondérées en T2 et rehaussement
précoce avec parfois phénomène de wash-out) à l'opposé
des adénofibromes peu hydratés, hyalinisés que l'on rencontre
en post-ménopausique (hyposignal T2 et peu ou pas de rehaussement) .C'est
dire les difficultés diagnostics en particulier avec un cancer étant
donné les risques de chevauchement des signes sémiologiques. En
pratique la découverte d'une lésion nodulaire circonscrite ne
justifie pas la réalisation d'une IRM mais doivent bénéficier
de cyto-ponctions ou de microbiopsies. Certains ont proposé dans le cadre
de la surveillance d'une poly-adénofibromatose, l'IRM comme cartographie
pour évaluer l'efficacité d'un traitement médical, mais
un examen échographique précis avec un schéma répond
simplement et facilement à cet objectif. Les phyllode ont également
une sémiologie non spécifique. Les mastopathies fibro-kystiques
ont une sémiologie trompeuse : prise de contraste diffuses et progressives
avec 70% de faux positif dans les formes proliférantes et 30% dans les
formes non proliférantes. Les adénose sclérosante se rehausse
précocement avec ou sans cancer in situ associé et ne modifie
en rien la stratégie diagnostique. L'IRM et inutile, car non spécifique
dans les seins inflammatoires . Dans le cadre de la surveillance d'un sein opéré,
la cyto-stéato-nécrose peut réaliser une image stellaire
hyposignal en T1 , Hypersignal en T2et rehaussement précoce avec centre
kystique finement vascularisé en périphérie.
Diagnostic différentiel
- Le
kyste épais est une circonstance sénologique fréquente
surtout avec l'arrivée des sondes de haute fréquence ( >10Mhz).
Dans ces cas une cyto-ponction , écho-guidée pour les anomalies
non palpables fera très facilement le diagnostic entre formation solide
et liquide.
- Le
lobule graisseux souvent aisé à différencier par
un travail technique avec la sonde d'échographie montrant sa déformabilité
et ses prolongement latéraux suivant les travées fibro-glandulaires.
En pratique il semble que ce diagnostic ne soit pas toujours évident
à en voir le nombre d'indication de ponction écho-guidée
pour adénofibrome et répondant à du tissu-fibro-glandulaire
normal.
- Les
formes trompeuses de cancer du
sein avec une forme arrondie : certains adénocarcinomes, médullaires,
colloïdes (surtout chez la femme âgée) peuvent avoir des
représentations radio-cliniques trompeuses. Le diagnostic sera redressé
par la cyto-ponction à l'aiguille fine. Les micro biopsies seront réservés
aux cas difficiles ou sur le plan stratégique pré-thérapeutique
si une histologie est indispensable. Notons également la méfiance
face à la découverte d'adénofibrome de topographie inhabituelle
(quadrants internes ou territoires ectopiques)
- La
tumeur phyllode est exceptionnelle avant 20 ans.(à cet age il s'agit
le plus souvent d'un adénofibrome géant ou de l'adénofibrome
juvénile (4%)) La description sémiologique diffère de
l'adénofibrome par son fort potentiel de croissance rapide et parfois
la visibilité de petites " flaques " hypoéchogènes
postérieures.
Les
Microcalcifications bénignes
Les
microcalcifications fréquemment découvertes sur les mammographies
de dépistage de masse ou les mammographies individuelles diagnostiques,
sont un élément primordial pour la détection des lésions
infra-cliniques, purement radiologiques. Ces microcalcifications peuvent correspondre
à des lésions bénignes ou malignes. Si les microcalcifications
sont un signal symptôme sensible, leur spécificité en est
beaucoup plus discutable, aboutissant à de très nombreuses biopsies
pour lésions bénignes, 60 à 90 % selon les stratégies
adoptées . L'alternative des indications d'exérèse ou de
surveillance des microcalcifications est parfois une discussion "philosophique"
entre le risque d'opérer trop ou pas assez. En France, en Suède
ou en Hollande le taux d'exérèses de lésions malignes est
de 35 % alors qu'aux Etats-Unis, peut-être pour des problèmes médico-légaux,
est de 16 %. Toute la problématique devant des microcalcifications sera
dans un premier temps de reconnaître celles répondant à
un processus bénin ne demandant aucune autre exploration, de celles qui
nécessitent une autre étape diagnostique plus ou moins invasive.
Critères
diagnostics de bénignité :
Le principe de diagnostic de bénignité sur des éléments
mammographiques est fondamental car il permet de ne proposer aucune autre exploration
complémentaire. Les calcifications qui répondent à ces
critères sont classées ACR2 certainement bénignes voire
ACR3 Probablement bénignes. Dans tous les autres cas Douteux ACR4 ou
suspect ACR5 un diagnostic histologique est necessaire. Cette classification
ACR représente le critère essentiel des recommandations de l'ANAES.
Catégorie
0 : Nécessité d'une imagerie complémentaire : Clichés
en agrandissement, compression, autre incidence, échographie, comparaison
avec les clichés antérieurs.
Catégorie 1 : Aucune anomalie :Surveillance de routine, Pas
de calcification suspecte.
Catégorie 2 : Bénin ; Calcifications non suspectes
mais nécessitant une description. Calcifications lobulaires (Type
1 de Legal), calcifications d'un adénofibrome, cytostéatonécrose
: Surveillance de routine.
Catégorie 3 : Forte Probabilité de bénignité
mais surveillance à court terme.
Catégorie 4 : Anomalie suspecte : une biopsie est recommandée.
Catégorie 5 : forte probabilité de malignité
Classification
BI-RADS selon l'ACR pour les microcalcifications mammaires.
La
mammographie : Examen non invasif est l'examen de référence pour
le diagnostic et le dépistage précoce des microcalcifications.
- Technique
: La lecture des mammographies doit répondre à certains
critères de qualité. Avant toute interprétation de clichés
mammographiques par le clinicien, il est fondamental qu'il puisse évaluer
si les examens de la patiente répondent à tous les critères
de qualité. N'oublions pas que la responsabilité du clinicien
est totale avec celle du radiologue qui a réalisé l'examen en
cas de problème.
Evaluer
la qualité technique des clichés mammographiques
· 2 incidences face et oblique externe devant être les clichés
de base
· Complément d'examen avec des incidences complémentaires:
Cliché de profil, clichés localisés, comprimés et
clichés en agrandissement en particulier sur les foyers de microcalcifications
· Etude comparative des clichés, en miroir et comparaison
avec les anciens clichés
· Clichés bien contrastés et bien exposés.
· Critères de qualité de positionnement des seins
( mamelon au zénith, seins bien tirés )
· Le principe de la double lecture est essentielle dans les campagnes
de dépistage et il aboutit même à une triple lecture dès
lors qu'existe une anomalie. Il faut en fait maintenir ce principe dans le dépistage
individuel en considérant que la double lecture est représentée
par celle du radiologue et par celle du médecin praticien (d'ailleurs
aussi responsable médico?légal que le radiologue pour l'interprétation
des résultats). Le praticien (à fortiori le spécialiste)
doit donc s'habituer à lire les clichés et à ne pas se
contenter de lire le compte rendu du radiologue.
· La lecture de la totalité des clichés et trop
souvent la découverte d'une lésion facilement visible et suspecte
conduit à négliger les autres zones du sein ce qui aboutira à
sous estimer le nombre de lésions multifocales , .
· La mammographie Numérique Plein Champ (MNPC)
Les limites de la mammographie pour le diagnostic précoce des cancers
du sein peut se résumer à deux points : les difficultés
de lecture des clichés de mammographie et les limites humaines du lecteur.
A/
Amélioration des conditions de lecture
Grâce aux possibilités du numérique, la lecture des images
mammographiques sur écrans de très haute qualité (1900
* 2300 pixels) , dédiés au lecture de mammographie est améliorée
grâce aux possibilités de modification du contraste et de luminosité,
la possibilité de zooms localisés sur certaines zones d'intérêt
sans perte de netteté des images. Elle permet une interprétation
des clichés avec un contraste optimal, en particulier pour les seins
denses, une plus grande précision de lecture des images du fait de la
meilleure qualité et détectabilité des anomalies que celle
obtenue sur des clichés de mammographie conventionnelle (MC) .Après
comparaison des mammographes numériques plein champ (MNPC) vs Mammographie
conventionnelle (MC), ces améliorations sont surtout significatives pour
les microcalcifications . (Sensibilité 93% vs 89 %) Spécificité
55% vs 45% diagnostic 70% vs 64 %). Grâce au pouvoir de résolution
de 100 pixels des MNPC, il existe une amélioration de la qualité
des images, une meilleure détection et une caractérisation plus
précise des anomalies en particulier des microcalcifications. Cette meilleure
analyse facilite la classification ACR. Après plusieurs mois d'utilisation
des MNPC, nous pensons que l'utilisation des agrandissements radiologiques restent
indispensables pour une meilleure caractérisation des microcalcifications,
les zooms numériques même interpolés apportant moins d'informations.
Certains auteurs insistent sur la meilleure détection des foyers de microcalcifications
superficielles du fait des possibilités de travail de l'image (post procesing)
. Enfin le taux de reconvocation semble moins important avec les MPC (11.5%
vs 13.8%) aboutissant à un taux de biopsies positives de 30 % vs 19 %
pour la MC.
B/ Amélioration de l'aide au diagnostic
Actuellement de nombreux travaux ont montré les difficultés de
cette technologie avec des risques de faux positifs et faux négatifs.
Pratiquement, ces systèmes devraient représenter une technique
d'avenir dans la détection des microcalcifications mais du fait de leur
valeur prédictive négative faible (50 à 60%) ne doivent
pas faire récuser une indication chirurgicale posée sur la mammographie
conventionnelle. D'autres systèmes en cours de perfectionnement et d'évaluation
centrent leur spécificité sur leur capacité de détection
des anomalies, qui seront ensuite analysées par un radiologue. Ces systèmes
existant déjà pour les systèmes de mammographie conventionnelle
vont tirés bénéfices de cette nouvelle technologie numérique.
Le but de ce système CAD digital (Computer Aide Detection), plus
rapide, potentiellement plus performant (amélioration de la sensibilité
et spécificité) représente une aide à la détection
et non pas une aide au diagnostic. Ce système pourrait être une
alternative à la double lecture.
C / Amélioration pour la patiente.
La technique de mammographie numérique plein champ permet une visualisation
immédiate des clichés, évitant ainsi les clichés
ratés ou la reconvocation de la patiente pour des clichés complémentaires.
La compression du sein pour une meilleure qualité des examens, en particulier
pour les seins denses, est encore nécessaire, mais semble, moins intense
et moins douloureuse pour les patientes. Cette impression est probablement subjective
car l'examen est plus rapide. La compresion reste un élément essentiel
à l'obtention de clichés de qualité.
Concernant l'irradiation à qualité égale la MNPC est moins
irradiante que la technique conventionnelle couples films-écrans low-dose
mais également plus fiable à dose équivalente. En France
c'est cette dernière option qui est privilégiée. Sur la
population, en raison de la disparition des clichés ratés , l'irradiation
est moindre.
D / amélioration pour la chaîne diagnostique
Un des avantages évident de la numérisation est la disparition
des facteurs de variation de la chaîne diagnostique (développeuse),
disparition des artéfacts inhérents aux films (rayure, emprunte
digitale)
Les possibilités de stockage et de transmission offrent pour l'avenir
de nombreux avantages en particulier la transmission des clichés au correspondant
clinicien, au suivi du dossier patient pour la comparaison de clichés.
A.
Les calcifications certainement bénignes
Vraies
calcifications, d'origine non mammaire
- Calcifications
vasculaires : Visibles dès le jeune âge chez certaines patientes,
elles sont, en principe, évidentes : c'est vrai dans le cas typique
: sur trajets artériels, calcifications rubanées, tubulaires,
étendues à tout le réseau ou sur certaines sections.
Oui, mais au début, minuscules plaques d'athérome, séparées,
sans trajet vasculaire repérable parfois. L'agrandissement peut être
utile
- Calcifications
superficielles : Annulaires, fines, très nombreuses parfois ; mais
en confrontant diverses incidences (utilité des tangentielles), on
les trouve très superficielles, cutanées ou sous cutanées
: folliculite cicatricielle, kystes sébacés calcifiés...
- Parasitoses
(filaires calcifiées) Elles nécessitent la connaissance
de séjours en régions tropicales.
- Vraies
calcifications : Assez
souvent, mais sur du matériel non mammaire : fils de suture, débris
de compresse ou de drains. Parfois on rencontrera des nuds de suture
totalement calcifiés. On peut aussi voir des plaques calcifiées
à la périphérie de prothèses gonflables, sans
doute sur une mince couche de fibrose développée au contact
de la prothèse.
Fausses
calcifications : vrais artéfacts
- Présence
de pâtes ou pommades un peu radio-opaques sur la peau.
- Autrefois,
certains gels d'échographie ; onguents et cosmétiques, pénétrant
dans les pores cutanés : nombreuses petites opacités. Faire
de nouveaux clichés après "débarbouillage"
de la patiente.
- Tâches
ou défauts de l'écran renforçateur : Elles donnent des
images +/- petites mais trop claires pour être des calcifications.
- Plus
gênantes parfois les empreintes digitales provenant de mains moites
sur le film. Elles se traduisent par des sous-développements très
localisés ; si une empreinte complète est très reconnaissable,
elle peut poser un problème si elle n'est que partielle (reconnaissable
souvent car visible par réflexion à la surface du film).
Il
faut signaler que l'apport des mammographies numériques plein champ est
considérable dans ce domaine puisque tous ces artéfacts ont totalement
disparu (++).
Calcifications
mammaires certainement bénignes
- Les calcifications
rondes, annulaires, multiples, kystes et micro kystes en particulier.
- Les
cupules.
- Les
adénofibromes.
- Les
calcifications grossières intra canalaires de l'ectasie.
- Les
calcifications de cytosteatonécrose.
B.
Formes probablement bénignes
Les
semis de calcifications fines, très étendus, voire bilatéraux,
des "mastoses", sont plutôt rassurants s'ils ne contiennent
pas de forme suspecte (types 4 et 5 de Le Gal) ou d'amas plus concentré.
Il faudra cependant les surveiller et guetter l'apparition, dans ces semis homogènes,
de groupes serrés qui seraient alors suspects. Cette surveillance est
difficile, d'autant qu'il est rare de retrouver d'un examen à l'autre
rigoureusement les mêmes incidences.
Dans ce groupe ACR3 le taux de malignité est faible de 3 à 5 %.
C.
Formes douteuses
Ce
sont surtout les groupes de microcalcifications, sans signe clinique, ni autre
élément radiologique. Les critères cités par les
différents auteurs sont très nombreux :
- nombre
de calcifications : < 30 plutôt bénin.
- forme
du groupement : arrondi plus rassurant que triangulaire ou linéaire
(groupe lobulaire et non galactophorique).
- nombre
des groupements : si plusieurs, méfiance.
- biensûr,
aspect des calcifications : punctiformes, arrondies vaut mieux que anguleuses...
- forme
hétérogène dans le même groupe = douteux
- âge
>40 ans incite à la prudence.
Dans ce
groupe le taux de malignité est variable de 15 à 70 % . Ce grand
écart impose une confirmation histologique. Nous verrons que les macro
biopsies représentent aujourd'hui le geste diagnostic minimum pour un
diagnostic fiable. Bien évidemment cette sécurité retrouvée
avec la chirurgie conventionnelle est plus lourde à obtenir. Il faut
savoir que l'on sera parfois poussé à l'intervention sur des critères
non médicaux : anxiété, patiente ou entourage demandeur.
et si quelqu'un, auparavant, a déjà parlé d'intervention,
même si elle ne vous parait pas indispensable !...
D.
Evolution et surveillance
Dans
tous les cas une comparaison avec des clichés antérieurs est toujours
réalisée. A l'issue d'une analyse sémiologique précise
des microcalcifications, si le risque d'être en présence de microcalcifications
signal-symptôme d'une lésion maligne n'est pas suffisamment élevé,
une surveillance peut alors être proposée avec un contrôle
à 6 mois par des clichés centrés sur les anomalies, si
possible avec des clichés en agrandissement. Mais la stabilité
de ces images représente-t-elle un argument rassurant ? 25 % des cancers
révélés par des microcalcifications isolées sont
radio logiquement stables sur plusieurs mois et parmi ceux-ci, 88 % correspondent
à des carcinomes canalaires in-situ, et 12 % déjà à
des carcinomes canalaires infiltrants selon Lev-Toaff . Inversement, le nombre
de microcalcifications peut augmenter dans les lésions d'adénose
ou dans la cytostéatonécrose. L'augmentation du nombre de microcalcifications
témoigne donc d'un processus évolutif, mais ne permet pas de préjuger
de sa nature bénigne ou maligne. La surveillance à court terme
permet de se laisser du temps, pour une décision mais ne permet pas de
laisser préjuger du type de lésions histologiques.
IRM
et microcalcifications bénignes
L'IRM
en dehors de circonstances particulières n'est pas indiqué pour
l'exploration des microcalcifications surtout pour confirmer une éventuelle
bénignité. Pour Heywang , 40 à 50 % des cancers in situ
ont un rehaussement précoce, 40% modéré et diffus et 10
à 15% peu ou pas de rehaussement (bas grades). Son intérêt
dans l'aide à la décision chirurgicale reste encore à évaluer
dans cette indication. En dehors de ce contexte très particulier, l'IRM
ne doit pas être un examen pour le diagnostic des micro calcifications
mais son utilité a été montré pour le bilan d'extension
à la recherche des lésions multifocales occultes (47%) , à
l'origine de 50% de changement de stratégie thérapeutique. A l'opposé
l'IRM peut être à l'origine " d'incidentalome" parfois
difficiles à gérer.
Les
anomalies galactophoriques
Papillome
et papillomatose
Papillome
intra-canalaire : Tumeur bénigne développée à partir
du canal galactophore avec un axe fibro-conjonctif recouvert de deux couches
de cellules épithéliales. Age moyen: 50 à 54 ans. Elle
est soit unique (papillome solitaire) soit multiple (papillomatose).
- Papillome
solitaire ou adénome dendritique : 70 à 90% des cas. le
plus souvent bénin mais impossible à différencier du
carcinome et associé à un risque accru de cancer du sein Souvent
proximal, sous-aréolaire avec écoulement important, sans risque
de dégénérescence en cancer, le papillome solitaire se
présente généralement avec un écoulement sanglant
spontané ou provoqué, une mammographie normale (60 % des cas)
et une galactographie pathologique qui est utile pour la localisation. Celle-ci
étant souvent prise en défaut surtout dans le cas de lésion
profonde ou trop près de l'aréole , 20 % des anomalies galactophoriques
ne sont pas retrouvées sur la pièce opératoire, d'où
la nécessité d'une étroite collaboration entre le radiologiste,
le chirurgien et l'anatomo-pathologiste. Toute la pièce doit être
disséquée et il faut orienter, dessiner et mesurer les distances
de l'anomalie retrouvée par rapport au mamelon.
- Papillomatose
(10 à 30% des cas) âge de survenue plus jeune (4O ans). Plus
souvent distale, avec atteinte multifocale, avec écoulement intermittent,
à risque de dégénérescence cancéreuse dans
38% des cas pour Haagensen ou associée à un cancer. Ce risque
serait en rapport avec la présence d'hyperplasie épithéliale
atypique associée.
Cette lésion bien que portant le même nom est différente
de l'épithéliose appelée papillomatose, hyperplasie épithéliale,
entrant dans le cadre de mastopathie fibro kystique.
Ecoulement
mamelonnaire plutôt uni-galactophorique, unilatéral et plutôt
spontané de toutes les couleurs possibles (incolore, brun, vert, sanglant
plus suspect), parfois pluri-galactophorique. Nodule palpable ou tuméfaction
due à de multiples papillomes.
Imagerie : Rien de visible ou opacité ronde d'allure bénigne,
visible quand elle a plus de 1 cm, parfois finement calcifiée sur les
bords ou ectasie galactophorique près de la plaque aréolaire,
donnant une image tubulaire soit opaque, soit graisseuse selon le contenu du
canal.Nodule discrètement échogène au sein d'un canal dilaté
ou canal tubulaire entouré d'un manchon échogène.
Cytologie controversée mais sensible dans 80% des cas.
Galactographie : Papillome solitaire ou adénome dendritique :
lacune sur un gros canal galactophore de 1er ou 2ème ordre près
de l'aréole à 1 ou 2 cm du mamelon. Ce canal est parfois dilaté
et les canaux distaux peuvent être mal opacifiés en raison de la
stase. Cette lacune mesure quelques millimètres à 2 cm de diamètre
et est parfois cernée de produit de contraste. Les clichés orthogonaux
montreront la base d'implantation en cochant le bord du canal. Quand elle obstrue
complètement la lumière, on retrouve une image d'arrêt cupuliforme
du produit de contraste (une injection douce pourrait permettre de passer au
delà). Il n' y a pas de signes de malignité, les signes étant
plutôt bénins: régularité des contours, caractère
homogène ou non de la lacune. Papillomatose : lacunes multiples de petite
taille, très distales, parfois en chaînette. Il y a une sténose
modérée des canaux. Il faut souvent des injections répétées
par clichés successifs.
Les
tumeurs bénignes rares
Tumeur
phyllode : Elle représente 0,3 à 4% des tumeurs du sein de
la femme. La prolifération cellulaire a une composante conjonctive dysharmonieuse
qui prédomine sur la composante épithéliale. Il existe
4 stades du bénin (stade I) au malin (stade IV sarcome). La macroscopie
explique l'imagerie : surface bosselée avec des nodules satellites, aspect
nécrotique kystique intra-tumoral. Les 3/4 des cas surviennent entre
40 et 50 ans, mais, il n'y a pas d'âge préférentiel. Elle
est exceptionnelle chez la jeune fille avant 20 ans contrairement au FA. Elles
sont rarement bilatérales et rarement associées au cancer. L'absence
de capsule périphérique explique le grand risque de récidive
locale après intervention, contrairement au FA (16 à 30%). Cependant,
ces récidives ne seraient pas liées à la taille ou aux
contours de la tumeur. Cette récidive survient souvent dans les 3 ans
qui suivent le diagnostic.6 à 17% des tumeurs phyllodes peuvent dégénérer
en sarcome avec dans ce cas un risque de dissémination métastatique
hématogène dans 20% des cas.
Clinique
: Masse bénigne molle, indolore, bosselée ou polylobée,
mobile, située dans le QSE dans 30% des cas. Elle refoule les tissus
voisins et est parfois responsable d'anomalies de la peau inquiétantes,
quand elle est de grande taille. Il n'y a pas d'atteinte ganglionnaire, mais
les ganglions peuvent être augmentés de taille dans 20% des cas
à cause de l'inflammation.
Imagerie : Les aspects sont les mêmes que ceux du fibroadénome,
le diagnostic étant histologique : il s'agit d'une opacité régulière,
à contours nets, arrondie, ovalaire ou polylobée, parfois calcifiée,
pouvant coexister avec des FA. Par contre, il s'agit souvent de tumeurs de grande
taille (3 à 40 cm) et d'évolution rapide. Nodule hypoéchogène,
homogène, parfois calcifié, sans différence avec les FA.
Une échographie fine montrera cependant de petites lésions kystiques
au bord ou à l'intérieur d'un nodule solide.
Hamartome ou adénofibrolipome : Moyenne d'âge de survenue: 40 ans,
sans âge préférentiel (de 15 à 88 ans). Elle est
due à la prolifération de 3 tissus : conjonctif, épithélial
et graisseux, cernée d'une pseudo capsule correspondant au refoulement
du tissu normal. Elle ne correspond pas au reliquat d'une glande altérée
par la lactation clinique et mammographie : Masse parfois volumineuse homogène
(opacité non spécifique dans 30% des cas ) ou hétérogène
(le plus souvent de façon typique) en fonction de son contenu. Parfois
non palpable. Échographie : Alternance de plages hyper ou hypoéchogènes
en tranches de saucisson. Ponctions, biopsies inutiles, sauf si l'on a un aspect
d'opacité ronde non spécifique obligeant à un contrôle
histologique comme dans le cas des fibroadénomes.
Mastite
à plasmocytes ou ectasie canalaire
Épidémiologie a dilatation canalaire touche les canaux proximaux
souvent juxta-aréolaires. Elle correspond à une dilatation des
canaux galactophoriques avec fibrose pariétale et réaction inflammatoire
des espaces péri-canalaires.
Clinique : souvent asymptomatique ou écoulement multigalactophorique
bilatéral.
Mammographie : Elles se traduira par des images opaques, peu denses parfois
serpigineuses pouvant prédominer dans les régions rétro-aréolaires.
A un stade plus avancé, apparition de calcifications linéaires
en rail. Ailleurs il s'agit de calcifications linéaires orientées
vers le mamelon, intra canalaires, (lithiases intra-galactophoriques) à
ne pas confondre avec des calcifications de type 5 signant le cancer, souvent
sans traduction en mammographie, l'examen échographique retrouvera des
images linéaires anéchogènes. Parfois le contenu est épais
finement échogène. L'examen échographique recherchera une
prolifération échogène endo-canalaire.
Maladie
de mondor ou thrombophlébite superficielle du sein.
C'est un phénomène isolé qui ne traduit pas une pathologie
sous-jacente. L'imagerie ne servira qu'à éliminer un cancer associé
du sein.
Clinique : douleur localisée avec fin cordon induré et attraction
cutanée. Le retour à la normale est de règle avec ou sans
traitement médical.
2.
Place de l'imagerie dans le dépistage des masthopathies à risque
Les
mastopathies à risque sont des lésions pour lesquelles le taux
de survenue d'un cancer est plus fréquemment retrouvé que dans
la population générale. Ces lésions correspondent histologiquement
à des lésions d'hyperplasie épithéliale atypique
ou non, qui représentent un facteur de risque histologique. Le taux de
ces lésions chez les femmes dépistées est de 10 à
17% des biopsies effectuées alors qu'il ne représentait que 2
%
Dans
quel mesure les examens radiologiques sont-il en mesure de dépister ces
patientes ?
A. Découverte de microcalcifications : aucun signe sémiologique
ne permet a priori d'évoquer le diagnostic d'hyperplasie atypique. Il
s'agit d'un diagnostic histologique obtenu après biopsie stéréotaxie
ou après chirurgie. Ces anomalies si elles augmentent le risque de cancer
du sein peuvent parois être d'emblée associées à
des lésions malignes . C'est la raison pour laquelle il est important
après une biopsie stéréotaxique , d'envisager une reprise
chirurgicale plus large à la recherche d'une lésion de carcinome
associée. Différents auteurs estiment ce risque à environ
20%.
B. Le nodule d'aschoff, (cicatrice radiaire) sous forme d'une image stellaire
avec un centre peu dense et de petite taille par rapport aux prolongements.
En dehors de ces formes radiologiques typiques, ces lésions peuvent être
à l'origine de simples effets de divergence qui devront être recherchés
avec une grande attention en s'aidant sur le plan radiologique de toutes les
possibilités techniques en particulier les clichés comprimés
et localisées. Toute ces lésions de convergences doivent être
explorées afin d'obtenir un diagnostic histologique car en cas de nodule
d'Aschoff, il existe un sur-risque de survenue d'un cancer du sein RR=1.8 si
isolé , RR=3 en cas d'association avec une hyperplasie simple , RR =
5.8 en cas d'atypie. Enfin le nodule d'Aschoff peut être d'emblée
associé à des lésions de carcinome.
C. Les adénofibromes : leur association à un cancer du sein est
très discuté. L'adénofibrome n'est pas un état pré-cancereux
ni un facteur de risque supplémentaire de survenue d'un cancer du sein.
Le principal problème est celui de l'erreur diagnostic avec un diagnostic
d'adénofibrome alors qu'il s'agit d'emblée d'un cancer avec un
forme radiologique trompeuse, pseudo-rassurante. En pratique sénologique
cette situation n'est pas rare et très difficile à gérer
surtout qu'il s'agit de femmes souvent jeunes. C'est dire l'importance de diagnostic
et d'identification précise toute lésion solide du sein. La prévalence
de cancer qui se développe au sein d'un adénofibrome est très
faible (0,02%) avec dans 95 % des cas un CIC isolé. Dans 20% de ces cas
il existe d'autres foyers de CIC.
D. Les Papillomes : Cette pathologie représente un facteur de risque
isolé mais surtout en cas de papillomatose multiple. Les circonstances
de découvertes sont soit une masse sans spécificité radiologique
soit un écoulement galactophorique
3.
Stratégie diagnostic et de prise en charge des tumeurs bénignes
du sein
La
mammographie et l'échographie doivent obéir à une grande
exigence de qualité pour permettre un bon équilibre sensibilité-spécificité
et limiter le nombre de biopsies pour lésions bénignes. La réduction
de la fréquence des interventions exploratoires à visée
diagnostique est liée à l'amélioration du diagnostic pré-opératoire.
Souvent une étude précise de la mammographie et de l'échographie
confrontée à l'examen clinique peut évoquer une probable
bénignité et permettre une simple surveillance comme alternative
raisonnable à la biopsie chirurgicale .
La gestion d'autres lésions, ambiguës, nécessite la mise
en oeuvre d'autres explorations dont l'imagerie interventionnelle. Elle associe
au temps de l'imagerie conventionnelle un geste complémentaire à
visée cytologique ou histologique, qu'il s'agisse de cyto-ponctions ou
de micro-biopsies écho ou radioguidées pour les lésions
nodulaires, ou plus récemment de macro-biopsies sous contrôle stéréotaxique
pour le diagnostic des micro-calcifications.
l'imagerie
interventionnelle diagnostique
Le
choix de la méthode mise en pratique sera étroitement dicté
par la nature et surtout la visibilité de la lésion à explorer
mais également par les habitudes et l'expérience de l'opérateur.
1) Repérage échographique.
Seront essentiellement concernées les lésions nodulaires ayant
une traduction franche et indiscutable en échographie, et, à un
moindre degré, les désorganisations architecturales entraînant
une modification significative du signal acoustique. Par principe, seront exclues
les micro-calcifications isolées, dépourvues par définition
de traduction échographique
A/
Ponctions écho-guidées (PEG)
L'appareil d'échographie doit disposer d'une sonde de haute fréquence
(>7,5 Mhz), qui permet de bien visualiser l'extrémité de
l'aiguille tout au long du prélèvement et, de façon plus
inconstante, son trajet. Les aiguilles utilisées en routine pour les
prélèvements sont des aiguilles standards, le plus souvent de
23 (G) Gauge, de 25 ou 30 mm. Nous privilégions la ponction directe,
à "main levée", sans kit de guidage, qui permet de
mieux apprécier la consistance de la lésion et minimise les
risques d'hématome. Le produit de ponction monte dans l'aiguille par
capillarité simple, sans aspiration , cette montée étant
facilitée par des mouvements de va et vient de l'aiguille à
l'intérieur de la cible.
Repérage des lésions : Les prélèvements s'effectuent
patiente en décubitus dorsal ou décubitus latéral, positionnée
de telle sorte que la "cible" soit le plus proche possible du point
de ponction cutané. Ils sont réalisés en ambulatoire,
sans prémédication ni anesthésie locale. La peau est
désinfectée à l'alcool. La liaison sonde-peau est assurée
par du gel stérile, sans coupleur. La cible identifiée, la zone
de pénétration de l'aiguille est de nouveau nettoyée
à l'alcool et débarrassée du gel, afin d'éviter
d'éventuels artefacts cytologiques dus à la présence
de gel sur les étalements . L'image-cible doit être convaincante
et indiscutable, les performances des ponctions écho-guidées
étant très étroitement liées à la connaissance
échographique du tissu mammaire par l'opérateur. Les dimensions
minimales de la cible ont été dans notre expérience,
de 3 - 4 mm pour un prélèvement cytologique, suffisamment cellulaire
et significatif
Dans tous les cas, le contrôle de la validité du prélèvement
est assuré par l'observation sous forme d'un point hyper-échogène
de l'extrémité de l'aiguille dans l'image ponctionnée
Indications
Il est du ressort du praticien-thérapeute de poser les indications d'une
P.E.G et de l'écho graphiste d'évaluer la faisabilité du
prélèvement. Elles concernent, les lésions nodulaires infra-cliniques,
ayant une traduction échographique parfaitement corrélée
à une anomalie mammographie éventuelle, solide ou liquide et certaines
anomalies échographiques individualisées au sein d'un placard
mastosique palpable. En dehors de quelques indications liées le plus
souvent à l'anxiété de la patiente, seront récusés
les kystes écho graphiquement banals, les lésions mammographiques
écho graphiquement muettes du fait de l'environnement adipeux important
(10 %) et les anomalies échographiques solides, avec une sémiologie
échographique rassurante, anciennes et stables et en dehors de tout contexte
clinique carcinologique.
Indications
échographiques
Les kystes ayant une apparence échographique atypique (contenu échogène,
paroi épaissi, absence de renforcement postérieur, bords irréguliers
) bénéficieront en cas de doute des P.E.G permettant de confirmer
leur nature liquidienne et d'en faire un diagnostic précis. Un contrôle
mammographique post ponction immédiat pourra être réalisé
dans certaines situations pour prouver la disparition de l'anomalie mammographique
initiale. En cas de végétation intra-kystique, l'intérêt
d'une ponction est discutée par certains auteurs en raison du risque
de disparition de l'anomalie pour une éventuelle exérèse.
Dans notre expérience si la lésion est organique, le contenu liquidien
intra-kystique se reconstituera rapidement, d'autre part le but de la ponction
n'est pas la vidange complète du kyste mais un prélèvement
pour analyse du liquide et de la végétation. Enfin il n'est pas
rare d'éviter une intervention chirurgicale pour de simples débris
intra-kystiques pris à tort pour une végétation intra-kystique.
Certaines lésions palpables au sein d'un placard de mastose : le guidage
échographique permet dans ces cas des prélèvements plus
précis, centrés sur une zone d'intérêt échographique
individualisable.
Toute lésion solide sera ponctionnée.
Pour les images d'aspect bénin, la P.E.G. permettra de rassurer
la patiente, de proposer un rythme de surveillance habituel, en confirmant la
bénignité, de mieux planifier la chirurgie si elle est proposée.
Dans certains cas, elle permettra de redresser le diagnostic.
Chez les patientes de moins de 30 ans , les lésions solides, le
plus souvent adénofibromateuses, seront ponctionnées afin de confirmer
le diagnostic et de justifier l'abstention chirurgicale . Dans ce contexte,
la P.E.G. est d'autant plus indiquée que :
- Les critères échographiques diagnostiques habituels ne sont
pas parfaitement retrouvés (échostructure homogène, contours
réguliers, renforcement postérieur et grand axe horizontal)
- La taille du nodule solide est supérieure à 10 mm
- En cas de localisation inhabituelle (en particulier dans les quadrants internes,
où sont retrouvés de façon non exceptionnelle des carcinomes
identifiés à tort en échographie comme des adénofibromes).
- En cas de polyadénofibromatose , une surveillance clinique et échographique
est proposée avec indication d'une P.E.G. en cas de nodule récent
ou modifié.
Indications
selon le terrain
L'âge de la patiente, ses antécédents personnels, les antécédents
familiaux, ainsi qu'un éventuel traitement hormonal substitutif seront
bien entendu pris en compte pour poser les indications d'une P.E.G.. Enfin en
pratique courante il est fréquemment utile de préciser la nature
d'une anomalie mammaire, par un examen simple que représente la ponction
écho-guidée, avant ou en cours de traitement hormonal substitutif
(Fig. 4).
Il appartient au clinicien d'évaluer l'opportunité de poser l'indication
de ponction des kystes volumineux (supérieurs à 25 mm) ou douloureux,
d'autant que leur présence constitue une gêne à l'examen
sénologique. Grâce à l'amélioration des performances
de l'échographie, les indications de l'insufflation (kystographie) ont
beaucoup diminué, même si certains lui attribuent une rôle
thérapeutique (diminution des récidives) Dans notre expérience,
il semblerait dans ces dernières indications que du fait de la mise à
plat complète du kyste sous contrôle échographique, les
récidives seraient moins fréquentes. Enfin, la P.E.G. permet un
abord particulièrement sûr des lésions péri-prothétiques
.
Indications
stratégiques
a/ Pour les lésions ayant une sémiologie mammographique et échographique
rassurante la P.E.G. permet:
o De confirmer la bénignité du syndrome de masse et de ne proposer
qu'une simple surveillance.
o De planifier la date et le geste de la chirurgie si elle est néanmoins
maintenue.
o De confirmer (lymphocèle, hématome , abcès) mais parfois
de redresser le diagnostic radio-clinique.
Résultats.
Ces micro-prélèvements peuvent être d'interprétation
difficile (pauci-cellularité) et leur lecture doit être assurée
par un cytologiste expérimenté.
Le compte-rendu cytologique obéit aux mêmes exigences de rigueur
que pour la cytologie des lésions palpables.
Plus encore que pour les lésions palpables, les prélèvements
pauci ou acellulaires seront énoncés comme tels, et ne donneront
lieu à aucune interprétation cyto-pathologique.
a) Résultas obtenus.
Nous rapporterons notre expérience aux différentes séries
de la littérature. Le taux moyen de prélèvements non significatifs
varie de 4 à 14 % . Sur une série personnelle de 1530 P.E.G de
lésions ambiguës ou suspectes, 83 % concernent des lésions
cytologiquement bénignes et 11 % des lésions malignes ou suspectes,
6 % des prélèvements sont non significatifs. Le taux de faux négatif
est de 7 %. Nous avons eu 3 cas de faux positifs, dans un contexte particulier
(une patiente enceinte, une patiente en post-partum et une jeune patiente avec
un adénofibrome très floride ). Dans cette étude, la réalisation
de P.E.G. de lésions mammaires infra-cliniques a permis de réduire
le nombre de biopsies chirurgicales pour lésions bénignes avec
un taux malin/bénin de (51% ) Ces résultats sont conformes aux
données de la littérature. Ils confirment que, pour des équipes
entraînées, les P.E.G. constituent un outil diagnostique tout à
fait fiable Les avantages de la méthode tiennent à sa simplicité
de mise en oeuvre, à son caractère peu traumatique qui permet
de réitérer les prélèvements si besoin, à
la rapidité des résultats cytologiques et à son faible
coût.
Les limites de cette technique peuvent être d'ordre méthodologique
(guidage échographique imprécis, mauvaise corrélation avec
l'image mammographique, lésion inaccessible car trop profonde…)
ou liées à l'interprétation des prélèvements
cytologiques
o Certaines lésions bénignes peuvent être florides (adénofibrome
juvénile, en cours de grossesse ou en post-partum).
o L'impossibilité de faire le diagnostic de certaines lésions
en cytologie ne disposant pas de l'architecture globale de la lésion
(adénose sclérosante, mastopathie fibro-kystique simple ou complexe).
Les incidents au cours ou au décours des P.E.G. sont rares et minimes,
essentiellement liés à la survenue d'un hématome.
Par ailleurs, ces prélèvements n'apparaissent pas entraîner
de modifications structurales notables au sein des lésions ponctionnées.
Enfin, il faut rappeler que ces prélèvements sont très
ciblés, doivent faire l'objet d'une évaluation critique de la
part du clinicien, et doivent être réintégrés dans
leur contexte d'imagerie en distinguant parmi les réponses cytologiques
bénignes , celles avec une bonne concordance radio-clinique et les réponses
bénignes non informatives qui imposeront la poursuite des investigations
avec au minimum un contrôle rapproché .
B/
Micro-biopsies écho-guidées (M.B.E.G.)
Technique
Technique plus invasive que les ponctions écho-guidées à
l'aiguille fine, les M.B.E.G nécessitent un environnement stérile,
une anesthésie locale superficielle et pour plus d'efficacité
des aiguilles de calibre suffisant (18 à 14 Gauge ). Pour les microbiopsies
effectuées avec des aiguilles de gros calibre (14 Gauge) une micro-incision
au point de ponction peut être nécessaire. Les prélèvements
sont réalisés sous contrôle échographique avec une
insertion oblique, cette méthode permettant de visualiser l'aiguille
tout au long de son trajet. La rapidité de prélèvement
grâce à l'utilisation d'un pistolet automatique va permettre de
transfixier les lésions fermes et fibreuses ainsi que la plupart des
lésions mobiles. Parker rapporte sur une série multi-institutionnelle
de 1408 prélèvements écho-guidés, un taux de 0,21
% de faux-négatifs .
a) Indications des M.B.E.G.
Elles concernent les anomalies échographiques. Les principales indications
des M.B.E.G. seront les insuffisances des P.E.G ainsi que l'impossibilité
de leur interprétation par un cytologiste entraîné. Néanmoins
le choix entre les deux examens P.E.G. et M.B.E.G. est fonction des habitudes
et de l'habileté technique de chacun, ainsi que du type de réponse
(cytologie ou histologie) qu'attendra le clinicien. Le type d'analyse des prélèvements
de microbiopsie reste une étude anatomo-pathologique parcellaire avec
une vision partielle longitudinale, sur une épaisseur et un diamètre
très faible, limitée pour la comparaison avec les structures environnantes
normales et pourra être considérée comme "une micro-histologie".
Ceci est particulièrement significatif pour l'organisation adénofibromateuse
d'estimation délicate si l'architecture nodulaire n'apparaît pas
sur le fragment. Là encore, ces prélèvements devront être
confiés à un histologiste entraîné à leur
lecture.
Ainsi les prélèvements écho-guidés sont des techniques
simples, relativement peu invasives qui permettent avec une grande fiabilité
de confirmer un diagnostic de bénignité et de permettre de stopper
les investigations voire parfois d'éviter les surveillances rapprochées
très anxiogènes (+++).
2)
Repérage stéréotaxique :
a)
Microbiopsie et cytologie
Actuellement les prélèvements cytologiques sous stéréotaxie
sont réservés aux anomalies fibreuses, essentiellement les lésions
nodulaires. Notons qu'en cas de suspicion d'un kyste (opacité régulière
sans traduction échographique), la cytologie sera suffisante pour le
diagnostic.
1. Microbiopsie des anomalies mammographiques
Il s'agit essentiellement des microcalcifications, plus rarement des lésions
nodulaires ou de densité sans traduction en échographie.
Une sélection minutieuse des patientes et du foyer, après examen
complet du dossier sénologique est essentiel, le gage d'une bonne fiabilité
diagnostique. Dans une série réalisée dans notre groupe,
nous avons exploré 443 foyers de microcalcifications avec 139 patientes
opérées. Les résultats sont : Se 87 %, Sp 95 %, VPP 98
%, VPN 91%, avec une surveillance de 12 à 48 mois. Malgré cette
sélection rigoureuse des indications, nous avons rencontré un
certain nombre de limites à cette technique en particulier pour les lésions
a priori bénignes avec une VPN de 91%.
Ces limites peuvent avoir plusieurs origines :
o Les prélèvements sont sériés mais ne sont pas
forcément jointifs, à l'origine de faux négatifs pour les
petites lésions ciblées.
o La taille des prélèvements parfois inférieurs à
2 mm de diamètre peut représenter pour l'anatomo?pathologiste
des difficultés diagnostiques aussi bien pour la pathologie bénigne
que pour le diagnostic différentiel entre les hyperplasies atypiques
et certains carcinomes intracanalaires.
o Plusieurs équipes ont montré qu'une sous?estimation des critères
histologiques de gravité des lésions était possible sur
les microbiopsies, mais jamais de surestimation. En cas de résultats
de microbiopsies en faveur de lésions d'hyperplasies atypiques une biopsie
chirurgicale diagnostique sera toujours de mise.
o La qualité des prélèvements qui ont un aspect très
fragmenté en particulier pour les seins avec une forte composante adipeuse.
o Les difficultés à repérer certains foyers de microcalcifications,
soit qu'elles soient trop fines et à la limite de la visibilité
(en particulier les microcalcifications de type 3), soit du fait de leur caractère
éparse les rendant difficiles à repérer en stéréotaxie.
En
d'autres termes les microbiopsies de microcalcifications restent un examen souvent
insuffisant pour affirmer la bénignité en toute sécurité
et stopper une surveillance ou toute autre exploration complémentaire
en particulier chirurgicale. (+++).
2.
Les macrobiopsies
De nouvelles techniques alternatives de biopsies sont apparues : Les macrobiopsies,
biopsies mini-invasives avec aspiration. Les résultats que nous présentons
portent sur le système Mammotome® (Biopsys Ethicon Endo?surgery du
groupe Johnson & Johnson) dont nous avons l'expérience. Ce système
permet de combler en grande partie les limites sus décrites des microbiopsies
: sous?estimations des lésions atypiques et la valeur prédictive
négative de 9 % ne permettant pas d'exclure formellement la malignité
en cas de résultats histologiques bénins. A l'inverse un système
permettant l'exérèse "complète" de l'image radiologique
permettrait d'améliorer très significativement la valeur prédictive
négative. Un travail récent de notre équipe vient confirmer
que l'exérèse complète d'un "signal radiologique"
peut être considérée comme "suffisante" si le
résultat est totalement bénin. A l'inverse la découverte
de lésions malignes ou même hyperplasiques atypiques doit conduire
à élargir l'exérèse car des foyers néoplasiques
(radiologiquement muets) peuvent être découverts à distance
du " signal " radiologique.
Le
Mammotome® permet de réaliser en ambulatoire des biopsies mammaires
rapides, fiables, guidées par stéréotaxie sur table dédiée
numérisée avec des prélèvements de meilleure qualité
que ceux obtenus en microbiopsie et permet ainsi de mieux caractériser
les tumeurs mammaires. Ce système est principalement et idéalement
utilisé sur une table dédiée de stéréotaxie,
qui en décubitus ventral, offre à la patiente et au médecin
un confort de prélèvement.
1.
Le principe
Après
repérage stéréotaxique digitalisé, une anesthésie
locale (lidocaine adrénalinée à 1%) et une micro?incision
sont réalisées. L'aiguille (appelée également sonde
pour les macrobiopsies) est alors mise en place avec une précision millimétrique.
Le repérage stéreotaxique permet de calculer les coordonnées
polaires de la lésion en particulier la profondeur. Un système
de sécurité évite tout risque de contact de l'aiguille
avec le plan cutané opposé. Un contrôle mammographique numérisé
pré et post tir est effectué permettant de s'assurer du bon positionnement
de la cible par rapport à la fenêtre de prélèvement
de la sonde. Des prélèvements du tissu mammaire piégé
dans la fenêtre de prélèvement grâce au système
d'aspiration sont alors réalisés. Les prélèvements
sont alors récupérés vers l'extérieur, protégés
pour conserver toute leur intégrité et ceci sans mobiliser l'aiguille.
Ensuite une rotation de quelques degrés (15?20°) est effectuée
pour un nouveau prélèvement contigu. Cette technique permet de
réaliser 6 à 8 prélèvements par tour. Le nombre
de tours dépend en fait des contrôles radiographiques numérisés
intermédiaires que nous réalisons et de l'objectif initial. Les
risques d'hématome sont limités grâce au système
de vide et à l'aspiration. Nous utilisons des aiguilles de calibre de
11 Gauge qui apportent une fiabilité diagnostique supérieure,
sans diminuer la tolérance de l'examen. L'ensemble de la procédure
dure entre 30 et 60 minutes. Une compression prolongée du sein. Un stéril?strip
sur la micro?incision avec pansement compressif est appliqué en fin de
procédure. Des radiographies en agrandissement et numérisées
de prélèvements s'assureront de la présence des microcalcifications
sur les fragments qui sont adressés dans du formol pour étude
anatomo?pathologique. Des clichés post biopsie immédiats et réalisés
à J8, confirment l'exérèse partielle ou complète
de l'image infra?clinique prélevée. L'ensemble du dossier doit
être examiné avant la procédure de biopsie afin de confirmer
l'indication du Mammotome, d'évaluer sa faisabilité en fonction
de l'épaisseur du sein (minimum 3 cm) et de la localisation orthogonale
de la cible sur les clichés avant biopsie pour un repérage aisé.
2.
Les avantages des macrobiopsies
Ces
techniques de macrobiopsies assistées par aspiration permettent :
- Des
prélèvements de très bonne qualité pour l'interprétation.
- Une
quantité plus importante de tissu prélevé : 95 mg avec
une aiguille de 11 Gauge,
20 g avec une aiguille de 14 Gauge.
- Des
biopsies relativement moins traumatisantes permettant de multiplier les
prélèvements (14 à 21 prélèvements) par
rotation sans nouvelle pénétration de l'aiguille et en limitant
les risques d'hématome du fait de l'aspiration continue lors des
prélèvements.
- Dans
le cas des petits foyers de microcalcifications (< 10 mm) une exérèse
complète de celui-ci 64 à 67 % des cas et dans 72 % des cas
pour les foyers de moins de 5 mm.
- L'absence
de difficultés d'interprétation mammographique ultérieure.
- La
possibilité de laisser en fin de procédure un clip opaque
pour guider une reprise
chirurgicale
- Une
nette diminution des sous?évaluations des lésions.
3.
Les limites des macrobiopsies assistées par aspiration :
- En cas
de lésions malignes: malgré l'exérèse complète
des microcalcifications, deslésions résiduelles de carcinomes
in situ ou invasives sont retrouvées dans 73 % des cas
- L'aspect
et la répartition des lésions en mammographie : microcalcifications
diffuses et peu nombreuses ou surdensité floue non systématisée
sur les clichés de repérage oblique.
- La topographie
de certaines lésions (prolongement axillaire, lésions très
superficielles ou profonde en avant de la paroi thoracique) ou des seins trop
plats en compression (30 mm minimum)
- Des micro
calcifications trop fines pour être visualisées.
- L'impossibilité
d'évaluer précisément la taille d'une lésion ni
les limites d'exérèse.
- Le coût
du matériel (tables dédiées et sondes de prélèvements).
- La prise
en charge actuelle de l'acte très insuffisante par l'assurance sociale.
4.
Les principaux incidents que nous avons constatés dans notre expérience
initiale :
- Le risque
d'hématome en cas de compression insuffisante. Nous avons eu un hématome
important, mais n'ayant pas nécessité de reprise chirurgicale,
après la blessure d'une artère
- Les difficultés
de biopsie de certaines lésions nodulaires mobiles dans le sein et
se déplaçant pendant les prélèvements, ne permettant
qu'un prélèvement parcellaire pour le diagnostic mais incomplet
pour l'exérèse complète de la cible.
- La présence
d'une suffusion hémorragique immédiate, rendant parfois difficile
l'évaluation de la lésion résiduelle. Un contrôle
au 8ème jour est réalisé.
- La sensibilité
très variable des patientes à la douleur, ne nous incitant à
une anesthésie locale systématique sous cutanée et une
anesthésie profonde complémentaire à la demande. En effet
l'anesthésie secondaire est réalisée après le
ciblage. Il existe alors un risque minime de déplacement de la cible
par rapport à la fenêtre de prélèvement
5.
Indications " actuelles " des macrobiopsies
Notre
objectif avec ces méthodes de biopsies alternatives est double dans le
cadre de la pathologie bénigne :
- En cas
de lésion probablement bénigne : confirmer ce diagnostic avec
une fiabilité proche de la chirurgie. Cette procédure pourrait
dans 80% des cas éliminer complètement le signal symptôme
en cas de bénignité et éviter toute intervention chirurgicale.
- En cas
de foyer ambigu : permettre un diagnostic de bénignité avec
une valeur
prédictive négative supérieure à 95 % des cas
et opérer 60 % à 70 % de cancer
(actuellement 30 à 40 %).
Dans un
travail en cours de publication après deux ans d'utilisation de cette
procédure nous avons réalisé 653 biopsies chez 643 patientes
avec un âge moyen de 53.6 ans. Cette étude a pour but d'évaluer
la fiabilité du Mammotome en fonction de l'aspect radiologique ACR, de
la taille de la lésion. Nous avons évalué si l'exérèse
était complète ou incomplète, en fonction de la taille
et du type du foyer. Les résultats du Mammotome sont les suivants : Les
microcalcifications surtout isolées représentent la meilleure
cible et indication des macrobiopsies 96.4% [630/653]. Les résultats
histologiques sont les suivants : Bénins 62.5% Hyperplasie Atypique 8.7%
Malin 27.6 % et Echecs 1.2 %.
6.
Macrobiopsie sous échographie
Les
champs d'application et d'utilisation du Mammotome ont été élargis
aux anomalies visibles en échographie. Les indications essentielles sont
les anomalies nodulaires, centimétriques, (<15 mm) dont l'aspect est
bénin mais qu'il existe un désir de retirer la lésion ou
que l'aspect soit ambigu mais non malin (initialement évalué par
PEG ou BEG).
Macrobiopsies
sous I.R.M
Depuis quelques années, on assiste au développement de l'IRM du
sein facilité par les études sur la prise de contraste précoce
de Gadolinium et l'utilisation d'antennes de surface adaptées. Cette
méthode sensible (95%) mais peu spécifique (50 à 70%) nécessite
la mise au point de techniques de biopsie adaptées à l'IRM pour
faciliter la caractérisation des lésions découvertes.
Conclusion
Le
diagnostic et la gestion de la pathologie bénigne du sein est très
fréquente en sénologie quotidienne. Cette fréquence est
d'ailleurs en augmentation , parallèlement au dépistage du cancer
du sein. La difficulté essentiel est celle de la sélection de
ces lésions afin d'être le moins invasif possible. A côté
des anomalies clairement bénignes, pour lequel aucune autre exploration
n'est nécessaire, l'exploration des lésions probablement bénignes
doit répondre à des critères de simplicité dans
leur prise en charge. Dans certaine circonstance des examens plus ou moins invasifs
seront utiles, mais aux prix d'une angoisse souvent importante. Les explications
pour rassurer les patientes devront ainsi éviter un certain nombre d'examen
inutile. Dans les cas contraires il est impératif de hiérarchiser
les examens complémentaires , sans pour autant les cumuler, même
si l'on connaît les incidences et les pressions médico-légales
qui pourrait se répéter devant les retards diagnostics de la pathologie
maligne. L'IRM n'est que peu utile dans l'exploration de la pathologie bénigne
en particulier les lésions nodulaires et l'exploration des foyers de
microcalcifications isolés. Chez les femmes jeunes avec MFK les prises
de contraste après injection sont souvent difficiles à gérer
, parfois iatrogènes. Dans ce contexte les PEG éventuellement
dans certain cas complétées par une micro biopsie reste l'examen
de choix pour confirmer la bénignité des anomalies échographiques.
Pour le diagnostic de bénignité des micro calcifications, les
macrobiopsies par Mammotome sont actuellement des examens fiables, très
bien tolérés, permettant à minima d'éviter plus
de 50% de chirurgie pour bénignité. De plus dans 80% des cas,
pour les foyers de 10 mm elles permettent un geste complet avec exérèse
du foyer de micro calcifications.
Mots-clés
: Imagerie Bénin Sein
ALPERS
CE, WELLINGS S,R : the prevalence of carcinoma in situ in normal and cancer-associated
breasts. Hum Pathol 1985,16,796-807
AZZOPARDI J : underdiagnosis of malignancy in "problems in breast Pathology"
WB Saunders Company Ltd ed (London) 1979 pp 192-239
TROJANI M : Atlasen couleurs d'histopathologie mammaire . Paris, Maloine, 1988
DELAMBRE Y : Kyste rétro-aréolaire des glandes de Montgomery chez
l'adolescente. Aspects cliniques et échographiques 'a propos de 8 cas
) Le sein 1993, 3 :76-82
WILKINSON S. Fibro-adenoma of breast . Br j. Surg 1985: 72 ; 838-840
ALLE KM : conservative management of fibro adenoma of the breast. Br j. Surg
1998: 83 ; 992-3
BRADLEY AL : Breast disease. Medical clinics of North America 1995; 79: 1443-55
BALU MAESTRO C . Imagerie par résonance magnétique du sein : J
Radiol 2001 ; 82, 17-26
FRIEDRICH M . MRI of the breas : state of the art. Eur Radiol 1998 ; 8:707-25
HEYWANG-KÖBRUNNER SH, VIEWEG P, HEINIG A, KÜCHLER CH. Contrast-enhanced
MRI of the breast: accuracy, value, controversies, solutions. Eur J Radiol 1997;24:94-108
MOSKOWITZ M. The predictive value of certain mammographic sign in screening
for breast cancer Cancer 1983;51 :1007-11
E CESARINO, 0 KADOCH, J CHOPIER, M ANTOINE, JY SEROR, B BELAROUSSI, S UZAN:
Lésions multifocales et multicentriques du sein : circonstances de diagnostic.
Présentation à la Société Française de Gynécologie
Obstétrique Paris avril 2000
Y GRUMBACH, B BARATTE :Modalités d'identification et de repérage
des lésions plurifocales : leur place dans le bilan préopératoire.
Du dépistage au diagnostic précoce: le cancer du sein aujourd'hui?
Diagnostic, pronostic, traitement. 20emes Journées Nationales de la Société
Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire, Grenoble, octobre
1998:37?46
S Obenauer, S Luftner-nagel, F Baum, C schorn, D von Heyden, E Grabbe Full-Field
Digital Mammography : comparaison of conventional and digiatl techniques in
100 patients Abstract B-0407, presented at Europeen Congres of Radiology Vienna
2001
U Fischer. "Intrapatient Comparaison of Microcalcifications : Full-Field
Digital Mammography vs Screen-film System Abstract B-0408 , presented at Europeen
Congres of Radiology Vienna 2001
RE hendick, A Siltzler, K White, GR Cutter. "Non-inferority study FFDM
System in an enriched Diagnostic Cohort : Comparison with screen- Film Mammography
in 625 womens presentation B5 in ECR 2001
CHAN HP, DOI K, VYBORNY CJ, SCHMIDT RA, METZ CE, LAM KL, OGURA T, WU Y, MACMAHON
H. Improvement in radiologist' detection of clustered microcalcifications on
mammogram :the potential of computer-aided diagnosis.Invest Radiol 1990 ;25
:1102-1110
NISHAKAWA R, KUNIO DOI PH, GIGER M, SCHMIDT R, VYBORNY C, MONNIER-CHOLLEY L,
PAPAIOANNOU J, LU P Computerized Detection of Clustered Microcalcifications
: Evaluation of Performance on Mammograms from multiples centers. Radiographics
1995 ;15 :443-452
CHARPIN C., ALLASIA C., DAVIES D.D., ET AL ; Digitization of microcalcifications
in breast radiographs : correlations with pathological data. Analyt Quant Cytol
Histol 1995 ;17 :230-240.
CHARPIN C, ALLASIA C, DAVIES JD, DEVICTOR B, ANSALDI JL, LAVAUT MN, SERADOUR
B, ANDRAC L, PIANA L. Digitization of Microcalcificationss in Breast Radiographs
:Correlation with Pathologic Data ; Analytical and quantitative Cytology and
Histology, Vol 17 N°4 August 1995, 230-140
LEV-TOAFF S. ANNA, FRIEG A. STEPHEN, SAITAS L. VASILIKI, FINKEL C. GERALD, SCHAWRTZ
F. GORDON, Stability of malignant Breast Microcalcifications. Radiology 1994
; 192 :153-156
WOODS E.R,HELVIE M.A,IKEDA D.M,MANDEL S.H,CHAPEL K.L,ADLER D.D. Solitary breast
papilloma: Comparison of mammographic,galactographic,and pathologic findings.AJR
1992; 159:487-491
BAKER K.S,DAVEY D.D,STELLING C.B. Ductal abnormalities detected with galactography:frequency
of adequate excisional biopsy.ajr 1994;162:821-824
SEROR JY , SCETBON F , COLLET JF : Imagerie interventionnelle en pathologie
mammaire. Encycl. Med Chir Radiodiagnostic-Urologie-Gynecologie34-810-b-10,1997
EVANS W.P PHIL : fine needle aspiration cytology and core biopsy of nonpalpable
breast lesions curr.opin.radiol 1992: 004/05; 130-138
LAMARQUE JL, LAURENT JC, PUJOL J ET COLL. du bon usage de la cytologie et de
la microbiopsie à l'aiguille fine en pratique médicale courante.
le sein Masson (paris France)1995; 5 n°2 : 143-154
MOLYNEUX AJ, COGHI LL SB. cell lysis due to ultrsound gel in fine needle aspirates;
an important new artefact in cytology.cytopathology 1994; 5, 1: 41-45
ROUESSE J , BRIFFOD M : indications dans le bilan de l'orientation thérapeutique
des lésions. LE SEIN Masson (Paris France) 1995,T. 5, N°2 175-176
GRUMBACH Y : Repérage avec materiel non ionisant: échographie
LE SEIN Masson (Paris France) 1995,T. 5, N°2 117-119
FORNAGE BRUNO, Masses in Breasts with implants:diagnosis with US-Guided Fine
Needle Aspiration Biopsy. Radiology 1994; 191:339-342
DE MAUBLANC MA, BRIFFOD M cytodiagnostic en pathologie mammaire. Encycl. med.
Chir (Paris,France)1989; 810 f10
PEETRONS P. Les ponctions écho-guidées du sein. Cours de mammographie,
8,9,10 Mars 1990. Centre rené Huguenin.
FORNAGE BRUNO, JOHN D COAN, CYNTHIA L. DAVID, ultrasound-guided needle biopsy
of the breast and other interventional procedures. radioloy clinics of north
america : volume 30 number 1. january 1992
G. CONTESSO, G. BARNEON P. ,TRANBALOC: Du bon usage de la cytologie et de la
microbiopsie à l'aiguille dans le diagnostic et le suivi des maladies
du sein .Interprétation des biopsies à l'aiguille. LE SEIN Masson
(Paris France) 1995,T. 5, N°2 89 - 92
PARKER S. BURBANK F. JACKMAN R. et Al : " Percutaneous Large core breast
biopsy : a mulitistitutional study " Radiology , 1994 :193, 359-364
|