DR Bruno SCHAUB - FORT-DE-FRANCE

L'examen morphologique du cerveau repose maintenant sur 2 techniques complémentaires : l'échographie, examen de première intention et l'IRM en complément dans certaines circonstances pathologiques. Les repères anatomiques cérébraux fœtaux sont relativement simples et peu nombreux. Ils sont accessibles dans des plans de coupe de référence et permettent une
analyse rigoureuse et fiable des structures normalement accessibles à un âge gestationnel déterminé.

Une technique classique d'examen consiste à suivre l'enchaînement centripète suivant (cf. image ci-contre) :

• contours crâniens

• ligne médiane

• fosse cérébrale postérieure

• carrefours ventriculaires

• parenchyme cérébral

• dépression sylvienne

A - Contours crâniens

Le crâne est examiné essentiellement à partir de coupes axiales sur lesquelles on se doit de contrôler les contours osseux et la forme du crâne.

On observe, dans les conditions normales, 5 points de rupture de la continuité osseuse correspondant aux zones d'affrontement des os du crâne.

à 22 SA, ces sutures sont relativement larges et bien visibles :

- dans la portion frontale antérieure : la suture métopique,

- dans les régions fronto-temporales : les 2 sutures coronales,

- dans les régions temporo-occipitales : les 2 sutures lambdoïdes.

En faisant varier les incidences de la région frontale à la région occipitale, les coupes axiales étagées permettront la recherche de défects pouvant toucher la base du frontal, le vertex et surtout la région occipitale, leur siège de prédilection.

On appréciera ensuite l'importance de la réflexion des ultrasons sur la voûte crânienne (brillance) à la recherche d'une éventuelle déminéralisation parfois associée à une déformabilité de la voûte crânienne.

L'étude biométrique du crâne s'effectue sur une coupe axiale, légèrement oblique en bas et en arrière, passant par la cavité du septum lucidum et par les thalami. Le cervelet ne doit pas figurer sur la coupe. On s'attachera à
placer la ligne inter-hémisphérique horizontalement sur l'écran.

Cette image, qui doit être symétrique par rapport à la ligne médiane, permet la mesure du diamètre bipariétal et du diamètre fronto-occipital. La comparaison de ces deux mesures permet de définir la dolichocéphalie et la
brachycéphalie :

- dolichocéphalie si BIP / DFO < 0,76

- brachycéphalie si BIP / DFO > 0,83

Cette même coupe transversale permet d'évaluer le périmètre crânien (PC). Les logiciels d'exploitation des échographes calculent généralement automatiquement cette circonférence par interpolation entre le BIP et le DFO.

Le périmètre crânien devrait être le paramètre biométrique de référence de la croissance du pôle céphalique ; si sa sensibilité pour dépister les troubles
trophiques est assez proche de celle du BIP, elle n'est, en revanche, pas altérée par la forme du crâne.

B - La ligne médiane

Elle est explorée d'avant en arrière. On veillera à bien vérifier la présence de l'interface inter-hémisphérique dans sa portion frontale. Son absence peut être le témoin d'anomalies possiblement sévères, or son étude est souvent rendue difficile par l'ombre portée générée par la courbure antérieure du frontal.

Le septum lucidum, qui est en réalité une cavité kystique médiane, interrompt la ligne médiane à peu près à hauteur de la ligne passant par les deux sutures coronales. Il réalise sur les coupes axiales un aspect de rectangle anéchogène.

L'identification du septum lucidum sur la coupe axiale du crâne est un impératif. Son absence peut être le témoin d'une agénésie calleuse. On ne confondra pas les parois du kyste septal avec les piliers du fornix, petites structures linéaires qui se situent de part et d'autre de la ligne médiane. L'espace entre les deux piliers du fornix n'est pas liquidien et n'interrompt pas la ligne médiane.

La partie centrale de la ligne médiane est flanquée par les deux masses thalamiques présentant une forme de tête de flèche hypoéchogène dont la pointe est orientée en arrière. Entre les deux thalami, il arrive relativement souvent d'observer un petit dédoublement localisé de l'interface inter-thalamique qui correspond au troisième ventricule et dont la largeur ne doit pas excéder 2 à 3 mm.

Puis la ligne médiane s'insinue entre les deux masses pédonculaires desquelles émergent les arcs correspondant aux fentes de Bichat. Elle s'interrompt à cette hauteur et laisse place à la fosse postérieure.

C - La fosse cérébrale postérieure

Lorsque la coupe du BIP est légèrement inclinée vers l'arrière, apparaissent alors les deux hémisphères cérébelleux présentant une forme de 8, entre
lesquels figure le vermis dont l'échostructure est plutôt hyperéchogène.

Le cervelet est mesuré dans le sens de la largeur. On notera que sa largeur en millimètre est bien corrélée à l'âge gestationnel en semaines d'aménorrhée dans l'intervalle 18/23 SA. Ainsi, à 22 semaines, on attend une largeur cérébelleuse à 22 mm.

Lorsque sur les coupes axiales, les hémisphères cérébelleux donnent
l'impression d'être inhabituellement écartés ou que la grande citerne semble s'insinuer anormalement loin en avant entre les hémisphères cérébelleux, une agénésie vermienne doit être envisagée.

Le vermis est beaucoup plus étroit que haut, aussi est-il mieux exploré sur les coupes sagittales médianes (type profil) sur lesquelles il apparaît comme un « haricot » hyperéchogène à hile antéro-inférieur constituant le toit du 4e ventricule.

La citerne rétro-cérébelleuse apparaît comme un lac liquidien en vague forme de boomerang.

Sa présence doit être clairement identifiée, son absence associée à une déformation du cervelet fait redouter un tableau d'Arnold-Chiari de type 2, porte d'entrée pour le diagnostic d'un myéloméningocèle.

La profondeur de la grande citerne ne doit pas excéder 10 mm. Une valeur supérieure peut définir un risque de syndrome de Dandy-Walker ou une hypoplasie ponto-cérébello-vermienne et appelle des compléments d'investigation.

D - Carrefours ventriculaires et parenchyme cérébral

On examinera ensuite les carrefours des ventricules latéraux (carrefour entre les cornes frontales, temporales et occipitales) au sein desquels on reconnaît aisément les plexus choroïdes grâce à leur échostructure hyperéchogène.

La largeur des carrefours ventriculaires (atrium) peut être l'objet d'une

évaluation subjective, ou mieux, objective par une mesure à hauteur de la partie postérieure du plexus choroïde. Cette largeur ne doit pas excéder 10 mm. On prendra garde de ne pas inclure le parenchyme cérébral dans la mesure, son aspect étant parfois très hypoéchogène à mi-grossesse.

Certains mesurent l'écart entre les cornes frontales des ventricules latéraux qui s'établit à 17 mm dans les conditions normales.

La coupe sagittale, lorsqu'elle est réalisable, montre le corps calleux depuis sa portion antérieure jusqu'au splénium. Une inclinaison latérale réalise des coupes para-sagittales bien adaptées à l'étude des ventricules latéraux, de leur portion frontale jusqu'à leur partie occipitale et temporale.

L'observation se porte ensuite sur le parenchyme cérébral et, en particulier, sur les premiers sillons de la giration cérébrale à apparaître : les vallées sylviennes. à 22 semaines d'aménorrhée, ces dépressions corticales présentent un aspect plutôt rectangulaire avec une profondeur inférieure à sa largeur. Elles siègent à l'aplomb des sutures coronales.

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