Imagerie échographique du cerveau
fœtal
DR Bruno SCHAUB - FORT-DE-FRANCE
L'examen morphologique du cerveau repose
maintenant sur 2 techniques complémentaires : l'échographie, examen de
première intention et l'IRM en complément dans certaines circonstances
pathologiques. Les repères anatomiques cérébraux fœtaux sont relativement
simples et peu nombreux. Ils sont accessibles dans des plans de coupe de référence
et permettent une analyse rigoureuse et fiable des structures normalement accessibles
à un âge gestationnel déterminé.
Une technique classique d'examen consiste
à suivre l'enchaînement centripète suivant (cf. image ci-contre)
:
• contours crâniens
•
ligne médiane
• fosse cérébrale
postérieure
• carrefours ventriculaires
• parenchyme cérébral
• dépression sylvienne
A - Contours crâniens
Le crâne est examiné essentiellement
à partir de coupes axiales sur lesquelles on se doit de contrôler les
contours osseux et la forme du crâne.
On observe, dans les conditions normales,
5 points de rupture de la continuité osseuse correspondant aux zones d'affrontement
des os du crâne.
à 22 SA, ces sutures sont relativement
larges et bien visibles :
- dans la portion frontale antérieure
: la suture métopique,
- dans les régions fronto-temporales
: les 2 sutures coronales,
- dans les régions temporo-occipitales
: les 2 sutures lambdoïdes.
En faisant varier les incidences de
la région frontale à la région occipitale, les coupes axiales étagées
permettront la recherche de défects pouvant toucher la base du frontal, le
vertex et surtout la région occipitale, leur siège de prédilection.
On appréciera ensuite l'importance
de la réflexion des ultrasons sur la voûte crânienne (brillance)
à la recherche d'une éventuelle déminéralisation parfois associée
à une déformabilité de la voûte crânienne.
L'étude biométrique du crâne
s'effectue sur une coupe axiale, légèrement oblique en bas et en arrière,
passant par la cavité du septum lucidum et par les thalami. Le cervelet ne
doit pas figurer sur la coupe. On s'attachera à placer la ligne inter-hémisphérique
horizontalement sur l'écran.
Cette image, qui doit être symétrique
par rapport à la ligne médiane, permet la mesure du diamètre bipariétal
et du diamètre fronto-occipital. La comparaison de ces deux mesures permet
de définir la dolichocéphalie et la brachycéphalie :
- dolichocéphalie si BIP / DFO
< 0,76
- brachycéphalie si BIP / DFO
> 0,83
Cette même coupe transversale
permet d'évaluer le périmètre crânien (PC). Les logiciels d'exploitation
des échographes calculent généralement automatiquement cette circonférence
par interpolation entre le BIP et le DFO.
Le périmètre crânien
devrait être le paramètre biométrique de référence de la
croissance du pôle céphalique ; si sa sensibilité pour dépister
les troubles trophiques est assez proche de celle du BIP, elle n'est, en revanche,
pas altérée par la forme du crâne.
B - La ligne médiane
Elle est explorée d'avant en arrière.
On veillera à bien vérifier la présence de l'interface inter-hémisphérique
dans sa portion frontale. Son absence peut être le témoin d'anomalies
possiblement sévères, or son étude est souvent rendue difficile par
l'ombre portée générée par la courbure antérieure du frontal.
Le septum lucidum, qui est en réalité
une cavité kystique médiane, interrompt la ligne médiane à peu
près à hauteur de la ligne passant par les deux sutures coronales. Il
réalise sur les coupes axiales un aspect de rectangle anéchogène.
L'identification du septum lucidum
sur la coupe axiale du crâne est un impératif. Son absence peut être
le témoin d'une agénésie calleuse. On ne confondra pas les parois
du kyste septal avec les piliers du fornix, petites structures linéaires qui
se situent de part et d'autre de la ligne médiane. L'espace entre les deux
piliers du fornix n'est pas liquidien et n'interrompt pas la ligne médiane.
La partie centrale de la ligne médiane
est flanquée par les deux masses thalamiques présentant une forme de tête
de flèche hypoéchogène dont la pointe est orientée en arrière.
Entre les deux thalami, il arrive relativement souvent d'observer un petit dédoublement
localisé de l'interface inter-thalamique qui correspond au troisième ventricule
et dont la largeur ne doit pas excéder 2 à 3 mm.
Puis la ligne médiane s'insinue
entre les deux masses pédonculaires desquelles émergent les arcs correspondant
aux fentes de Bichat. Elle s'interrompt à cette hauteur et laisse place à
la fosse postérieure.
C - La fosse cérébrale postérieure
Lorsque la coupe du BIP est légèrement
inclinée vers l'arrière, apparaissent alors les deux hémisphères
cérébelleux présentant une forme de 8, entre lesquels figure
le vermis dont l'échostructure est plutôt hyperéchogène.
Le cervelet est mesuré dans le
sens de la largeur. On notera que sa largeur en millimètre est bien corrélée
à l'âge gestationnel en semaines d'aménorrhée dans l'intervalle
18/23 SA. Ainsi, à 22 semaines, on attend une largeur cérébelleuse
à 22 mm.
Lorsque sur les coupes axiales, les
hémisphères cérébelleux donnent l'impression d'être
inhabituellement écartés ou que la grande citerne semble s'insinuer anormalement
loin en avant entre les hémisphères cérébelleux, une agénésie
vermienne doit être envisagée.
Le vermis est beaucoup plus étroit
que haut, aussi est-il mieux exploré sur les coupes sagittales médianes
(type profil) sur lesquelles il apparaît comme un « haricot » hyperéchogène
à hile antéro-inférieur constituant le toit du 4e ventricule.
La citerne rétro-cérébelleuse
apparaît comme un lac liquidien en vague forme de boomerang.
Sa présence doit être clairement
identifiée, son absence associée à une déformation du cervelet
fait redouter un tableau d'Arnold-Chiari de type 2, porte d'entrée pour le
diagnostic d'un myéloméningocèle.
La profondeur de la grande citerne
ne doit pas excéder 10 mm. Une valeur supérieure peut définir un
risque de syndrome de Dandy-Walker ou une hypoplasie ponto-cérébello-vermienne
et appelle des compléments d'investigation.
D - Carrefours ventriculaires et parenchyme cérébral
On examinera ensuite les carrefours des ventricules
latéraux (carrefour entre les cornes frontales, temporales et occipitales)
au sein desquels on reconnaît aisément les plexus choroïdes grâce
à leur échostructure hyperéchogène.
La largeur des carrefours ventriculaires
(atrium) peut être l'objet d'une
évaluation subjective, ou mieux,
objective par une mesure à hauteur de la partie postérieure du plexus
choroïde. Cette largeur ne doit pas excéder 10 mm. On prendra garde de
ne pas inclure le parenchyme cérébral dans la mesure, son aspect étant
parfois très hypoéchogène à mi-grossesse.
Certains mesurent l'écart entre
les cornes frontales des ventricules latéraux qui s'établit à 17
mm dans les conditions normales.
La coupe sagittale, lorsqu'elle est
réalisable, montre le corps calleux depuis sa portion antérieure jusqu'au
splénium. Une inclinaison latérale réalise des coupes para-sagittales
bien adaptées à l'étude des ventricules latéraux, de leur portion
frontale jusqu'à leur partie occipitale et temporale.
L'observation se porte ensuite sur
le parenchyme cérébral et, en particulier, sur les premiers sillons de
la giration cérébrale à apparaître : les vallées sylviennes.
à 22 semaines d'aménorrhée, ces dépressions corticales présentent
un aspect plutôt rectangulaire avec une profondeur inférieure à sa
largeur. Elles siègent à l'aplomb des sutures coronales.
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éCHOGRAPHIQUE DU CERVEAU FœTAL 203
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