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Titre: Pathologies dysimmunitaires et grossesse : enjeux maternels, fœtaux et néonataux
Année: 2005
Auteurs:
Spécialité: Andrologie
Theme: Accouchement

Pathologies dysimmunitaires
et grossesse : enjeux maternels, fœtaux et néonataux

VéRONIQUE LEJEUNE*, CORINNE CUDEVILLE*, BRUNO CARBONNE*

Introduction

Les pathologies dysimmunitaires ont une définition mal limitée, et comportent toutes les pathologies au cours desquelles sont mis en évidence des auto-anticorps.

Leur mode d'expression est variable (cutanée, rhumatologique, tyroïdienne, thrombotique...).

Les pathologies thyroïdiennes seront traitées ailleurs.

Nous avons choisi ici de détailler deux pathologies fréquemment rencontrées chez la femme enceinte, l'une d'expression clinique maternelle prédominante, le lupus érythémateux disséminé (LED), l'autre d'expression essentiellement placentaire, le syndrome des antiphospholipides (SAPL). Bien entendu, ces deux entités peuvent être associées.

Lupus et grossesse

Introduction

Le lupus érythémateux disséminé est une maladie systémique d'origine auto-immune qui comporte des manifestations cliniques extrêmement polymorphes, cutanéo-viscérales, évoluant par poussées, associées à la présence d'auto-anticorps dirigés contre les constituants du noyau cellulaire. Il atteint fréquemment la femme jeune, ce qui rend sa rencontre au cours de la grossesse non exceptionnelle.

La grossesse lupique doit être considérée comme une grossesse à haut risque même si, depuis quelques années, une meilleure connaissance de la pathogénie de la maladie, ayant abouti à des indications thérapeutiques mieux
établies, permet d'autoriser plus largement la grossesse et d'en espérer un pronostic le plus souvent favorable.

La maladie lupique

La prévalence de la maladie lupique est de 20 à 50 pour 100 000 habitants en Europe. La prédominance féminine est de 80 % mais s'atténue après l'âge de soixante ans, témoignant de l'influence des facteurs hormonaux.

Du fait du caractère extrêmement pléiomorphe de la maladie lupique, des critères diagnostiques ont été proposés par l'Association Américaine de Rhumatologie (ARA) et sont résumés dans le tableau 1.

 

Tableau 1.

Critères diagnostiques du lupus selon l'ARA. Le diagnostic de LED sera fait chez un individu
réunissant 4 ou plus des 11 critères, simultanément ou successivement,
à n'importe quel intervalle

Influence de la grossesse sur la maladie lupique

Il était classique de dire que la grossesse aggravait la maladie lupique mais cette idée est maintenant largement controversée. Il est vrai que le diagnostic de poussée chez les femmes lupiques enceintes est difficile car des symptômes fréquents pendant n'importe quelle grossesse peuvent suggérer la survenue d'une poussée de la maladie : arthralgies, érythème facial et palmo-plantaire, thrombopénie...

Cependant, l'étude prospective de Petri [1] a montré qu'une poussée évolutive survenait dans près de 60 % des grossesses (80 % pendant la grossesse et 20 % dans le post-partum). Ce taux étant significativement plus élevé qu'en dehors de toute grossesse.

Il semble que l'activité du lupus en début de grossesse soit le principal facteur de risque de survenue de poussée en cours de grossesse. Urowitz [2] a montré, dans une étude prospective, que le taux de poussées chez les femmes enceintes avec un lupus actif en début de grossesse est plus élevé que celui chez les femmes enceintes avec un lupus inactif.

 

Le fait d'avoir un lupus totalement inactif en début de grossesse serait le meilleur facteur de protection contre les poussées chez les femmes enceintes.

 

La grossesse peut donc être un facteur d'augmentation de la fréquence des poussées lupiques, mais apparemment seulement si le lupus est actif auparavant.

Influence du lupus sur la grossesse

Le lupus chez la femme enceinte est responsable de complications maternelles, fœtales et néonatales. La survenue de ces complications varie en fonction de nombreux éléments dont l'évolution de la maladie lupique, les modalités de son traitement, et la présence d'anticorps semblant spécifiques de certaines complications.

Fertilité

La fertilité des femmes lupiques est classiquement diminuée ; cela ne semble en fait se vérifier qu'en cas de maladie grave ou évolutive, la fertilité étant identique à celle de la population générale en cas de lupus peu actif.

Pertes fœtales

Ce terme, traduction de l'américain « fetal loss », prend en compte les fausses couches spontanées précoces et les morts fœtales in utero des deuxième et
troisième trimestres. Ces complications obstétricales semblent être plus particulièrement associées à la présence d'anticorps antiphospholipides (anticoagulant de type lupique, anticorps anti-cardiolipines). Il faut noter que la présence de ces anticorps peut se voir indépendamment de la maladie lupique : c'est en soi un facteur de risque d'accident gravidique (fausse couche, mort fœtale in utero, retard de croissance intra-utérin, pré-eclampsie...). L'association anticorps antiphospholipides et accidents gravidiques entrant dans le cadre du syndrome des anticorps antiphospholipides primitif.

 

Les fausses couches spontanées précoces sont plus fréquentes que dans la population générale, même en l'absence de signe clinique ou biologique de lupus en cas de présence d'anticorps antiphospholipides.

Prématurité

La diminution du taux de mortalité fœtale s'est accompagnée d'une élévation de la prématurité, principalement par décision médicale. Lê Thi Huong et al. [3] retrouvent un taux de prématurité de 63 %, les facteurs associés à celle-ci étant l'existence d'antécédents de pertes fœtales, la présence d'une évolutivité du lupus en début de grossesse, l'existence d'une hypertension artérielle, l'utilisation d'une dose d'équivalent-prednisone au moins égale à 20 mg/j. Cette étude ne distingue cependant pas la prématurité «spontanée » de celle due à une décision médicale d'extraction fœtale.

En effet, les effets secondaires de la corticothérapie interviennent pour une grande part dans l'augmentation de la prématurité spontanée avec la survenue plus fréquente de rupture prématurée des membranes et d'infections bactériennes materno-fœtales tenues pour responsables d'une grande partie des accouchements prématurés (Johnson, 1995).

Complications néonatales

Le lupus néonatal est lié au passage transplacentaire des auto-anticorps maternels, essentiellement les anticorps anti SSA (Ro) et SSB (La), plus rarement les anticorps anti U1RNP. Il se manifeste par un rash cutané, une atteinte hépatique avec élévation des transaminases, une atteinte pulmonaire, une anémie hémolytique, une thrombopénie et/ou une leucopénie. Ces manifestations disparaissent, en général, en six mois.

Le bloc auriculo-ventriculaire (BAV) congénital, sans malformation cardiaque, survient quasi exclusivement chez les enfants de femmes présentant des anticorps anti-SSA (Ro). Ces auto-anticorps traversent la barrière placentaire et lèsent le tissu atrial fœtal.

Le diagnostic anténatal en est facile par l'échographie du deuxième et surtout du troisième trimestre et doit alors faire prévoir une prise en charge pédiatrique adaptée.

L'évolution du BAV est variable, parfois régressive pendant la grossesse sous corticothérapie. Il peut réapparaître en post natal.

Parmi les enfants qui naissent avec un BAV sur cœur anatomiquement normal, 85 % ont une mère ayant des anti-SSA ou anti-SSB positifs. Mais si une femme a des anti-SSA positifs, le risque de BAV est inférieur à 1/50 [4].

L'étude de Julkunen [5] déterminant le devenir d'enfants porteurs d'un BAV retrouve un taux de mortalité à un an de 15 %.

L'étude de Costedoat [6] décrit le suivi électrocardiographique à 2-4 mois de vie d'enfants nés de mères lupiques. Elle retrouve fréquemment une augmentation de l'espace QT et une bradycardie sinusale, sans relation avec le taux d'anticorps anti-SSA maternel. Il n'existe dans cette série aucune mort subite ni arythmie mal tolérée pendant le premier mois de vie.

 

Les risques d'insuffisance surrénale néonatale sont quasi nuls lorsque l'on utilise la prednisone, celle-ci ne traversant pas ou peu la barrière placentaire.

Complications maternelles

L'influence de la grossesse sur le taux de mortalité du lupus n'est pas établie : pour Lê Thi Huong [3], le taux de mortalité des femmes lupiques enceintes est de 2,4 %, lié aux infections opportunistes chez ces femmes immunodéprimées par les corticoïdes. Les principales causes de mortalité chez la femme enceinte lupique sont les infections (septicémies à Gram négatif et à agents opportunistes, candidoses, viroses...), l'insuffisance rénale, l'insuffisance cardiaque et surtout coronaire et l'atteinte du système nerveux (accidents vasculaires cérébraux, crises comitiales, méningites, myélites aiguës transverses...).

D'autres complications semblent nettement favorisées par la grossesse :

   - La présence d'un anticoagulant circulant de type lupique découvert par allongement du TCA sans correction après mélange à un sérum témoin, expose au risque de thromboses, essentiellement veineuses, plus rarement artérielles.

   - La survenue d'une thrombopénie inférieure à 150 000 plaquettes/mm3 est fréquente chez les femmes lupiques pendant la grossesse, notamment en cas de présence d'anticorps antiphospholipides.

   - Le diagnostic de pré-éclampsie est difficile, la survenue d'une HTA et d'une protéinurie en cours de grossesse (chez une femme non protéinurique avant la grossesse) évoquant en premier lieu une poussée lupique. Quelle qu'en soit la cause, l'apparition de ces deux symptômes impose l'hospitalisation et une surveillance maternelle et fœtale accrue.

Complications liées au traitement

Les effets secondaires du traitement, principalement de la corticothérapie, sont responsables d'une grande part de la morbidité maternelle du lupus; les effets métaboliques concernent essentiellement l'équilibre glucidique et phosphocalcique ; le risque infectieux est au premier plan (infections bactériennes ou mycosiques, réveil de parasitoses comme la toxoplasmose, reviviscences tuberculeuses...).

La prednisone (Cortancyl®), corticoïde de référence, ne traverse pas ou peu la barrière placentaire et n'a donc pas d'incidence néfaste sur le fœtus. Les autres complications rapportées aux corticoïdes, rupture prématurée des membranes et prématurité ont été vues précédemment.

Les autres traitements, notamment les immunosuppresseurs, ne semblent pas devoir être arrêtés en cas de grossesse si leur indication est justifiée par une maladie évolutive. Ils ne semblent pas dans ce cas être responsables d'une morbidité propre [7].

Évaluation pré-conceptionnelle

La grossesse chez la femme lupique étant une grossesse à haut risque, il est nécessaire avant toute conception d'informer la patiente des risques maternels et fœtaux encourus. Le but essentiel de la consultation pré-conceptionnelle est de rechercher :

   • les principaux critères pronostiques pour la grossesse à venir :

   - fréquence des poussées

   - existence d'une atteinte rénale (protéinurie, HTA...)

   - toute autre atteinte viscérale chronique (cardiaque, neurologique...)

   • les paramètres pouvant influencer la surveillance fœtale pendant la
grossesse :

   - antécédents de perte(s) fœtale(s) au cours des grossesses précédentes

   - présence d'anticorps anti-SSA, SSB, anticardiolipines, d'un anticoagulant circulant

   • les éléments qui peuvent influencer les modalités thérapeutiques :

   - présence d'anticorps anticardiolipines qui doit faire discuter un traitement par aspirine et héparine

   - présence d'un anticoagulant circulant qui justifierait la mise sous traitement anticoagulant.

 

Au terme de ce bilan, on pourra autoriser la grossesse ou parfois proposer de retarder sa mise en route, adapter le traitement dès la période anteconceptionnelle, programmer une surveillance maternelle et fœtale clinique, biologique et échographique dont les modalités seront expliquées à la patiente.

Prise en charge pendant la grossesse

La prise en charge de la grossesse chez la femme lupique doit être pluridisciplinaire faisant intervenir obstétricien et médecin interniste, parfois cardiologue ou néphrologue...

Cette prise en charge diffère en fonction du degré de sévérité de l'atteinte lupique : plus l'atteinte est sévère, plus les surveillances fœtale et maternelle seront rapprochées et les thérapeutiques intensifiées. Il n'existe pas de consensus absolu sur le schéma de surveillance à adopter, cependant, d'une manière générale, on peut prévoir les grandes lignes suivantes :

Surveillance clinique et biologique :

-   Une consultation tous les 15 jours en alternance obstétricien/interniste lors des deux premiers trimestres puis généralement hebdomadaire au cours du troisième trimestre.

On recherchera les signes cliniques évocateurs de poussée lupique : lésions cutanées, arthralgies, poussée hypertensive...

La croissance fœtale sera surveillée par mesure de la hauteur utérine, toute anomalie devant faire pratiquer un contrôle échographique.

Une recherche d'albuminurie, une pesée et une mesure de TA seront effectuées systématiquement.

 

-   Un bilan biologique mensuel comportant :

Complément total, C3, C4, NFS-plaquettes, ionogramme sanguin, créatininémie, uricémie, glycémie, bilan d'hémostase, protéinurie des 24 h et bactériologie (ECBU, prélèvement vaginal). Pour certains, titrage des facteurs antinucléaires et anticorps anti-ADN dont l'intérêt, à titre individuel n'est pas établi.

En cas de résultats anormaux, ces examens seront demandés plus fréquemment.

 

Points particuliers

Outre ces consultations et examens périodiques, certains éléments de surveillance particuliers doivent être prévus en fonction du terme. Ces divers éléments sont résumés dans le tableau 2.

Tableau 2. Eléments de surveillance particuliers à chaque période de la grossesse

et leurs conséquences thérapeutiques ou en termes de prise en charge

 

   Examens

   élements de surveillance   Conséquences possibles

1er trimestre

   • antécédents

      FCS   - aspirine ± corticoïdes

      RCIU   - aspirine

      MFIU   - aspirine

   • échographie (terme)   - correction terme de début de grossesse

          (surveillance de croissance)

   • Ac anti cardiolipines   - aspirine ± HBPM

          (en cas d'antécédent de perte fœtale)   

   • anticoagulant circulant   - héparine HBPM    

   • anticorps anti-Ro (SSA)   - prévoir échocardiographie fœtale

          aux 2e et 3e trimestres (BAV)

         - surveillance néonatale   

   • anticorps anti-La (SSB)   - surveillance néonatale   

2e trimestre

   • échographie morphologique   - aspirine ? contrôle Doppler utérin à 25-26        et Doppler utérin à 22 SA    SA si pathologique

   • contrôle Doppler utérin à 25-26 SA   - aspirine ; intensification de la surveillance

          (TA, albuminurie, croissance,

          doppler ombilical, RCF)   

   • ± échocardiographie fœtale      - prévoir prise en charge néonatale si BAV   

3e trimestre

   

   • enregistrement systématique du RCF    - contrôle et hospitalisation si anomalie

    (télémonitoring à domicile)      

   • échographie de croissance   - si anomalie de croissance :

 

˙• Doppler ombilical

˙  ˙• hospitalisation   
˙  ˙  ˙  ˙• RCF pluri-quotidiens  
˙  ˙  ˙  ˙• maturation pulmonaire fœtale  
˙  ˙  ˙  ˙ (soludécadron)  
˙  ˙  ˙  ˙• Doppler ombilical hebdomadaire  
˙  ˙  ˙  ˙• echo de croissance tous les 12 à 15 jours  
˙  ˙  ˙  ˙• indications larges d'extraction fœtale  
˙  ˙  ˙  ˙ au delà de 32 SA ˙

   • contrôle échographique du cœur fœtal   - si BAV: prévoir prise en charge néonatale

   

Particularités de la surveillance fœtale

La surveillance fœtale est basée sur la clinique, l'échographie-Doppler et l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) :

- l'échographie du premier trimestre (entre 12 et 14 SA) est primordiale pour confirmer la date du début de grossesse.

- celles des 2e et 3e trimestres permettent la réalisation d'une biométrie,

le dépistage de malformations, d'un BAV éventuel, l'estimation du bien-être fœtal (quantité de liquide amniotique, mouvements actifs foetaux...).

L'échographie du 2e trimestre permettra également de réaliser l'étude du Doppler des artères utérines qui semble avoir une bonne valeur prédictive de la survenue de complications vasculaires telles qu'une pré-éclampsie, un RCIU ou une MFIU dans cette population [8]. La constatation d'un Doppler utérin anormal à 22 SA n'est pas constamment pathologique et implique un contrôle vers 25-26 SA. La confirmation à 26 SA de l'anomalie, notamment l'existence d'une incisure proto-diastolique ou «notch », doit faire renforcer la surveillance maternelle (TA, albuminurie) et surtout de la croissance et du bien-être fœtal, reposant sur la répétition du Doppler ombilical, des enregistrements du RCF. Pour certains, le traitement par aspirine peut être justifié, en l'absence de toute autre indication, par la constatation d'une anomalie du Doppler utérin.

En cas d'anomalie de croissance et, a fortiori, du Doppler ombilical, situation particulièrement à risque de souffrance fœtale, la question d'une extraction fœtale pourra se poser plus ou moins rapidement selon le terme et le RCF. Il est alors fortement indiqué d'accélérer la maturation pulmonaire fœtale par un traitement corticoïde passant la barrière placentaire. En effet, le traitement de la maladie maternelle par la prednisone (Cortancyl®), corticoïde passant très peu la barrière placentaire, ne permet pas une maturation pulmonaire fœtale efficace. Il faut utiliser la betamethasone (Célestène®).

En l'absence de toute anomalie de croissance ou de facteurs péjoratifs pour le pronostic fœtal (antécédents de perte fœtale, d'hypotrophie, présence d'anticorps antiphospholipides...), le bénéfice d'une surveillance systématique du RCF n'est pas clairement établi. La surveillance du RCF peut être proposée à un rythme hebdomadaire à partir de 28 SA, puis de manière plus rapprochée, au mieux quotidienne à domicile.

Modalités thérapeutiques

Elles doivent être adaptées en fonction de divers événements :

   - Traitement de la maladie lupique :

   • En l'absence de poussée lupique et en cas de déroulement normal de la grossesse, aucune modification thérapeutique particulière n'est habituellement nécessaire. Il est particulièrement recommandé de ne pas diminuer la corticothérapie au cours de la grossesse. De même, la plupart des traitements jugés nécessaires avant la grossesse semblent pouvoir être poursuivis au cours de celle-ci. C'est le cas notamment des immunosuppresseurs qui ne paraissent pas avoir d'effet délétère propre sur le fœtus [7].

   • En cas de signes cliniques et/ou biologiques évocateurs de poussée, l'adaptation thérapeutique portera essentiellement sur
l'augmentation des doses de corticoïdes. De même si la maladie est instable en début de grossesse.

- Particularités thérapeutiques :

Indépendamment de l'évolutivité de la maladie lupique, certaines situations particulières peuvent avoir une incidence thérapeutique propre :

   - L'existence d'un anticoagulant circulant de type lupique (antiprothrombinase) ou d'anti-cardiolipines à un titre significatif impose la prescription d'un traitement anticoagulant au cours de la grossesse, de plus en plus fréquemment par héparine de bas poids moléculaire.

   - La survenue d'une thrombopénie justifie généralement un traitement corticoïde à forte dose (prednisone 1 mg/kg/j).

Accouchement et post-partum

Le moment et la voie d'accouchement peuvent être influencés par des événements liés au lupus mais, le plus souvent, les indications sont guidées par les critères obstétricaux habituels : l'accouchement par les voies naturelles n'est pas contre-indiqué si les conditions locales le permettent. Dans les différentes études, le taux de césarienne se situe aux alentours de 35-40 %. Les indications de césarienne les plus fréquentes sont l'hypotrophie fœtale et la souffrance fœtale aiguë en dehors de toute évolutivité lupique [3]. Cependant, une poussée lupique peut, bien sûr, amener à une décision de césarienne si elle menace le pronostic fœtal ou maternel.

Pour certains, les patientes traitées par corticoïdes doivent, au moment de l'accouchement, recevoir une corticothérapie à forte dose (dose de « stress » : par exemple hydrocortisone 300 mg/j) jusqu'à 24 heures après l'accouchement.

L'allaitement est autorisé chez les femmes traitées par corticoïdes ou antimalariques de synthèse. à l'inverse, le traitement par immunosuppresseurs ou anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à cycle entéro-hépatique contre-indique l'allaitement.

Conclusion

L'amélioration de la compréhension des facteurs influençant l'évolution de la maladie lupique et ses complications maternelles et fœtales propres au cours de la grossesse a permis de faire progresser le traitement et la surveillance des femmes lupiques enceintes. Ceci, associé au perfectionnement des techniques de surveillance du foetus, d'évaluation de son bien-être et de réanimation du nouveau-né prématuré et/ou hypotrophe, permet actuellement d'espérer raisonnablement une issue favorable pour la mère et pour l'enfant dans la majorité des cas. La possibilité de complications maternelles et/ou fœtales gravissimes ne doit cependant pas être occultée et la prise en charge de telles patientes implique disponibilité et coopération de la part des médecins et obstétriciens traitants.

Syndrome des antiphospholipides et grossesse

Définition

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) obstétrical est défini par les critères de Sapporo [9]: association d'une mort fœtale après 12 SA ou de 3 FCS successives avant 12 SA et d'une anomalie biologique (soit ACL IgG ou IgM à taux moyens ou élevés, soit LA) présente à 2 reprises à au moins 6 semaines d'intervalle. La nécessité de 2 prélèvements positifs est liée au fait qu'il existe des ascensions transitoires non spécifiques des taux d'antiphospholipides.

Par ailleurs, le nombre d'anticorps associés au SAPL s'accroît régulièrement. Les anticorps anti-bêta2-GP1 sont les plus étudiés. Ils sont associés significativement aux pathologies thrombotiques et constituent actuellement un marqueur biologique de SAPL. Ils sont donc systématiquement recherchés dans notre équipe en cas de FCSR pour définir un éventuel SAPL.

Risques maternels

Risque thrombotique

La présence d'anticorps anticardiolipides, et surtout d'un anticoagulant circulant, représente un risque accru de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire.

Toutefois, dans 2 séries décrivant chez des femmes avec SAPL traitées par héparine + aspirine, celle de Backos [10] et la nôtre [11], il n'est jamais décrit de thombose veineuse maternelle.

Ce risque justifie la poursuite du traitement anticoagulant dans les 6 semaines du post-partum, période particulièrement à risque de thrombose veineuse profonde.

Risque d'HTA ou pré-éclampsie

Le risque d'HTA et de pathologie placentaire est augmenté en cas de SAPL. Dans la série de Backos [10], le taux d'HTA, définie par une pression diastolique supérieure à 90 mm de mercure était de 17 %, dont deux avec HELLP syndrome sévère nécessitant une extraction par césarienne à 24 et 27 SA.

Dans notre série de 34 patientes avec antécédent de MFIU et SAPL, nous avons décrit une pré-éclampsie sévère à 32 SA [11].

La surveillance de la tension est donc nécessaire tout au long de la grossesse des femmes ayant un SAPL. En cas d'HTA, le traitement de première intention est un inhibiteur calcique, avec adjonction si nécessaire d'un alpha et bêta-bloquant.

Risque de thrombopénie

Une thrombopénie pendant la grossesse peut être un mode de révélation d'un SAPL, et la recherche d'anticardiolipides doit être systématique dans cette indication.

Il n'y en a eu aucune de décrite dans la série de Backos [10], et dans la nôtre [11].

En cas de thrombopénie chez une femme traitée pour un SAPL, il faut éliminer un HELLP syndrome, puis mettre en place un traitement si le taux de plaquettes descend en dessous de 80 000/ml.

Celui-ci fait appel à la corticothérapie à la dose de 1 mg/kg/j, et, en l'absence d'efficacité sur 7 jours, à des injections d'immunoglobulines polyvalentes.

Risques fœtaux

Fausses couches spontanées précoces

Elles sont très fréquentes, avec un risque de près de 80 % chez les femmes avec SAPL non traitées.

En cas de traitement par aspirine seule, ce risque est d'environ 40 %, et descend à 25-30 % si on utilise l'association aspirine + héparine [10,12,13], ce qui est proche du taux de la population générale.

Retard de croissance intra-utérin et prématurité

Le SAPL est responsable de pathologies thrombotiques placentaires, augmentant le risque de retard de croissance intra-utérin et d'hématome rétroplacentaire.

La fréquence de survenue d'un RCIU chez des femmes traitées par aspirine + héparine pour SAPL est de 15 % dans la série de Backos [10], et de 20 % dans la nôtre [11].

Le meilleur marqueur de survenue de ces accidents est la présence de notchs sur les artères utérines à 22-24 SA. Par contre l'index de pulsatilité des artères utérines n'est pas corrélé au risque d'accident vasculaire placentaire dans cette population [8].

L'absence de notch sur les artères utérines à 12 SA a une valeur prédictive négative de 92 % pour la survenue de RCIU ou de pré-éclampsie dans notre série [11], comme le montre le tableau 3 :Tableau 3 : valeur du notch bilatéral au doppler utérin à différents termes de la grossesse pour prédire un RCIU et/ou une pré-éclampsie

 

˙

˙1er trimestre (%)

˙2e trimestre (%)

˙3e trimestre (%)

˙

 
˙  ˙VPP

˙42,9

˙50,0

˙40,0

˙
˙  ˙VPN

˙92,3

˙90,5

˙81,0

˙
˙  ˙Sensibilité

˙75,0

˙50,0

˙33,3

˙
˙  ˙Spécificité

˙75,0

˙90,4

˙85,0

˙
˙  ˙Prévalence du

˙38,0

˙19,0

˙18,2

˙

   notch bilatéral

 

VPP = valeur prédictive positive VPN = valeur prédictive négative

 

Par contre, il n'y a pas de corrélation entre le taux d'anticardiolipides avant et pendant la grossesse, et la fréquence des complications vasculaires [11,14], ce qui rend inutile la répétition des dosages pendant la grossesse.

Mort fœtale in utero

Ce risque fait partie de la définition du SAPL obstétrical.

Dans les 2 séries qui ont démontré la supériorité du traitement par aspirine + héparine par rapport à l'aspirine seule en cas de SAPL [12,13], le taux de MFIU n'est pas connu car indissociable des FCS précoces dans le terme anglosaxon : « fetal loss ».

Dans la série de Backos [10] où les femmes étaient recrutées sur des FCS précoces, la survenue de MFIU a été de 1/138 femmes traitées, avec un 2e cas de mort néonatale à 24 SA dans un contexte de pré-éclampsie sévère.

Dans notre série [11] où les femmes étaient recrutées sur des antécédents de MFIU, il n'y a eu aucune récidive de MFIU sous traitement. Une grossesse a du être interrompue médicalement pour RCIU sévère à 22 SA, chez une femme ayant refusé l'amniocentèse malgré un risque de 1/150 au test des marqueurs sériques. Le caryotype réalisé pendant l'IMG a retrouvé une trisomie 21.

Risques néonataux

En raison du passage potentiel d'anticardiolipides IgG dans le sang fœtal, une augmentation du risque thrombotique néonatal a été évoqué en cas de SAPL maternel.

Une étude prospective est actuellement en cours pour évaluer la fréquence de ces accidents.

 

Traitements proposés dans le SAPL

Immunoglobulines

Les étude sur l'efficacité des injections répétées d'immunoglobulines polyvalentes pour augmenter le taux de naissances vivantes en cas de SAPL sont contradictoires [15,16].

Ce traitement n'est désormais plus proposé en raison de son coût très élevé pour un bénéfice non démontré.

Corticoïdes

Leur utilité en cas de lupus a été décrite précédemment, en raison de leur efficacité pour diminuer les poussées inflammatoires de la maladie maternelle.

En cas de SAPL obstétrical pur, un essai randomisé a démontré l'absence de bénéfice d'un traitement par aspirine + corticoïdes, par rapport à l'aspirine seule [17].

Aspirine

À la source des pathologies vasculaires placentaires, évoquées comme mécanisme des complications du SAPL pendant la grossesse, on trouve une activation endothéliale, qu'elle soit due à un défaut d'invasion trophoblastique, ou à des thromboses vasculaires [18]. Dans la méta-analyse de Leitich [19], l'aspirine à la dose de 150 mg/j est efficace pour prévenir le risque de récidive chez les patientes ayant un antécédent de retard de croissance intra-utérin.

Héparine

Chez les patientes ayant un SAPL obstétrical, deux études randomisées ont démontré la supériorité de l'association aspirine + héparine versus aspirine seule en terme de naissances vivantes [12,13].

 

Innocuité du traitement par aspirine + HBPM

Dans notre établissement et dans la littérature, le traitement associant l'aspirine à la dose de 160 mg/j et l'héparine de bas poids moléculaire à la dose de 40 mg/j a fait la preuve de son innocuité chez la mère et le fœtus. Une série publiée de 486 grossesses sous traitement n'a mis en évidence aucune complication maternelle ou fœtale imputable au traitement [20]. Il n'existe pas d'augmentation de la fréquence des accidents hémorragiques aux doses utilisées [21]. La thrombopénie allo-immune à l'héparine est systématiquement recherchée pendant les 3 premières semaines de traitement, mais n'a jamaisété retrouvée sur les 5 dernières années dans notre équipe.

La contre-indication à l'anesthésie péridurale lors de l'accouchement peut être évitée, à condition d'interrompre le traitement par aspirine au moins 10 jours avant (soit vers 35 SA), et le traitement par HBPM 24 heures avant (nécessité d'un accouchement programmé).

 

En pratique, prise en charge de la grossesse en cas de SAPL

   - Kardegic 160 mg : un sachet par jour à débuter avant la grossesse, jusqu'à 35 SA.

   - Lovenox 40 mg : une injection sous-cutanée par jour dès le test de grossesse positif, à poursuivre pendant toute la grossesse et en post-partum (avec numération des plaquettes 2 fois par semaine pendant les 3 première semaines de traitement, puis une fois par mois).

   - Corticoïdes uniquement si lupus associé

   - Échographie une fois par mois à partir de 12 SA, avec biométrie fœtale et doppler utérins

   - Pas de dosages des anticardiolipides

   - Surveillance clinique tous les mois jusqu'à 32 SA, avec suivi conjoint en médecine interne si lupus associé

   - à partir de 32 SA, plus tôt si RCIU ou doppler utérin pathologique, surveillance à domicile de la tension artérielle, de la protéinurie et du RCF

   - Hospitalisation pour surveillance rapprochée si RCIU sévère, anomalie du RCF protéinurie maternelle ou autre signe de pré-éclampsie

   - Déclenchement ou césarienne systématique à 39 SA selon les conditions obstétricales, avec arrêt des anticoagulants la veille

   - Reprise du Lovenox 40 mg/j le lendemain de l'accouchement, pendant 6 semaines

   - Éviter la contraception oestro-progestative

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* Hôpital Saint-Antoine, Paris.

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1) rash malaire

2) lupus discoïde

3) photosensibilité

4) ulcérations buccales ou nasopharyngées

5) arthrites non destructives touchant 2 articulations périphériques ou plus

6) sérites : pleurésie, péricardite

7) atteinte rénale :

   - protéinurie persistante supérieure à 0,5 g/24h

   - cylindres cellulaires hématiques, hémoglobinuriques, granuleux, tubulaires ou mixtes

8) atteintes neurologiques :

   - convulsions, en l'absence de cause médicamenteuse ou métabolique   

   - psychose, en l'absence de cause médicamenteuse ou métabolique   

9) anomalies hématologiques :

   - anémie hémolytique avec réticulocytose

   - leucopénie à au moins 2 reprises

   - lymphopénie à au moins 2 reprises

   - thrombopénie en l'absence de médicament responsable

10) anomalies immunologiques :   

   - présence de cellules LE   

   - taux anormal d'anticorps anti-ADN   

   - présence d'anticorps anti-nucléaires anti-Sm   

   - tests sériques faussement positifs pour la syphilis   

11) présence d'anticorps anti-nucléaires

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