L'homme vieillissant
est-il guetté
par l'ostéoporose ?

Florence TRÉMOLLIÈRES

Depuis 1993, l'ostéoporose est définie comme une affection diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse associée à des altérations de la micro-architecture osseuse conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse et à un risque accru de fractures (1). Il s'agit de la pathologie déminéralisante la plus fréquente au monde, dont l'incidence augmente de manière exponentielle avec l'âge. Dans sa forme « commune », l'ostéoporose est une pathologie qui touche avant tout la femme ménopausée, en général après l'âge de 60 ans et ces dernières années ont été marquées par des progrès considérables tant pour sa prise en charge diagnostique, que thérapeutique (2). En effet, dans sa forme la plus grave qui est la fracture de l'extrémité supérieure du fémur (ESF), l'ostéoporose représente un véritable problème de santé publique par sa fréquence (plus de 50 000 nouvelles fractures de l'ESF en France chaque année), sa morbidité et sa mortalité, ainsi que son coût socio-économique. De plus, le vieillissement démographique auquel sont confrontés tous les pays industrialisés ne peut que laisser présager une augmentation dramatique du nombre de ces fractures.

Actuellement, on admet que 25 % des fractures de l'ESF surviennent chez l'homme (3,4). Pour un homme de 50 ans, le risque de survenue d'une fracture pendant toute la durée restante de sa vie est estimé à environ 6 à 10 %, alors qu'il est de 17 % chez la femme. Même si l'incidence de la fracture de l'ESF est 3 fois plus élevée chez la femme que chez l'homme, les études épidémiologiques les plus récentes nous montrent que la fréquence des fractures ostéoporotiques chez l'homme est loin d'être négligeable et qu'il s'agit souvent de fractures dont la morbidité et la mortalité sont nettement plus marquées que chez la femme. Or, en dépit des progrès qui ont été réalisés dans cette pathologie, la prise en

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charge de l'ostéoporose masculine reste déficiente. La démarche diagnostique est souvent plus difficile que chez la femme, il existe une intrication de facteurs étiologiques qui rendent difficile la prise en charge thérapeutique, d'autant que très peu d'essais cliniques sont disponibles sur l'efficacité des traitements anti-ostéoporotiques chez l'homme.

1. Épidémiologie et coût socio-économique
des fractures chez l'homme

L'incidence des fractures ostéoporotiques augmente de façon exponentielle avec l'âge dans les 2 sexes, avec un sex-ratio femme/homme pour les fractures vertébrales proche de 2 (3,4). Ces fractures sont relativement rares chez l'homme avant l'âge de 65 ans. Une étude européenne récente, l'étude EVOS (5), a montré que cette prévalence des fractures vertébrales était très variable selon la zone géographique étudiée et l'âge. Elle passerait de 16,5 % entre 50 et 54 ans à 29 % entre 75 et 79 ans. Avant l'âge de 65 ans, elles répondent le plus souvent à une étiologie traumatique. Les fractures vertébrales multiples, évocatrices d'une ostéoporose, sont par contre beaucoup plus rares et ne concerneraient que 1 à 2 % des hommes.

L'incidence des fractures de l'extrémité inférieure du radius sont plus rares que chez les femmes puisque seules 10 à 15 % de ces fractures surviennent chez l'homme. Les fractures des côtes, de l'humérus proximal et celles des chevilles apparaissent plus fréquentes avec une incidence qui se rapproche de celle des tassements vertébraux.

Pour la fracture de l'ESF, l'âge moyen de survenue est chez l'homme de 73,1 ans, ce qui correspond à l'âge moyen d'espérance de vie, contre un âge moyen de 82 ans chez la femme. Le pronostic de ces fractures est cependant souvent médiocre en raison des conditions pathologiques associées, avec une surmortalité qui est au cours des premiers mois nettement plus élevée que chez la femme (10 à 15 % contre 5 % chez la femme). Comme chez la femme et en l'absence de mesures de prévention, les projections démographiques prévoient un doublement à un triplement du nombre de ces fractures d'ici à 2030.

Le coût des fractures liées à l'ostéoporose vient d'être évalué en France pour l'homme (6). Celui-ci a été estimé en 1999 à 197,5 millions d'euros (contre près de 609 millions d'euros pour celui de

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l'ostéoporose chez la femme). Ce coût représente pour une large part les dépenses liées à l'hospitalisation (49,4 %), à la convalescence et à la rééducation fonctionnelle (45,9 %). Il ne prend pas cependant en compte le surcoût indirect résultant du handicap fonctionnel potentiel ou des complications associées. Le nombre d'hospitalisations pour une fracture de l'ESF de nature ostéoporotique chez l'homme a été évalué de l'ordre de 12 000, soit plus de 50 % du nombre total des hospitalisations pour fractures ostéoporotiques.

2. Physiopathologie et facteurs étiologiques
des fractures chez l'homme

Comme chez la femme, les 2 déterminants essentiels de la fragilité osseuse sont représentés par le capital osseux obtenu en fin de croissance (dont le déterminisme est avant tout génétique) et la perte osseuse ultérieure tout au long de la vie. L'absence d'un équivalent hormonal de la ménopause chez l'homme, ainsi qu'une espérance de vie plus courte sont les principales raisons habituellement évoquées pour expliquer les différences d'incidence des fractures ostéoporotiques entre hommes et femmes.

D'autres facteurs doivent être pris en considération, notamment la taille des os (7). En effet, l'homme présente toujours et quelle que soit la tranche d'âge considérée une densité minérale osseuse (DMO) plus élevé que chez la femme, ce qui s'explique avant tout par des os de taille et de volume plus importants. Ce dimorphisme sexuel du squelette s'exprime au moment de la puberté avec un accroissement du volume osseux plus marqué chez le garçon ; le diamètre des os longs est plus élevé d'environ 20 à 25 %, ce qui contribue à conférer aux pièces osseuse une résistance biomécanique plus importante. Par contre, la densité vraie (telle que l'on peut la mesurer par scanner quantitatif) est comparable entre les deux sexes.

L'évolution de la perte osseuse avec l'âge est également différente. L'augmentation de la porosité corticale et de la résorption endostéale est moins élevée chez l'homme, avec au cours du vieillissement une augmentation de l'apposition périostée qui va majorer la circonférence des os longs, notamment du col fémoral. Le remodelage osseux de l'os trabéculaire apparaît également moins important, ce qui explique une moindre altération de la

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micro architecture du tissu osseux chez l'homme que chez la femme.

Enfin, un volume musculaire plus important et mieux conservé au cours du vieillissement pourrait expliquer un risque de chute moins marqué que chez la femme.

Cette meilleure connaissance de l'évolution physiologique de la masse osseuse et de ses déterminants permet en partie de comprendre pourquoi les facteurs étiologiques de l'ostéoporose masculine diffèrent de ceux de la femme. En effet, dans 50 à 75 % des cas chez l'homme, l'ostéoporose est secondaire, les facteurs les plus fréquemment retrouvés, de manière souvent intriquée, étant un hypogonadisme, une corticothérapie, une intoxication alcoolo-tabagique et/ou une pathologie hépato-digestive chronique.

On peut ainsi distinguer, bien que de manière un peu artificielle, l'ostéoporose du sujet relativement jeune entre 30 et 60 ans, qui reste peu fréquente et dont le déterminant principal est vraisemblablement génétique, de celle plus fréquente, survenant plus tardivement et qui est le plus fréquemment secondaire. En faveur de la piste génétique, une étude cas-contrôle récente (8) a montré que les niveaux de DMO étaient significativement plus faibles dans la fratrie et les ascendants d'hommes ostéoporotiques que chez celles d'hommes sains.

Chez l'homme plus âgé, différents facteurs étiologiques de déminéralisation sont le plus souvent retrouvés, bien que leur importance et leur impact réel dans la survenue de l'ostéoporose restent encore controversés (tableau 1).

•   Rôle des stéroïdes sexuels : les ostéoblastes possèdent des récepteurs aux stéroïdes sexuels (androgènes et œstrogènes) ainsi qu'une activité aromatase qui permet la conversion dans le micro-environnement cellulaire des androgènes en œstrogènes. Les rôles respectifs de ces deux stéroïdes dans le développement et le remodelage physiologique du tissu osseux restent de ce fait difficile à déterminer. De plus en plus de travaux témoignent cependant du rôle prépondérant en physiologie des œstrogènes, même chez l'homme (9). Ainsi, la première démonstration de l'importance cruciale de ce stéroïde dans le développement du tissu osseux a été faite chez un homme jeune qui présentait une ostéoporose sévère et dont la seule anomalie était une mutation inactivatrice du récepteur des œstrogènes (10). Le phénotype de cet individu se caractérisait, outre l'ostéoporose sévère, par une grande taille liée à la persistance de la croissance longitudinale en l'absence de sou

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dure des cartilages de croissance, malgré un développement pubertaire normal et des concentrations de testostérone normales, voire élevées. D'autres observations identiques d'ostéoporose sévère de l'homme jeune ont été décrites chez des sujets présentant une mutation du gène de l'aromatase, empêchant la conversion des androgènes en œstrogènes. Chez l'homme plus âgé, le niveau de la DMO apparaît également mieux corrélé aux concentrations plasmatiques d'estradiol qu'à celles de testostérone (11). Une étude récente (12) réalisée chez 80 hommes relativement jeunes (âge moyen 49,7 ans) et atteints d'ostéoporose primitive a montré également qu'une augmentation de la SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), à l'origine d'une diminution de la fraction bio-disponible des stéroïdes, était plus fréquemment retrouvée. L'augmentation d'1 écart-type de la SHBG était ainsi associée à un doublement du risque de fracture.

   En pathologie, l'hypogonadisme reste une cause classique d'ostéoporose secondaire chez l'homme et est retrouvé dans 10 à 15 % des cas. Ses conséquences osseuses et leur importance vont dépendre de l'âge de survenue. Les causes les plus fréquentes sont les dysgénésies gonadiques (syndrome de Klinefelter), la pathologie hypophysaire et notamment les hyperprolactinémies, l'hémochromatose et les séquelles d'orchite (ourlienne). Un défaut d'acquisition du contenu minéral maximum a également été rapporté chez des hommes jeunes ayant présenté une puberté physiologique différée. La physiopathologie de cette mauvaise acquisition, tout comme ses conséquences à long terme vis-à-vis du risque fracturaire restent cependant inconnues.

•   La corticothérapie est une cause classique, comme chez la femme, de déminéralisation osseuse importante. Les corticoïdes de synthèse inhibent la fonction ostéoblastique et de manière indirecte, par une diminution de l'absorption digestive du calcium à l'origine d'un hyperparathyroïdisme secondaire, augmentent la résorption osseuse. De plus, les corticoïdes ont une action centrale de freination de la fonction gonadotrope. La perte osseuse prédomine habituellement au cours des premières années sur le secteur trabéculaire, mais touche aussi l'os cortical. Il existe cependant une très grande variabilité individuelle des conséquences osseuses de cette corticothérapie, dépendant pour partie de la dose et de la durée du traitement, mais également de la pathologie sous-jacente, de l'âge et du

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Tableau 1 : Principaux facteurs étiologiques des ostéoporoses secondaires chez l'homme

      Corticothérapie
   Causes très fréquentes   Ethylisme chronique
      Tabagisme   

      Hypogonadisme
   Causes fréquentes   Hyperparathyroïdie II (par carence en Ca/Vit D)
      Hépatopathies chroniques
      Maladies digestives chroniques

      Hyperthyroïdie
      Rhumatismes inflammatoires (PR)
   Causes rares   Transplantation
      Hypercalciurie idiopathique
      ...

niveau initial de DMO des sujets, ainsi que de l'existence de conditions pathologiques associées.

•   Les mécanismes sous tendant l'effet délétère du tabac et de l'alcool sur le métabolisme osseux restent mal appréhendés. Des études récentes montrent que l'alcool consommé en quantité importante aurait un effet de dépression de la fonction ostéoblastique. Les effets sur la résorption osseuse sont plus discutés ; elle serait augmentée pour certains, normale pour d'autres. Il existe de plus, le plus souvent un état carentiel associé à l'alcoolisme, en protéines, en vitamine D, en minéraux, mais également un hypogonadisme dont les effets délétères sur le tissu osseux vont s'intriquer. La dégradation des conditions socio-économiques, les complications musculaires et neurologiques de l'éthylisme sont autant de facteurs qui favorisent la chute et le risque de fracture.

   Le rôle néfaste du tabac a été également bien documenté et Seeman et al (13) ont montré que le risque de fracture vertébrale était multiplié par 2,3 chez les grands fumeurs de plus de 60 ans.

3. Évaluation du risque d'ostéoporose chez l'homme

L'évaluation du risque d'ostéoporose repose, comme chez la femme, pour une grande part sur l'examen d'ostéodensitométrie qui permet de quantifier pour chaque patient son niveau de DMO. Chez l'homme, cependant l'interprétation d'une diminution de la DMO n'est pas validée et nous ne disposons pas d'une définition « densitométrique » de l'ostéoporose comme nous pouvons le faire pour la femme. La plupart des auteurs considèrent qu'une

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diminution de la DMO de plus de 2 écart-types de la valeur maximale de l'adulte jeune (t-score < - 2) constitue une valeur au delà de laquelle il existe une augmentation significative du risque de fracture.

Dans une étude, qui fait autorité, réalisée chez 200 patients présentant une diminution de la DMO, Eric Legrand et coll (14) ont montré que :

•   la raréfaction osseuse était prédictive de la survenue de fractures vertébrales et corrélée à la gravité de l'ostéoporose ;

•   le site fémoral était le mieux adapté à l'évaluation du risque de tassements vertébraux ;

•   un t-score < - 2,5 à l'ESF était associé à un triplement du risque fracturaire.

La mise en évidence d'une telle diminution de la DMO ne doit pas cependant avoir pour corollaire obligatoire la mise en route d'un traitement antiostéoporotique. En effet, chez les hommes jeunes, le risque de fracture est extrêmement faible et même si ce risque est majoré d'un facteur 3 ou 4, le nombre de fractures restera minime. De plus, nous manquons encore de données concernant l'efficacité réelle des thérapeutiques disponibles : seuls les bisphosphonates de dernière génération ont actuellement et de manière très récente une AMM dans l'ostéoporose masculine.

La décision thérapeutique éventuelle devra donc prendre en compte d'autres facteurs de gravité potentiels que sont l'âge et l'existence de fractures préalables, le caractère secondaire et évolutif de l'ostéoporose, l'existence d'un handicap neurosensoriel associé (tableau 2).

Les fractures ostéoporotiques étant rares avant l'âge de 60 ans chez l'homme, l'âge représente un facteur de risque indépendamment du niveau de la DMO. Ainsi, pour un niveau de DMO identique, le risque de fracture est multiplié par 5 de 30 à 70 ans (15).

Tableau 2 : Risque relatif de fracture chez 3 patients en fonction de l'âge
et des facteurs de risque clinique (d'après ref. 17)

	ÿPatient 1	ÿPatient 2	ÿPatient 3
ÿAge (ans)	ÿ40	ÿ60	ÿ80
ÿ	ÿ	ÿ(risque ¥ 2,2)	ÿ(risque ¥ 5)
ÿT-score fémoral	ÿ-2,5	ÿ-2,5	ÿ-2,5
ÿ	ÿ(risque ¥ 3)	ÿ(risque ¥ 3)	ÿ(risque ¥ 3)
ÿFacteur de risque 1	ÿ-	ÿCorticothérapie	ÿCorticothérapie
ÿ	ÿ	ÿ(risque ¥ 2)	ÿ(risque ¥ 2)
ÿFacteur de risque 2	ÿEtat neurologique	ÿEtat neurologique	ÿMaladie de Parkinson
ÿ	ÿnormal	ÿnormal	ÿ(risque ¥ 2)
ÿRisque relatif de fracture	ÿ3	ÿ13	ÿ90

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Les antécédents fracturaires sont également des facteurs à prendre en compte, surtout lorsqu'ils surviennent dans un contexte atraumatique. Dans tous les cas, une recherche étiologique devra toujours se discuter chez un patient présentant déjà un ou à fortiori plusieurs tassements fracturaires, notamment de manière à éliminer un myélome ou une hémopathie maligne. La force musculaire quadricipitale, les antécédents de chute et le degré d'instabilité influencent également de manière significative le risque fracturaire (16). L'intervention thérapeutique sera donc d'autant plus souhaitable que le patient sera âgé, institutionnalisé, carencé, alcoolique ou porteur d'une maladie digestive chronique.

Au total, l'ostéoporose masculine émerge de plus en plus comme une pathologie grave associée au vieillissement, qui ne doit pas être négligée en raison de ses conséquences socio-économiques, de sa morbidité et de sa mortalité. En dehors des patients déjà fracturés, chez lesquels le bilan étiologique et la recherche d'une cause d'ostéoporose secondaire est particulièrement important, le dépistage de l'ostéoporose masculine reste basé sur l'examen d'ostéodensitométrie. La sélection des patients susceptibles de bénéficier au mieux d'un tel examen n'est pas cependant encore définie, tout comme la prise en charge qui doit être la plus adaptée à chaque patient en fonction de ses facteurs de risque associés.

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