CHOIX DU BILAN AVANT UNE PRESCRIPTION DE THS : ENTRE LES IMPERATIFS LIES AUX ENJEUX SECURITAIRES, MEDICO-LEGAUX, AUX RMO ET L'INTERET DES PATIENTES

Florence TREMOLLIERES

Unité Ménopause et Maladies Osseuses Métaboliques
Service d'Endocrinologie
CHU Rangueil
31403 Toulouse Cedex 4

La prescription du traitement hormonal de la ménopause (THS) est une éventualité de plus en plus fréquente. Le THS a fait la preuve de son efficacité pour la correction des signes du climatère, des troubles cutanéo-muqueux induits par la carence estrogénique, tout comme dans la prévention de l'ostéoporose post-ménopausique, voire du risque cardio-vasculaire (1). L'information et la sensibilisation croissante de nos patientes ainsi que de leurs médecins vis-à-vis des conséquences potentielles de la ménopause est à l'origine d'une demande croissante de traitement. Or, comme pour tout traitement, il existe des règles de prescription à connaître et à respecter d'autant que dans la plupart des cas, il va s'adresser à des femmes en bonne santé.
Faut-il de ce fait, prévoir un bilan sytématique avant tout traitement ? Quelles sont les interrogations que le médecin doit se poser avant de le proposer à sa patiente ?
On peut individualiser trois grandes questions qui vont permettre d'adapter la conduite à tenir et de juger de la nécessité d'examens complémentaires, en sachant que dans tous les cas, ils vont rester très limités.

1 - Le THS peut-il être prescrit ?

Il est évident que, comme pour tout traitement mais peut-être de manière encore plus aigüe avec le THS, il est nécessaire d'éliminer toutes les contre-indications. Elles ont actuellement tendance à devenir de moins en moins nombreuses, du fait notamment, de la très bonne tolérance métabolique des thérapeutiques actuellement disponibles (voies non orales pour les estrogènes, progestatifs sans effets androgéniques). Il persiste cependant, un certain nombre de contre-indications absolues qui sont représentées essentiellement par les cancers hormono-dépendants et la pathologie thrombo-embolique veineuse (2).

. En dehors d'un antécédent pré-existant de cancer du sein, qui reste une contre-indication absolue, ne serait-ce que pour des raisons médico-légales et qui est dans la plupart des cas facile à identifier sur la base de l'interrogatoire, le médecin devra toujours s'attacher à éliminer une telle pathologie. Cette recherche est basée sur l'examen clinique, complétée de la réalisation systématique d'une mammographie qui doit dater de moins d'1 année avant la mise en route d'un THS. Un dépistage systématique ne se justifie pas par contre, pour le cancer de l'endomètre. La pertinence de l'échographie pelvienne dans le dépistage des lésions utéro-ovariennes de la femme ménopausée asymptomatique est en effet trop faible pour être proposée. Elle s'impose uniquement en cas de symptômes anormaux, métrorragies, saignement vaginal ou antécédent de pathologie utéro-ovarienne antérieurement connue (fibrome, kystes, polypes....). De même, la réalisation préalable d'un frottis cervico-vaginal n'est pas un pré-requis à la prescription d'un THS notamment, du fait de la non hormono-dépendance des cancers du col de l'utérus. Il n'en demeure pas moins, que la surveillance préconisée chez toute femme sur la base d'un examen tous les 3 ans s'applique également à la femme ménopausée qu'elle prenne ou non un THS.

. En ce qui concerne la pathologie thrombo-embolique veineuse, la réalisation d'un bilan d'hémostase pré-thérapeutique ne doit pas être proposée à une femme ne présentant aucun antécédent personnel de thrombose veineuse profonde (ou d'embolie pulmonaire).
La réalisation d'une étude de la coagulation peut être réalisée, pour la recherche d'une thrombophilie familiale chez une femme ayant déjà présenté un tel accident (surtout s'il est survenu lors d'une grossesse ou au cours de la contraception oestro-progestative) ou chez celles ayant plusieurs antécédents familiaux du 1er degré de thrombose veineuse profonde survenue avant l'âge de 50 ans (3).
Les explorations doivent alors comporter :
- le dosage de l'antithrombine III, de la protéine C et S;
- le test de résistance à la protéine C activée permettant de suspecter une mutation du facteur V Leiden;
- la recherche de la mutation 20210 A de la prothrombine.

. Un bilan biologique minimum comportant un dosage de la glycémie à jeûn, du cholestérol total et des triglycérides, s'il n'apparaît pas obligatoire chez les femmes n'ayant aucun antécédent personnel d'accident cardio-vasculaire et/ou de troubles métaboliques peut cependant se justifier. Il permet le dépistage et la prise en charge d'un certain nombre de troubles métaboliques à cette période charnière de la vie de la femme qu'est la ménopause, et d'autant que souvent, elle n'a pas bénéficié de tels contrôles depuis de nombreuses années. Les contraintes imposées par les RMO pour le dosage du cholestérol, des triglycérides et du HDL-cholestérol ne s'applique pas à la femme ménopausée, même en l'absence de tout facteur de risque cardio-vasculaire. Par contre, leur répétition chez une femme dont un 1er contrôle n'aura pas permis de mettre en évidence de dyslipémie n'est pas autorisé avant 3 ans.
L'avantage d'une telle évaluation est également de pouvoir orienter la voie d'administration des estrogènes et de contre-indiquer la voie orale en cas de troubles métaboliques et notamment en cas d'hypertriglycérdémie, (mais également, en cas de diabète, d'HTA....).

2 - La prescription du THS est-elle nécessaire ?

Répondre à cette question revient avant tout à s'interroger sur les bénéfices potentiels que la femme est susceptible de tirer d'une telle prescription. La mise en route d'un THS doit prendre en compte la balance risque/bénéfice qui doit être la plus individualisée possible pour chaque femme. On peut schématiquement distinguer deux grandes situations cliniques :

- celle de la patiente symptomatique : dans ce cas, la demande émane le plus souvent de la femme elle-même et la conduite du THS sera sous-tendue par la correction des symptômes gênants et le schéma adapté au meilleur confort de la femme.
- celle où le traitement est envisagé pour la prévention des conséquences tissulaires à long terme de la carence estrogénique. Ces conséquences sont représentées essentiellement par le risque d'ostéoporose et de maladie cardio-vasculaire. En pratique, c'est le dépistage du risque d'ostéoporose qui constitue en France la principale raison à la mise en route et à la poursuite d'un THS chez une femme asymptomatique.

Classiquement, il n'est pas nécessaire de demander une ostéodensitométrie (cf. tableau 2 : les indications de l'ostéodensitométrie à la ménopause) chez une femme qui va recevoir un THS, dans la mesure où on considère à priori qu'un traitement fait à dose efficace et de manière satisfaisante va assurer la prévention de la perte osseuse (4). En pratique cependant, cette recommandation ne prend pas en compte la possibilité que la femme puisse déjà présenter une ostéopénie, voire une ostéoporose, même en l'absence de facteurs de risque particuliers. Il est évident que la conduite du THS sera alors totalement différente (en terme de surveillance, de posologie, et de durée) selon qu'il s'adressera à une femme sans risque osseux ou au contraire avec un risque fracturaire élevé. De plus, la démonstration d'une déminéralisation préalable va souvent constituer un argument du choix thérapeutique, la prévention de l'ostéoporose représentant le motif essentiel en France à un traitement de longue durée.
Cet examen doit être obligatoirement réalisé par une méthode de mesure validée (absorptiométrie biphotonique à rayons X), par un opérateur entraîné et sur un appareil faisant l'objet d'un contrôle de qualité régulier (5).

Tableau 2 : Indications de l'ostéodensitométrie à la ménopause

3 - La prescription du THS est-elle souhaitée par la femme ?

L'information de la patiente constitue de plus en plus une des étapes essentielles avant la mise en route d'un THS. Elle doit à la fois comporter des informations pratique concernant les modalités du traitement, mais surtout apporter une information détaillée des risques et des bénéfices du THS en prenant en compte la balance risque/bénéfice propre à chaque femme.

Au total, les examens complémentaires qui doivent être actuellement recommandés avant la mise en route d'un THS sont relativement limités. Ils sont dominés par la mammographie, notamment pour des raisons médico-légales. La réalisation d'un bilan sanguin minimum est également justifiée pour orienter les modalités du THS. Quant à l'examen d'ostéodensitométrie, si son intérêt scientifique ne se discute plus, sa réalisation en pratique reste confrontée au problème persistant de son non remboursement.

Références :

1 - Lopes P, Trémollieres F. Guide pratique de la ménopause. Collection Médiguides. MMI édition, Paris 2001.
2 - Ribot C. Que reste-t-il des contre-indications au traitement hormonal substitutif ? Rev Prat Médecine Générale 1999 ; 472 :1489-94.
3 - Conard J, Plu-Bureau G. THS et risque thrombo-embolique veineux : comment l'apprécier, quelle prise en charge ? Ref Gyn Obstet 2000 ; 7 :45-51.
4 - Trémollieres F, Ribot C. Traitement hormonal substitutif pour la prévention de l'ostéoporose. Evolution des schémas thérapeutiques. Presse Med 1999 ; 28 :1188-94.
5 - Pouillès JM, Ribot C. Pratique des mesures de densité osseuse. Rev Rhum 1997; 64: 15SP-26SP.
6 - Genant HK, Cooper C, Poor G et al. Interim report and recommndations of the World Health Organization task force for osteoporosis. Osteoporosis Int 1999; 10: 259-64.