Cancer du sein révélé par
des microcalcifications sans tumeur palpable : prise en charge et pronostic
R. VILLET, T. LE BRET, M. VAN DEN
AKKER
L'organisation du dépistage du cancer
du sein a modifié sa présentation clinique. De la tumeur palpable, avec
signes cutanés et image radiologique typique pour laquelle une cytologie à
l'aiguille permettait une fiabilité diagnostique dans plus de 97 % des cas
(triplet diagnostique), on est passé à une présentation infraclinique
découverte sur une mammographie systématique. L'existence de microcalcifications
sur la mammographie impose une analyse sémiologique radiologique soigneuse
permettant de définir au mieux une probabilité de malignité. L'analyse
précise des microcalcifications en s'appuyant sur la classification BI-RADS
des lésions mammographiques de l'American College of Radiology (ACR) [1] adaptée
par l'ANAES au système français [2], permet de les classer en fonction
de leur valeur prédictive de cancer qui est également fonction de l'âge
de la patiente.
Toutes les microcalcifications entrant
dans le groupe ACR 4 (type 3 d'après Le Gal [3] ou type 4 mais peu nombreuses)
et dans le groupe ACR 5 (type 4 de Le Gal nombreuses et groupées ou type 5)
doivent faire l'objet d'une vérification histologique. Devant des microcalcifications
de type 2 d'après Le Gal, en foyer unique ou diffuses et nombreuses, ou encore
dispersées et groupées au hasard entrant dans le groupe ACR 3, la probabilité
d'un cancer est de 1 à 7 % [4, 5] et la vérification s'impose en cas de
surveillance impossible, de facteurs de risque élevés, de discordance
entre l'imagerie et les autres examens sénologiques et d'âge de la patiente
supérieur à 70 ans [2].
Depuis 1995 les techniques de biopsie
couplées au repérage stéréotaxique évitent le prélèvement
histologique diagnostique par exérèse chirurgicale qui devait la plupart
du temps être suivi d'une deuxième intervention « curative »
en raison de l'impossibilité d'obtenir un examen extemporané fiable sur
des lésions infracliniques et à plus forte raison sur des microcalcifications.
Ces techniques font appel à des tables radiologiques ou à des appareils
d'échographie « dédiés » à la pathologie
mammaire et à des « pistolets » qui permettent la réalisation
de biopsies avec aspiration ou macrobiopsies (large core vacuum assisted biopsy
des anglo-saxons). Actuellement, sur le marché, l'appareil pour biopsie avec
aspiration est le Mammotome®. Le pistolet comprend l'aiguille nécessaire
au repérage et une canule rotative (de 14 à 8 Gauge) permettant les prélèvements.
Après repérage stéréotaxique de la lésion, la canule est
introduite au contact de celle-ci : une première carotte peut être prélevée
et placée dans une fenêtre qui permet son aspiration pour la récupérer
vers l'extérieur sans mobiliser l'aiguille. L'aiguille est ensuite tournée
de quelques degrés pour effectuer un nouveau prélèvement contigu.
On peut ainsi pratiquer 6 à 15 prélèvements par tour en ne réalisant
qu'une seule pénétration cutanée. A la fin de la procédure,
on effectue une radiographie post-biopsie du sein et des carottes. On vérifie
ainsi la qualité de l'exérèse qui, dans certains cas, peut être
totale, les microcalcifications ayant disparu au niveau du sein et étant retrouvées
intégralement sur les carottes [6].
Les microcalcifications proches du
pectoral ou haut situées dans le creux axillaire, ne pourront pas être
prélevées par Mammotome®. En effet, après compression et choix
de l'incidence, 10 mm de tissu mammaire derrière la lésion sont indispensables.
De même, les macrobiopsies avec aspiration ne peuvent pas être réalisées
sur des seins de trop petite taille car l'épaisseur du sein après compression
doit être au moins de 25 mm. Dans ces cas, une biopsie chirurgicale diagnostique
devra être faite avant la chirurgie thérapeutique.
Le diagnostic de cancer du sein étant
confirmé histologiquement par macrobiopsie ou par exérèse chirurgicale,
l'attitude thérapeutique n'est pas univoque et sera fonction :
1 - du type histologique de la
lésion,
2 - de l'étendue des microcalcifications,
3 - de la morphologie du sein
et du désir de la patiente.
1 - Il s'agit d'un cancer lobulaire
in situ (CLIS), en fait les microcalcifications n'ont permis que de découvrir
le CLIS. Pour de nombreuses équipes ce type histologique est à rapprocher
des hyperplasies avec atypie et ne constitue qu'un facteur de risque de cancer.
L'attitude sera fonction du contexte et du choix de chacun face à ce type de
lésion. Une intervention chirurgicale ne se discute pas si le risque de méconnaître
un cancer adjacent est important. A l'inverse, si le risque de sous estimation est
diminué au maximum (exérèse complète des microcalcifications
et absence d'autres facteurs de risque) on peut proposer une mammographie dans les
trois mois suivant la macrobiopsie pour éliminer l'existence d'anomalies persistantes
et mettre en œuvre une surveillance régulière et précise avec mammographie
annuelle.
2 - Il s'agit d'une lésion
de carcinome canalaire in situ (CCIS), Entre 90 et 95 % des CCIS découverts
au cours des campagnes de dépistage sont révélés par des microcacifications
[7 , 8]. Dans ce cas le risque de micro-invasion voire d'invasion doit être
écarté, la macrobiopsie ne permettant absolument pas de savoir si la lésion
a été retirée en totalité. En effet, après macrobiopsie,
l'image mammographique disparaît dans 13 à 48 % des cas et dans 58 à
93 % des cas si la lésion mesure moins de 5 mm. Cette disparition de l'image
ne correspond toutefois pas à une disparition histologique puisque 75 % des
chirurgies réalisées après cet examen, sont positives [9]. De plus,
l'examen anatomo-pathologique des carottes permet de définir le grade histologique
mais pas l'index pronostique de Van Nuys (VNPI) qui inclut la taille de la lésion
et l'analyse des berges et qui, pour beaucoup, est nécessaire pour la décision
théapeutique [10]. Une reprise chirurgicale est donc indispensable. Celle-ci
peut être difficile, notamment s'il ne reste aucune trace de l'image. Le radiologue
faisant la macrobiopsie doit donc être totalement au fait de ces problèmes
et savoir poser un clip dans la zone d'exérèse pour permettre le repérage
radiologique précédant la reprise chirurgicale. La voie d'abord doit permettre
une exérèse complète en fournissant une pièce opératoire
permettant une analyse histologique précise pour les critères de taille
(pièce non fragmentée) et de qualité de l'exérèse (état
des berges) tout en assurant le meilleur résultat cosmétique et en autorisant
la réalisation secondairement, dans de bonnes conditions, d'une mastectomie
si celle-ci était indispensable. Pour que l'exérèse soit complète,
elle ne doit pas être strictement limitée à la zone des microcalcifications.
En effet, les lésions histologiques peuvent être plus étendues et
l'estimation radiologique sous-estime en général l'importance de la zone
pathologique. Selon Holland [11] la corrélation taille du foyer radiologique
/taille des lésions histologiques est meilleure pour les comédocarcinomes
(8 % de divergence) que pour les cancers micropapillaires ou cribriformes (47 %
de divergence) où la différence est de plus de 20 mm dans 44 % des cas.
La qualité de l'exérèse est plus difficile à obtenir latéralement
qu'en profondeur où la glande est retirée de la zone sous cutanée
à la surface du pectoral. De plus, dans 8 % des cas, il existe des intervalles
de zone saine supérieurs à 10 mm [12]. Dans tous les cas une radiographie
de la pièce opératoire est indispensable et pourra conduire à la
réalisation de recoupes si celles-ci ne sont pas faites de façon systématique.
La nécessité d'une exérèse complète dans les CCIS est admise
par tous [13] mais la taille des berges est discutée. Une distance de 3 mm
sur les pièces histologiques constitue le minimum en général retenu
car il ne faut pas perdre de vue que le CCIS est une maladie 100 % curable par la
mastectomie.
Ainsi dans certains cas une zonectomie
pourra être effectuée ; ailleurs l'impossibilité d'obtenir des berges
saines avec un résultat cosmétique satisfaisant (foyers multiples , sein
de petite taille) obligera à réaliser une mammectomie. Dans ce cas, la
plaque aréolo-mamelonnaire est toujours retirée mais la conservation de
l'étui cutané est possible et une reconstruction immédiate peut être
proposée.
En cas de mammectomie, il n'y aura
pas de radiothérapie complémentaire, par contre en cas de traitement conservateur
la radiothérapie semble justifiée. En effet, trois essais randomisés
multicentriques portant sur près de 3000 patientes démontrent que l'irradiation,
après exérèse complète d'un CCIS, réduit le risque de récidive
mammaire invasive ou intracanalaire de 60 % environ.[14-18]. Seules les patientes
de plus de 60 ans, avec des lésions de petite taille et de bon grade, ayant
eu une exérèse large (Ž 1 cm) pourraient ne pas être irradiées
[19]) mais actuellement il n'y a pas de critères précis pour identifier
ce groupe de patientes qui pourrait être traité par chirurgie seule [20].
Enfin actuellement, en cas de CCIS, en tenant compte de la balance risque/bénéfice,
il n'y a pas d'arguments suffisants pour prescrire en routine du Tamoxifène*
[21].
3 - Il s'agit d'un carcinome
invasif. L'attitude classique sera une reprise chirurgicale au niveau du sein et
un curage axillaire.
Le geste au niveau du sein dépend
de l'étendue des microcalcifications. En cas de microcalcifications étendues,
une mastectomie radicale modifiée (MRM) d'emblée peut se justifier ; ailleurs
une zonectomie avec étude précise des marges est logique. Lorsque les
marges sont limites ou envahies, une deuxième intervention est parfois nécessaire
consistant soit en une mastectomie soit en une réexcision. Toutefois avec l'utilisation
des macrobiopsies le nombre de reprises diminue. Pour Smith et collaborateurs [22]
sur 677 patientes avec un cancer du sein infraclinique, le nombre d'interventions
a été de 1,25 après diagnostic par macrobiopsie et de 2,01 après
biopsie chirurgicale diagnostique. De même, pour Liberman [23] 84 % de 90 patientes
avec macrobiopsie ont eu une procédure chirurgicale en un temps, contre 29
% de 107 patientes lorsque la biopsie diagnostique a été chirurgicale.
Ceci s'explique quand on voit que dans le même article, après chirurgie,
les marges d'exérèse sont positives dans 8 % des cas après microbiopsie
et dans 54 % des cas après biopsie chirurgicale.
Il n'y a pas de données précises
sur la taille et le type histologique des carcinomes infra-cliniques découverts
par des microcalcifications mais 70 % des cancers de petite taille (T1a ou CCIS)
sont révélés par des microcalcifications.
L'attitude vis-à-vis du creux
axillaire en cas de cancer invasif est en cours de modification, en raison du développement
de la technique du ganglion sentinelle qui semble peu à peu faire ses preuves
[24] même si sa supériorité en terme de morbidité commence à
être discutée [25] et de la corrélation étroite entre l'envahissement
ganglionnaire axillaire et la taille histologique des tumeurs infracliniques. Cet
envahissement varie de 7 à 27 % avec une moyenne de 12 % mais surtout un pourcentage
de moins de 5 % en cas de pT1a [26]. Ainsi en cas de tumeur histologiquement inférieure
à 5 mm, un curage axillaire peut se discuter d'autant que les autres facteurs
pronostiques sont bons,(absence d'emboles vasculaires, grade SBR I) , une alternative
raisonnable étant la réalisation d'un ganglion sentinelle.
Le pronostic des cancers inférieurs
à 10 mm peut être tiré de l'analyse rapportée par M. Héry
de 392 cas de N- pT 10 mm, extrait de l'enregistrement prospectif multicentrique
de 1984 à 1988 de la FNLCC et de 129 cas N+ p T 10 mm traités au centre
anticancéreux de Nice de 1975 à 2000 [27].
Les tumeurs pT1a ( 5 mm ) ont un pronostic
très supérieur aux tumeurs pT1b (> 5 mm < 10 mm) :
- taux de récidive locale
2 % versus 9.5 % et la survenue de récidive locale précoce est de mauvais
pronostic (44 % de métastases à 10 ans),
- survenue de métastases
: pour les tumeurs pT1a , 2 métastases respectivement à 7 et 12 ans pour
les N- ,et aucune métastase pour les N+ ; pour les tumeurs pT1b à 10 ans
on observe 12.6 % et 22 % de métastases respectivement pour les N- et les N+.
L'âge < à 40 ans est un
facteur de mauvais pronostic et le rôle des récepteurs hormonaux semble
faible sur la survenue de métastases.
C'est sur ces données pronostiques
que s'appuient les indications de la radiothérapie et des traitements adjuvants.
Actuellement, en dehors d'un essai
thérapeutique, toute patiente ayant eu un traitement conservateur, quelle que
soit la taille histologique de la tumeur, doit recevoir une radiothérapie complémentaire.
La glande mammaire doit être irradiée en totalité ; l'irradiation
des territoires ganglionnaires dépend de la localisation de la tumeur et de
l'envahissement ganglionnaire.
Quelle que soit la taille tumorale,
l'envahissement ganglionnaire histologique est une indication aux traitements adjuvants
: chimiothérapie et/ou hormonothérapie en fonction des récepteurs
hormonaux et de l'âge de la patiente. En cas de tumeur < 10 mm N-, les autres
facteurs pronostiques (pT1a ou pT1b, âge, grade histo-pronostique et à
un moindre degré récepteurs hormonaux) prennent toute leur valeur même
si la survie à 10 ans est de 90 % [28]. La prescription d'une hormonothérapie
est admise en cas de récepteurs hormonaux positifs en raison de son action
homo- mais également controlatérale (réduction de 2 à 3 % de
cancers controlatéraux sur l'ensemble des patientes). Par contre ce taux élevé
de survie à 10 ans explique que les indications de la chimiothérapie soient
très difficiles à poser avec même d'importantes discordances dans
la littérature car le bénéfice sera minime. En effet à partir
de 47 essais, ayant inclus 18 000 femmes et avec un recul de 10 ans le bénéfice
en terme de survie sans rechute est de 10,3 mois, et de 5,4 mois en survie globale
chez les femmes jeunes. Après 50 ans, ce bénéfice est de 6,8 et 2,9
mois. [29]. Or il est actuellement impossible de définir des sous groupes de
patientes qui ne rechuteront sûrement pas, qui ne tireront aucun bénéfice
d'un traitement adjuvant et qui ne sont pas susceptibles de présenter des effets
secondaires gênants et graves. La prescription sera donc ici individuelle,
après discussion avec la patiente, en attendant des facteurs pronostiques plus
pertinents.
Conclusion
Le pronostic des cancers du sein révélé
par des microcalcifications sans tumeur palpable est bon puisqu'il s'agit souvent
de carcinome canalaire in situ ou de tumeurs invasives < 1 cm. La survie à
5 ans dépasse 90 % mais dépend de la qualité de la prise en charge.
Celle-ci a été améliorée par l'utilisation de la technique des
macrobiopsies assistées par le vide.
Toutefois, la valeur de cette technique
repose sur son indication et surtout sur son intégration dans une stratégie
multidisciplinaire impliquant radiologue, oncologue, chirurgien, anatomo-pathologiste.
Le siège et le nombre des sites de microcalcifications à ponctionner doivent
être clairement définis afin que la patiente puisse être opérée
en un temps, dans les meilleures conditions, avec un repérage précis des
lésions.
Toute utilisation des macrobiopsies
sans une stratégie thérapeutique clairement définie au préalable
diminue leur intérêt et ne permet pas une prise en charge chirurgicale
de qualité où dominent la rigueur dans l'exécution et l'analyse anatomo-pathologique
de l'exérèse des microcalcifications.
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DU SEIN RéVéLé PAR DES MICROCALCIFICATIONS
SANS TUMEUR PALPABLE 163
164 R.
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