Le nombre d'embryons transférés et le taux de grossesse :
l'expérience belge

ANDRé VAN STEIRTEGHEM*

Introduction

Les grossesses multiples associées au traitement d'infertilité sont aujourd'hui reconnues comme une complication et sont responsables de morbidité et de mortalité liées à la prématurité et au petit poids de naissance des enfants. La véritable épidémie de grossesses multiples iatrogènes a été la cause d'une incidence accrue de morbidité et de mortalité maternelle, périnatale et de la petite enfance. Ceci entraîne une augmentation des dépenses de santé publique liées au traitement d'infertilité et a des répercussions sociales et politiques. La réduction du nombre d'embryons transférés et/ou l'utilisation du cycle naturel en FIV aura une incidence certaine sur la diminution de ces grossesses multiples. L'optimalisation des programmes de cryopréservation jouera également un rôle essentiel. Les stimulations hormonales hors FIV, sont responsables de plus du tiers de toutes les grossesses multiples après traitement d'infertilité : des protocoles stricts de stimulation ovarienne, ayant pour but une mono-ovulation, sont indispensables. La technique de réduction des grossesses multiples représente une solution secondaire efficace pour les grossesses multiples de haut rang, mais elles ne sont pas dénuées de risque médical et sont accompagnées de complications émotionnelles. Des banques données de bonne qualité concernant tous les traitements d'infertilité sont nécessaires pour aborder une discussion avec les décideurs politiques. Le projet belge, dans lequel le remboursement des procédures de laboratoire de la reproduction médicalement assistée est lié à la politique de transfert d'embryons, vise à obtenir une réduction substantielle des grossesses multiples. Ce projet constitue un bon exemple de politique de santé rationnelle responsable en termes de coût-efficacité et de bonne pratique clinique.

Taux des grossesses multiples en Belgique

Les données du Centre d'Étude d'Épidémiologie Périnatale de Flandre indiquent qu'entre 1993 et 2002, les traitements d'infertilité s'accompagnant de stimulation ovarienne, incluant les protocoles FIV et non-FIV ont étés responsables de 4,6 % de tous les accouchements enregistrés (26.656/547.197). Les grossesses multiples résultant d'un traitement de fertilité ont été observées dans 1,54 % de tous les accouchements (n = 8895). De tous les enfants uniques, les jumeaux ou les triplés, respectivement 3,2 %, 38,1 % et 79,6 % résultaient de stimulation hormonale. De toutes les grossesses multiples, après stimulation ovarienne, la FIV/ICSI avait été utilisée dans 66,7 %, la stimulation ovarienne contrôlée avec rapports programmés dans 23,7 % et la stimulation ovarienne contrôlée avec insémination intra-utérine dans 9,7 % des cas. Les taux de grossesses multiples après les différents traitements était 27,2 % en FIV, 25,7 % en ICSI, 13,7 % en stimulation ovarienne contrôlée avec insémination intra-utérine et 9,7 % après stimulation
ovarienne contrôlée et rapports programmés [1].

Enregistrement de l'activité FIV et non-FIV

en Belgique

La FIV a démarré en Belgique en 1983, et depuis 1991 une immense majorité des cycles FIV et ICSI ont été enregistrés dans un Registre Belge de Procréation Assistée (Belgian Register for Assisted Procreation - BELRAP). Cet enregistrement a été effectué sur base volontaire mais la grande majorité des centres FIV ont répondu à cet appel. En 1999, un décret royal fut publié précisant les critères de reconnaissance des centres agréés de soins en médecine de la reproduction. Il existe deux types des centres. Dans les centres de type A, le traitement s'arrête à la ponction d'ovocytes. Le reste de la procédure de PMA peut être effectué dans un centre B, au sein duquel un laboratoire spécifique de PMA doit exister. Il existe actuellement en Belgique 18 centres de PMA de type B, où l'entièreté du traitement peut être effectué. Un des critères de reconnaissance exigés par le décret royal est que tous les cycles doivent être enregistrés « on-line ». Ceci signifie que dès qu'un couple commence une stimulation ovarienne, un numéro de cycle doit être généré via Internet pour ce cycle et que toutes les données qui suivront, jusqu'à la naissance de l'enfant, doivent être enregistrées. Dans ce même décret Royal, la responsabilité de l'enregistrement des données des cycles PMA est confiée à un Comité de pairs : le Collège de Médecins en Reproduction Humaine. Il existe différents Collèges de Médecine en Belgique : cardiologie, médecine néonatale, gériatrie, soins intensifs, radiothérapie, ... Le but d'un Collège est l'utilisation d'une surveillance par les pairs, visant à accroître la qualité des soins dans différentes disciplines médicales. Dès le début de son activité, le Collège des Médecins de la Reproduction a choisi des domaines d'actions visant à améliorer la qualité des soins en reproduction : 1) réduire le taux de grossesses multiples, y compris celui des jumeaux, 2) tenter d'uniformiser le plus possible les résultats obtenus dans les 18 différents centres. Pendant plusieurs années, la situation en Belgique concernant la PMA a été assez constante : un taux d'accouchement d'environ 20 % par cycle, un taux de grossesse multiple d'environ 25 % de jumeaux et un petit pourcentage de grossesses triples. Environ 8 000 cycles de traitements sont effectués en Belgique chez des patients bénéficiant de la Sécurité Sociale Belge (Figure 1-3).

Figure 1 : Pourcentage de grossesses cliniques et d'accouchements

Figure 2 : Nombre d'embryons transférés

Figure 3 : Grossesses multiples

Afin de s'attaquer à diminution du taux des grossesses multiples, une réunion de consensus a été organisée par le Collège de Médecine en reproduction humaine de manière à discuter la situation actuelle en terme de grossesses multiples en Belgique, après PMA. Le but était également d'entendre l'avis d'experts étrangers sur ce problème et de comparer les stratégies qui avaient été mises en place dans certains pays. Il va de soi que le facteur principal influençant la survenue des grossesses multiples est le nombre d'embryons transférés. Si nous avons la volonté d'éviter les grossesses
multiples y compris les grossesses gémellaires, un seul embryon doit être transféré. Il est également évident que le risque de grossesse multiple après transfert de plus d'un embryon, est particulièrement élevé chez les patientes les plus jeunes, celles âgées de moins de 37 ans, au cours de leur premier ou de leur second cycle de traitement. Afin de rendre la PMA accessible aux patients belges, en compensant par une réduction probable de grossesses multiple en transférant moins d'embryons, une discussion fut entamée avec les autorités sanitaires. À cette époque, différents postes de la PMA étaient déjà remboursés en Belgique, mais la procédure spécifique en laboratoire ne l'était pas. Tous les centres belges demandaient aux patients de débourser une certaine somme par cycle de traitement d'environ 1000 €. Les négociations avec les autorités sanitaires furent basées sur certaines données existantes concernant l'occurrence des grossesses multiples, leurs coûts immédiats et les coûts à distance, liés aux soins des enfants prématurés,
lesquels soins peuvent se prolonger dans le temps, en raison de divers
handicaps. Finalement, dans les discussions avec les autorités, le Collège, après consultation de tous les centres de PMA, ainsi que la Société Belge de la Médecine de la Reproduction (BSRM), proposa d'adapter la politique de transfert d'embryon de manière à réduire de moitié le taux des grossesses gémellaires et d'éviter totalement la survenue de triplés ou de grossesses de plus haut rang. La stratégie proposée aux autorités sanitaires fut la suivante : les patients belges bénéficiant de la Sécurité Sociale ont le droit au remboursement d'un total maximum de 6 cycles de PMA, jusqu'à l'âge de maximum 42 ans. Pour les patientes âgées de moins de 35 ans, un transfert d'embryon unique doit être effectué lors du premier et du second cycles ; au cours du second cycle, un second embryon peut éventuellement être transféré si la qualité morphologique du premier n'est pas suffisante. Du troisième au sixième essai, un maximum de deux embryons peuvent être transférés. Chez les patientes âgées de plus de 36 ans et de moins de 40 ans, au cours du premier et second essais, un maximum de deux embryons peuvent être transférés et du troisième au sixième essai, un maximum de trois embryons. Chez les patientes âgées de plus de 40 ans, il n'y a pas de limite au nombre d'embryons transférés. Au cours des cycles de replacements d'embryons congelés - décongelés, seuls deux embryons peuvent être transférés à la fois. Cette politique de remboursement fut mise en œuvre en juillet 2003. Les premières données sur les effets de la limitation du nombre d'embryons pour tous les centres en Belgique seront seulement disponibles lorsque le rapport complet des cycles de traitement et des accouchements de 2003 sera disponible. Ces données sont attendues pour la fin de cette année. Les données préliminaires de notre propre expérience concernant l'incidence des grossesses multiples dans différentes catégories d'âges avant et après juillet 2003 sont présentées dans la table.

Données préliminaires AZ-VUB

I. Période de référence mars 2002 à juin 2003

744 grossesses (HCG +)

   Grossesses cliniques

Âge	ÿHCG+	ÿTotal	ÿ(%)	ÿ	ÿNombre de sacs fœtaux (%)
ÿ	ÿ	ÿ	ÿ	ÿ1	ÿ2	ÿŽ 3
ÿ£ 35	ÿ540	ÿ456	ÿ(84,5)	ÿ317 (69,5)	ÿ133 (29,2)	ÿ6 (1,3)
ÿ36-39	ÿ167	ÿ134	ÿ(80,2)	ÿ88 (65,7)	ÿ44 (32,8)	ÿ6 (3,6)
ÿ40-42	ÿ30	ÿ24	ÿ(80)	ÿ14 (58,3)	ÿ7 (29,2)	ÿ3 (12,5)
ÿ> 42	ÿ4	ÿ3	ÿ	ÿ3	ÿ	ÿ
ÿPas de suivi	ÿ3	ÿ	ÿ	ÿ	ÿ	ÿ

II. Période entre juillet 2003 et septembre 2004

895 grossesses (HCG +)

   Grossesses cliniques

Âge	ÿHCG+	ÿTotal	ÿ(%)	ÿ	ÿNombre de sacs fœtaux (%)
ÿ	ÿ	ÿ	ÿ	ÿ1	ÿ2	ÿŽ 3
ÿ£ 35	ÿ638	ÿ544	ÿ(85,3)	ÿ487 (89,5)	ÿ56 (10,3)	ÿ1
ÿ36-39	ÿ173	ÿ147	ÿ(85,0)	ÿ115 (78,2)	ÿ32 (21,8)	ÿ-
ÿ40-42	ÿ62	ÿ54	ÿ(87,1)	ÿ40 (74,1)	ÿ13 (24,1)	ÿ1
ÿ> 42	ÿ20	ÿ312	ÿ(60,0)	ÿ7 (58,3)	ÿ4 (33,3)	ÿ1

La période de référence concerne mars 2002 à juin 2003. La période d'étude concerne juin 2003 à septembre 2004. Les données sont analysées pour 4 catégories d'âge : 35 ans ou moins, 36-39, 40-42 et plus âgées que 42. Pour chacune de ces catégories, le nombre d'HCG positifs et le pourcentage de grossesses cliniques (au moins un sac gestationnel à l'échographie) sont fournis. Il n'y a pas de différence majeure dans le pourcentage de grossesses cliniques au cours de la période de référence et la période d'étude : 80 à 85 %. Ce qui est par contre évident, c'est que dans la catégorie d'âge de moins de 36 ans, lorsqu'au cours des deux premiers cycles un seul embryon est transféré, le pourcentage de grossesses cliniques uniques augmente de 69,5 % à 89,5 % et le pourcentage de grossesses gémellaires diminue de 29,2 % à 10,3 %. De plus, un seul triplé a été observé au cours de la période d'étude contre 6 au cours de la période référence. Pour les deux autres catégories d'âge, (36-39 et 40-42) la diminution du taux de grossesse gémellaire est certainement moins évidente. Ceci nous encourage à analyser les données de manière plus détaillée dans le futur afin de voir si le transfert d'embryon unique a également sa place dans cette catégorie d'âge, en particulier chez les patientes âgées de moins de 38 ans.

Conclusion

Les grossesses multiples sont actuellement reconnues comme complication majeure des traitements d'infertilité. La morbidité et la mortalité maternelle et périnatale sont significativement plus élevées que dans les grossesses uniques. À notre époque, où les coûts des soins de santé sont de plus en plus pris en considération, des banques de données de bonne qualité sont essentielles pour entamer la discussion avec les décideurs politiques. La réduction du nombre d'embryons transférés en PMA, ainsi qu'une approche prudente des stimulations ovariennes non-FIV devraient finalement résulter en une plus grande proportion de grossesses uniques, moins compliquées et donc moins coûteuses : le but final du traitement de l'infertilité. Les traitements de fertilité correctement conduits devraient servir la majorité des couples infertiles, tout en paraissant acceptables financièrement pour la communauté toute entière.

Bibliographie

[1]   Ombelet W, De Sutter P, Van der Elst J, Martens G : Multiple gestation and infertility treatment : registration, reflection and reactin - the Belgian project. Hum Reprod Update, in press.

* Centre de Médecine de la Reproduction. Centre de Recherche Reproduction et Génétique. Université Libre de Bruxelles Néerlandophone (Vrije Universiteit Brussel - VUB).

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