Transfert électif versus
transfert non électif

B. ROSSIN*, P. TOURAME*, S. STERENZY*, P. BOYER*

Introduction

Le problème des grossesses multiples issues de l'AMP est devenu un sujet de préoccupation mondiale en terme de Santé publique. Près de 2 % des enfants qui naissent dans les pays occidentaux sont des enfants de la FIV. Les publications très nombreuses sur les transferts électifs d'un seul embryon traduisent la prise de conscience de la profession sur les conséquences des grossesses multiples en PMA. Bien que dans l'ensemble des centres français soit constatée une baisse régulière du nombre d'embryons transférés, le taux de grossesses multiples reste préoccupant. La limite à 2 a diminué les grossesses triples mais les gémellaires sont toujours de l'ordre de 25 %. Le transfert d'un embryon est d'actualité, comment l'organiser sans faire perdre des chances de grossesse à la patiente ? La question de la politique de transfert à un embryon est-elle réalisable dans une pratique quotidienne ?

Rapport de la commission de consensus de l'ESHRE

Maastricht 2002 (1)

Ses conclusions et recommandations : transfert d'un embryon unique. Le but d'une AMP est d'avoir un enfant unique en bonne santé. Actuellement dans des cas sélectionnés, les chances d'avoir un enfant après transfert d'un embryon unique atteignent les chances de grossesse par cycle d'un couple fertile. La commission recommande donc le transfert d'un embryon surtout si la patiente a moins de 36 ans, eu moins de trois cycles et si l'on a au moins un embryon de bonne qualité. Les professionnels de l'AMP doivent se convaincre des risques accrus d'une grossesse gémellaire. Il existe une nécessité de standardiser la cotation de qualité des embryons

Le transfert d'un embryon unique

diminue-t-il les chances de grossesse ?

Pour répondre à cette question, il faut savoir si cette attitude peut être systématique ou si elle s'adresse à une population de patientes sélectionnées. Or à travers la littérature extrêmement riche sur ce thème, il semble se dessiner des grandes lignes de critères de décisions à suivre.

Matériels et méthodes

Le laboratoire

1) Transfert d'un embryon ; importance de la qualité embryonnaire

Des critères de qualité sont proposés par la plupart des auteurs, afin de déterminer le meilleur embryon à transférer. Ces critères sont nombreux, en fonction du stade de développement des embryons, ils s'adressent aux zygotes, comme aux embryons de 2 ou de 3 jours, voire aux morulas ou aux blastocystes. Ainsi, selon les auteurs, ont été proposés : la taille des pronuclei, la distance entre eux, le nombre et la polarisation des nucléoles, le taux de clivage et de fragmentation à J2, J3, etc.

Van Royen (2) propose des critères morphologiques :

-   le nombre de cellules le jour du transfert : quatre à cinq à J2, sept à huit à J3 ;

-   le taux de fragmentation ; <20 % donne les meilleurs résultats ;

-   l'absence de noyau multi-nucléé.

Dumoulin (3) démontre l'importance du clivage précoce des embryons : la sélection pour le transfert ne pouvait pas être basée uniquement sur le nombre de cellules et la morphologie de l'embryon le jour du transfert pour sélectionner l'embryon qui avait le plus grand potentiel d'implantation mais également sur le statut de clivage précoce.

Au total, une séquence idéale est nécessaire à un bon taux d'implantation ; 2 cellules à 24-26 heures post insémination ou micro-injection, 4 à J2, 8 à J3.

2) Transfert d'un seul embryon : à quel stade transférer ?

La question est de savoir si le transfert électif d'un embryon s'envisage au stade de 2 pronuclei, au stade embryonnaire précoce ou au stade de blastocyste. Selon les auteurs, sont à prendre en compte des éléments multiples, y compris ceux de la législation variable selon les pays : ainsi, par exemple en Allemagne, le laboratoire ne peut pas mettre en culture plus de trois embryons, ce qui nécessite une adaptation de leur pratique professionnelle. La décision de transférer électivement un seul embryon implique une évaluation correcte de l'embryon (taux de clivage, nombre de blastomères, pourcentage de fragmentations, etc.) et donc de savoir à quel stade il faut le choisir et le transférer.

Montag (4) propose (du fait de la législation allemande) une sélection des zygotes sur la morphologie des pro nucléi.

B. Lejeune (Bruxelles) (5) a réalisé une étude prospective si l'embryon sélectionné à J3 en fonction de sa morphologie est également sélectionné à J5 pour un transfert de blastocyste (étude 1). Et une étude prospective randomisée comparant les transfert à J3 au transfert à J5 (étude 2).

Étude 1 : 80 couples (27-42), 88 cultures prolongées où l'embryon sélectionné à J3 a été mis en culture séparément jusqu'à J5, moment où se choisit l'embryon à transférer. 40 % des sélectionnés à J3 ont été choisis pour un transfert à J5, 44 % des non sélectionnés ont bloqué leur développement.

Étude 2 : 25 embryons transférés à J3 dont 19 d'excellente qualité, 28 % d'implantations. 40 embryons transférés à J5 dont 28 d'excellente qualité, 38 % d'implantation.

Les auteurs en concluent que la morphologie à J3 n'est pas hautement significative (étude1) et que la culture à J5 permet d'effectuer un choix plus judicieux( étude 2).

Virant-Klun (6) rapporte des taux de grossesses après transfert d'un seul blastocyste de 36 % versus 45 % lors d'un transfert de 2 blastocystes sans différence significative. Par contre le taux de grossesses gémellaires passe de 0 % à 30 %. La technique utilisée (FIV ou ICSI) et l'âge de la femme <38 ans versus >38 ans n'affecte pas le taux de grossesse obtenu après transfert de un blastocyste (34 versus 34 et 32 versus 39 respectivement).

3) Les taux de grossesses augmentent avec le nombre d'embryons obtenus et l'existence d'embryons surnuméraires congelés dans les protocoles classiques (7)

Les résultats de la tentative de FIV ou d'ICSI en termes de nombres d'ovocytes et nombres d'embryons obtenus, et de nombres d'embryons surnuméraires congelés sont autant d'éléments indispensables à prendre en compte dans la politique de transfert. Nous avions déjà présenté ce travail en 2003 dans le cadre d'une étude de Fivnat avec 78,7 % d'agonistes de GnRH (12,5 % protocoles courts, 66,2 % protocoles longs) et 19,6 % d'antagonistes : le taux de grossesse augmente avec le nombre d'embryons obtenus et de l'existence d'embryons surnuméraires congelés, témoin indirect de la qualité embryonnaire et ce, indépendamment du nombre d'embryons transférés. La conclusion de cette étude montre que :

-   la congélation d'embryons surnuméraires, reflet de la qualité embryonnaire, s'accompagne d'une augmentation globale de la probabilité d'accouchements de 6 % ;

-   à qualité embryonnaire égale, le transfert de 3 embryons n'augmente que de façon très marginale la chance d'accouchement ;

-   le transfert électif d'un seul embryon offre des chances d'accouchement unique proches de celles des transferts de 2 ou 3 embryons. Les différences en terme de taux d'accouchement global ne reflètent que les grossesses multiples.

Taux de grossesse en fonction du nombre d'embryons transférés et du nombre d'embryons obtenus chez les patientes ayant bénéficié d'un ou plusieurs embryons surnuméraires congelés.

Commentaires : Le taux de grossesse est plus élevé en cas de congélation. Le taux de grossesse est toujours légèrement supérieur en cas de transfert de 3 embryons versus 2 mais la différence est faible 35,8 % versus 38 %. Le transfert d'un seul embryon ne s'accompagne d'une chance de grossesse élevée qu'en cas de congélation (27,4 %).

4) La qualité de la cryoconservation dans les transferts électifs d'un embryon pèse sur les résultats

Le challenge d'éviter les grossesses multiples et notamment les gémellaires, sans altérer les taux de succès, repose sur le transfert électif d'un embryon associé à un bon programme de cryoconservation. Tiitinen (8) sur 127 transferts électifs d'un embryon obtient un taux de grossesses de 38,6 %, le taux d'implantation le plus performant a été réalisé sur des embryons de 4 cellules avec moins de 10 % de fragments (39,8 %) . 129 transferts d'embryons congelés ont été effectués, 46 de 1 embryon avec un taux de grossesses de 17,4 %, 83 de 2 embryons avec un taux de grossesses de 37,3 %. Le taux cumulatif par ponction est de 52,8 % et le taux de gémellaires de 7,6 %.

5) La technique de FIV, l'ICSI est-elle un plus ?

Martikainen et son équipe (Finlande) (9) montre que des taux de grossesses tout à fait acceptables peuvent être obtenus avec le replacement d'un seul embryon : chez des femmes de < 36ans, lors des première ou deuxième tentatives, si un embryon frais de bonne qualité est transféré, les autres sont congelés. Les auteurs obtiennent des taux de grossesses de 34,7 % par cycle avec 50,6 % en ICSI versus 28,5 % en FIV ( p < 0,001). Le taux cumulatif de grossesses par patiente après transferts d'embryon frais plus congelé est significativement aussi plus élevé après ICSI (71,2 versus 53,4 % p < 0,01).

Les patientes

Le transfert électif d'un embryon, dans l'état actuel de nos connaissances en 2004, semble s'adresser à une population ciblée de bonne « implanteuse ».

Comment la définir, afin d'opter pour une politique de transfert optimal sans altérer les taux de grossesses ? C'est ce que nous allons essayer de définir au travers de la littérature et de notre propre expérience.

1) Le transfert d'un seul embryon pour les femmes de quel âge et de quel rang de tentative ?

Le Lannou et son équipe (10), depuis 2002, propose aux femmes âgées de < 38ans de rang 1 de choisir entre le transfert de 1 ou 2 embryons. 65 couples ayant un transfert d'1 embryon sont comparés à 65 couples ayant un transfert de 2 embryons, appariés selon l'âge, le nombre d'ovocytes et le nombres d'embryons obtenus. La conclusion des auteurs : en transférant 1 embryon unique, les taux de grossesses par transfert en frais sont diminués, mais le nombre de grossesses obtenues avec les embryons congelés rétablit les chances de grossesses par ponction qui deviennent équivalentes au transfert de 2 embryons, mais avec une diminution du risque de grossesses multiples.

	ÿTransfert 1 E n=65	ÿTransfert de 2E n=65	ÿ
ÿâge	ÿ30,2	ÿ30,7	ÿ
ÿOv matures/E obtenus	ÿ8,8/6,2	ÿ8,6/6,2	ÿ
ÿEmbryons congelés	ÿ3,7	ÿ2,7	ÿP<0.05
ÿGrossesse/E frais	ÿ15 23 %	ÿ22 34 %	ÿDont 4 G2 + 1G3
ÿTransfert E congelés	ÿ87	ÿ48	ÿ
ÿGrossesse/E congelés	ÿ18 21 %	ÿ13 27 %	ÿDont 2G2
ÿGrossesses/ponction	ÿ33 50 %	ÿ35 53 %	ÿ
ÿAccouch/ ponction	ÿ28 43 %	ÿ25 39 %	ÿ

De Neubourg (11) évalue une population comparable de femmes < 38 ans lors de la première tentative de FIV/ICSI : sur 262 femmes 243 transferts à J3 sont réalisés, 156 ( 64 %) femmes choisissent le transfert de 1 embryon si cela est possible et 87 (36 %) choisissent le transfert de 2 embryons.

Sur les 156 femmes désirant 1 embryon (SET) 120 transferts sont réalisés dont 105 avec un embryon de bonne qualité, 15 avec un embryon de qualité non optimale (13 n'avaient qu'un seul embryon) et 36 reçoivent 2 embryons de qualité non top ( tableau 1).

Sur les 87 femmes qui ont choisi un transfert de 2 embryons (DET), 80 ont un transfert de deux et 7 de un car un seul était possible pour le transfert (tableau 2).

L'étude montre un taux de grossesses de 44 % pour les DET avec un taux de gémellaires de 29 % alors que si les patientes ont choisi le SET (avec un embryon de bonne qualité ou le transfert de deux quand la qualité embryonnaire n'était pas au rendez-vous) le taux est de 43 % avec 2 % de gémellaires.

Tableau 1 : Patientes qui ont choisi le transfert de 1 embryon : SET

Transfert	ÿSET top	ÿSET non top	ÿDET non top	ÿTotal
ÿNombre	ÿ105	ÿ15	ÿ36	ÿ156
ÿGrossesse unique	ÿ45	ÿ6	ÿ11	ÿ62
ÿGémellaire	ÿ0	ÿ0	ÿ1	ÿ1
ÿGrossesse évolutive	ÿ45	ÿ6	ÿ12	ÿ63
ÿ% gémellaire	ÿ0	ÿ0	ÿ8	ÿ2
ÿ% grossesse évolutive	ÿ43	ÿ40	ÿ33	ÿ40

Tableau 2 : Celles qui ont choisi 2 embryons quand cela est possible

	ÿTransfert	ÿDET	ÿDET 1top	ÿDET	ÿTotal	ÿSET	ÿSET	ÿTotal
ÿ	ÿ	ÿtop	ÿ1 non top	ÿnon top	ÿDET	ÿtop	ÿnon top
ÿNombre	ÿ26	ÿ23	ÿ31	ÿ80	ÿ2	ÿ5	ÿ87
ÿSingleton	ÿ13	ÿ5	ÿ7	ÿ25	ÿ1	ÿ2	ÿ28
ÿGémellaire	ÿ6	ÿ3	ÿ1	ÿ10	ÿ0	ÿ0	ÿ10
ÿGrossesses	ÿ19	ÿ8	ÿ8	ÿ35	ÿ1	ÿ2	ÿ38
ÿ% gémellaire	ÿ73	ÿ35	ÿ26	ÿ44	ÿ50	ÿ40	ÿ44
ÿTx Grossesse	ÿ48	ÿ24	ÿ15	ÿ28	ÿ50	ÿ40	ÿ30

L'équipe de Dumoulin (Maastricht) (12) dans une étude randomisée, compare le transfert électif d'un embryon (SET) à celui de deux embryons (DET), pour toutes les patientes jusqu'à 40 ans et indépendamment de la morphologie embryonnaire et du stade de développement, lors de leur première tentative (ces auteurs avaient démontré dans une autre étude que la sélection pour le transfert ne pouvait pas être basée uniquement sur le nombre de cellules et la morphologie de l'embryon le jour du transfert pour sélectionner l'embryon qui avait le plus grand potentiel d'implantation (2) mais également sur le statut de clivage précoce.

Les patientes sont randomisées juste avant le transfert, les embryons surnuméraires sont congelés, les résultats sur les 200 premiers transferts sont les suivants (tableau).

ÿ

	ÿ	ÿSET	ÿSET+Cong	ÿDET	ÿDET+Cong
ÿTranferts : nb	ÿ100	ÿ	ÿ100	ÿ
ÿHCG+%/T	ÿ31 %	ÿ42 %	ÿ45 %	ÿ48 %
ÿG(7s)	ÿ27 %	ÿ37 %	ÿ39 %	ÿ41 %
ÿG(12s)	ÿ24  %	ÿ34  %	ÿ36 %	ÿ38 %
ÿ% gémell	ÿ0 (0 %)	ÿ1 (2 %)	ÿ12 (27 %)	ÿ12 (25 %)

La conclusion des auteurs est que lorsque le transfert d'un seul embryon est appliqué à toutes les patientes indépendamment de l'âge et de la morphologie des embryons, le taux de grossesses semble plus bas mais non de façon significative (P>0,05) par rapport aux transferts de deux embryons. Et lors de la prise en compte du transfert des embryons congelés, les taux cumulatifs de grossesses sont presque comparables (34 % versus 38 %) et celui des jumeaux deviennent semblables à ceux de des grossesses spontanées (1 à 2 %).

La même équipe (13), cette fois dans un groupe sélectionné incluant toutes les femmes de < 38ans, qui débutent un cycle FIV entre juillet 2000 jusqu'en décembre 2001, compare les résultats du SET versus DET sur non plus la première tentative mais sur les 3 tentatives remboursées par leur système de santé.

ÿ

	ÿRang	ÿNo d'ET	ÿNo de cycle	ÿG >12s %/c
ÿ	ÿ	ÿ	ÿ(% total)	ÿET frais	ÿET frais + congelé
ÿ1	ÿ1	ÿ55 (19 %)	ÿ18 (33)	ÿ26 (47)
ÿ	ÿ2	ÿ235 (81 %)	ÿ78 (32)	ÿ79 (34)
ÿ2	ÿ1	ÿ36 (25 %)	ÿ13 (36)	ÿ14 (39)
ÿ	ÿ2	ÿ107 (75 %)	ÿ24 (22)	ÿ26 (24)
ÿ3	ÿ1	ÿ17 (20 %)	ÿ3 (18)	ÿ5 (29)
ÿ	ÿ2	ÿ68 (80 %)	ÿ15 (24)	ÿ15 (24)

Ainsi appliquée à un groupe sélectionné la SET peut être une politique de transfert sur les trois premiers cycles sans compromettre les chances de grossesses. Cette opinion est partagée par Coetsier (13) qui définit un groupe de bon pronostic, candidates au SET : femmes de < de 36 ans ayant obtenu plus de 3 embryons de bonne qualité dans les trois premières tentatives.

2) Transfert d'un embryon, lors des deuxièmes demandes après naissance d'un enfant ? (14)

Cette étude a été réalisée dans le cadre de FIVNAT 2003.

Sur des femmes sélectionnées, patientes de moins de 37 ans, cherchant une deuxième grossesse, ayant plus de 3 embryons, les résultats en taux de grossesses sont supérieurs de 20 à 25 % à nombre égal d'embryons transférés. Les risques de grossesses multiples sont eux aussi plus élevés.

La probabilité de grossesse multiple par transfert est très forte puisqu'elle dépasse 10 % pour le transfert de plus de 2 embryons et qu'elle est déjà de 9,1 % pour le transfert de 2.

Quant au transfert électif de 1 embryon, même s'il correspond à une perte de chance d'environ 30 % (versus le transfert de 2 embryons) il permet d'aboutir à un taux d'accouchement de presque 23 % : taux d'accouchement et taux d'accouchement multiple par transfert dans les groupes recherche de première grossesse (non) et de deuxième grossesse (oui).

Commentaires : le taux d'accouchement est augmenté d'environ 6 % dans les tentatives pour deuxième enfant. Dans ce groupe le risque de grossesse multiple (et triple) est considérablement plus fort que dans les tentatives pour premier enfant puisqu'il est globalement aux alentours de 10 %. Même en ne transférant que 2 embryons le taux de grossesse gémellaire par transfert est de presque 10 %. Le taux d'accouchement pour le transfert électif d'un seul embryon reste inférieur de 8 % à celui obtenu en transférant 2 embryons, mais il est néanmoins élevé à 22,7 %.

3) Transfert d'un embryon, prise en compte conjointe des paramètres embryonnaires et utérins ?

En FIV, le pronostic de grossesse est lié au potentiel évolutif de l'embryon, à la réceptivité de l'endomètre et à la qualité de la vascularisation utérine ; les chances de grossesse sont quasi-nulles pour une épaisseur de l'endomètre < 8mm ou pour un IP > 3. En effet l'IP mesuré avant le transfert semble avoir une excellente valeur pronostic. L'équipe de Frydman (16) propose un score utérin coté sur 20 grâce à une évaluation échographique où sont pris en compte l'épaisseur de l'endomètre, l'aspect et l'homogénéité de la muqueuse, la moyenne des deux index de pulsatibilité des artères utérines droite et gauche, l'absence ou la présence d'un notch, l'absence ou la présence d'un flux diastolique des artères utérines, l'absence ou la présence d'un flux endométrial. Un score est considéré comme pathologique si il est < 15.

D'autres auteurs ont proposé d'établir des scores pré-implantatoires afin de déterminer une politique de transfert

Tableau 1 : score pré-implantatoire Ardaens (17)

ÿ

	ÿscore	ÿ0 point	ÿ1 point	ÿ2 points	ÿ3 points	ÿ4 points	ÿTotal
ÿEndomètre	ÿ� 7mm	ÿ8-9mm	ÿ10-11 mm	ÿ12-14 mm	ÿ	ÿ3 points
ÿIP moyen	ÿ> 3	ÿ< 3	ÿ� 2,5	ÿ� 2	ÿ� 1,5	ÿ4 points
ÿNb Et	ÿ1	ÿ	ÿ2	ÿ3	ÿ	ÿ3 points
ÿNotch -	ÿD'un côté = + 0,5 point	ÿdes 2 côtés = 1 point	ÿ	ÿ1 point
ÿNotch +	ÿD'un côté = - 0,5 point	ÿdes 2 côtés = -1 point	ÿ	ÿ- 1 point

Taux de grossesse de 53 % pour un score de 10, 27 % pour un score � 9.

Également l'équipe de Nisand (18) les patientes présentant un score utérin élevé et des indices de pulsatibilité bas ont un risque élevé de grossesses gémellaires et sont de bonnes candidates aux transferts d'un embryon.

4) Les fortes réponses à la stimulation quels que soient l'âge, le rang et l'indication

Ces patientes sont des candidates au transfert électif d'un embryon, comme nous l'avons vu au chapitre précédent, le fait d'avoir de nombreux ovocytes suivi de l'obtention de nombreux embryons est un élément de pronostic favorable de chance de grossesse mais également de risque de grossesses multiples.

Au sein de notre équipe, lorsqu'une patiente présente une réponse forte à l'induction, nous proposons une culture prolongée avec transfert d'un blastocyste frais si les risques d'accidents d'hyper-stimulation sont raisonnables. Si les risques sont trop élevés, nous réalisons une congélation de blastocystes avec transfert ultérieur sur cycle induit avec recrutement uni-folliculaire.

Nous avons réalisé 495 transferts FIV ou ICSI de 1 embryon soit par obligation (nombre insuffisant d'embryons obtenus) soit de façon sélective lors des cultures prolongées, 75 grossesses obtenues.

	ÿNb E total	ÿ1,11	ÿ1,53	ÿ10,25	ÿ9,25
ÿ	ÿ	ÿJ2	ÿJ3	ÿJ5	ÿJ6
ÿ	ÿNb transferts	ÿ409	ÿ43	ÿ27	ÿ16
ÿ	ÿNb gross clinique	ÿ60 (14,66 %)	ÿ3 (6,7 %)	ÿ10 (37,3 %)	ÿ2 (12,5 %)
ÿ	ÿFC	ÿ17	ÿ1	ÿ0	ÿ1
ÿ	ÿBB	ÿ41	ÿ2	ÿ9	ÿ1

Nous obtenons un taux de grossesses de 37 % avec un transfert d'un seul blastocyste frais à J5, à cela il faut rajouter les grossesses obtenues ultérieurement grâce aux embryons congelés, ce qui nous donne un taux de grossesses par ponction de l'ordre de 60 %.

Dans notre équipe du 01/01/99 au 27/10/03 sur 3 123 tentatives, 12 cas (0,3 %) de congélations d'embryons avec transfert ultérieur ont été décidées devant un tableau HSO, 9 TEC ont été réalisées à ce jour avec 4 grossesses au premier cycle de replacement, deux accouchements et deux en cours de plus de 6 mois, 4 couples ne sont pas encore revenus pour un transfert. Il s'agit bien sûr d'une petite série mais nous avons obtenu un taux de grossesses de 44 % ce qui nous confirme dans cette attitude, ou nous évitons des risques pour la patiente sans diminuer ses chances de grossesse.

Conclusion

La réduction de 3 à 2 embryons transférés est devenue une pratique courante dans de nombreux pays depuis les années 1999. Les grossesses triples sont devenues exceptionnelles.

Le taux de gémellaires reste élevé. C'est pourquoi en Suède, le transfert de 1 embryon est devenu usuel et que les autres pays s'orientent dans la même direction.

La sélection des patientes à haut risque de grossesses multiples est basé sur la reconnaissance de facteurs prédictifs que sont l'âge, la durée d'infécondité, le type d'infécondité primaire ou secondaire, le rang de la tentative, le nombre d'ovocytes obtenus, le taux de fécondation et la qualité embryonnaire auxquels s'ajoutent les marqueurs utérins de bonne implantation (muqueuse et vascularisation).

Les facteurs prédictifs de grossesse sont également prédictifs de grossesses multiples.

Le passage au transfert d'un seul embryon est un challenge dont les autorités sanitaires ne pourront être absentes. En effet la perte de chance d'accouchement devra être compensée par une augmentation du nombre de tentatives remboursées. Les données préliminaires d'une étude prospective belge montre que le rapport coût/bénéfice est tout à fait satisfaisant dans une telle hypothèse. Peut-on imaginer un système où le remboursement serait basé uniquement sur le nombre cumulé d'embryons frais transférés ?

Bibliographie

   Land JA, Evers JLH : Rapport de la commission de consensus de l'ESHRE Hum. Reprod Vol.18, n° 2 pp.455-457,2003.

   Van Royen E, Mangelschots K, De Neuboutg D, Valkenburg M, Van de Meerssche M, Ryckaert G, Festermans W and Gerris J (1999) : Characterization of a top quality embryo, a step towards single embryo transfer Hum Reprod14,2345-2349.

   Van Montfoort APA, Dumoulin JCM, Kester ADM , Evers JLH : Early cleavage is a valuable to existing embryo selection parameters : A study using single embryo transferts Hum Reprod 2004,VOL/Iss/pg19/9 (2103-2108)ISSN:0268-1161.

   Montag M ,VAN-der-ven H : Evaluation of pronuclear morphology as the only selection criterion for the further embryo culture and transfer results of a prospective multicentre study Hum Reprod 2001 nov Vol 16(11)P:2384-9,ISSN:0268-1161.

   Lejeune B,Puissant F, Vanderzwalmen S, Delval A, Vanderzwalmen P : poster à la FFER, reprod hum et hor ,vol XVII hors série n° 1 pp 14, 2004.

   Virant-Klun I, Tomazevic T, Bacer-Kermavner L, Mivsek J, Meden-Vrtovec H : Single blastocyst transfert in an IVF programmeHum Reprod 2003 Vol 18 supplem 1,p 143.

   B Rossin, JL Pouly, J de Mouzon : Impact du nombre d'embryons transférés sur le taux d'accouchement et le risque de grossesse multiple : J.T.A la Havanne Cuba 19-23 janvier 2003 communication orale, publication 2003 ; édition AGSPA p 339-3528.

   Tiitinen A, Halttunen M, Vuoristo P, Hyden-Granskog C : Elective single embryo transfert: the value of the cryopreservation Hum Reprod 2001 jun Vol 16 (6),P 1140-4, ISSN 0268-11619.

   Martikainen H, Orava M, Lakkakakorpi J, Tuomivaara L : Day 2 elective embryo transfer in clinical pratice : better outcome in ICSI cycles, Hum Reprod 2004 Vol/iss/Pg19/6 (1364-1366).

   Le Lannou D, Griveau JF, Laurent MC, Michardiere L ; Gaspard E, postre à la FFER Paris 2004, reprod hum et hor ,vol XVII hors série n° 1pp 32, 2004.

   De Neubourg D, Mangelschots K, Van Royen E, Vercruyssen M, Ryckaert G, Valkenburg M, Barudy-Vasquez J, Gerris J : Impact of patients' choise for single embryo transfert of a top quality embryo versus double embryo transfer in the first IVF/ICSI cycle Hum Reprod Vol 17 N° 10 pp 2621-2625, 2002.

   Dumoulin JCM Van Montfoort APA,Land J A, Derhaag JG, Coonen E, Evers JLH : Results of elective single embryo transfert (SET) in the first three treatement cycles, Hum Reprod, vol18 supplement 12003, P 392.

   APA Van Montfoort, JM Janssen, AAA Fiddelers, JG Derhaag, CD Dirken, JMH Evers, JCM Dumoulin : Single versus double embryo transfert : a randomised study, Hum Reprod, vol 19, supplement 1 2004 P 392.

   Coestier T, Dhont N (1998) : Avoiding multiple pregnancies in in-vitro fertilization : who's afraid of single embryo transfer ? Hum Reprod 13 2663-2664.

   FIVNAT 2002 : Impact du nombre d'embryons transférés sur le taux d'accouchements et le risque de grossesse multiple.

   Lédée-Bataille N, Doumerc S, Olivennes F, Kadoch J, Chaouat G, Frydman R : Apport du diagnostic échographique en cas d'échecs répétés d'implantation embryonnaire en FIV; j gynecol obstet reprod 2001 ; 30 : 747-75.

   Ardaens et coll- écho doppler couleur et réceptivité endométriale en FIV. Contracept fretil sex 1998. 26;485-91.

   Wittemer C, Ohl j, Bettahar-Lebugle K, Rongiéres C, Gerlinger P , Nisand I  : Vers un transfert mono embryonnaire : prise en compte conjointe des paramètres embryonnaires et utérins en AMP, gynecol obst fertil 2003 Oct Vol 31 (10) p 827 - 32, ISSN 1297-9589.

* Hôpital Saint-Joseph, Marseille.

   TRANSFERT ÉLECTIF VERSUS TRANSFERT NON ÉLECTIF   91

92   B. ROSSIN, P. TOURAME, S. STERENZY, P. BOYER

   TRANSFERT ÉLECTIF VERSUS TRANSFERT NON ÉLECTIF   93

94   B. ROSSIN, P. TOURAME, S. STERENZY, P. BOYER

   TRANSFERT ÉLECTIF VERSUS TRANSFERT NON ÉLECTIF   95

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98   B. ROSSIN, P. TOURAME, S. STERENZY, P. BOYER

   TRANSFERT ÉLECTIF VERSUS TRANSFERT NON ÉLECTIF   99

100   B. ROSSIN, P. TOURAME, S. STERENZY, P. BOYER

   TRANSFERT ÉLECTIF VERSUS TRANSFERT NON ÉLECTIF   101