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Titre: | Quelle AMP (IIU, FIV, ICSI) pour quelle infertilité ? |
Année: | 2001 |
Auteurs: | - Plachot M.
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Spécialité: | Gynécologie |
Theme: | AMP |
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Quelle
AMP (IIU, FIV, ICSI) pour quelle infertilité ?
Michelle
Plachot, Jean Marc Mayenga, Joelle Belaisch-Allart
CHI Jean Rostand,
92311 Sèvres
L’insémination
intra-utérine intra-conjugale
L’insémination
intra-utérine (IIU) a été proposée depuis plusieurs décennies dans la prise
en charge des infertilités à trompes saines : masculines, cervicales et
inexpliquées avec des résultats décevants qui ont jeté le discrédit sur la méthode.
C’est paradoxalement depuis le développement des techniques d’AMP que les IIU
connaissent un regain d’intérêt, grâce à l’usage de la stimulation de l’ovulation
et de la préparation du sperme inspirées de la fécondation in vitro. L’association
stimulation de l’ovulation et IIU représente désormais la première AMP à proposer
en cas d’infertilité à trompes saines. Cependant, les résultats moyens des inséminations
intra-utérines en France restent bas. Les résultats officiels provenant de la
Commission Nationale de Médecine et de Biologie de la Reproduction pour 1996
et 1997 montrent que le taux de grossesse par cycle est de 10 % et
le taux d'accouchement de l'ordre de 7 % (Mandelbaum, 2000). Si l'on compare
ces chiffres bruts aux résultats de FIVNAT 1999 signalant par exemple 22.1 %
de grossesses cliniques par cycle en cas d'infertilité inexpliquée (9) les résultats
sont franchement en faveur des FIV.
Cependant une tentative d'IIU revient environ à 3000 francs tandis qu'une
FIV revient à 15000 francs avec de plus une intervention (anesthésie générale
ou locale) (Belaisch-Allart et coll, 2000).
Comment améliorer
les résultats de l’IIU ?
- sélection
des patients : choisir les bonnes indications, et éliminer les couples
dont la qualité du sperme fait qu’ils relèvent davantage de la FIV ou de la
microinjection (Karabinus et coll, 1997).
- stimulation
de l’ovulation paucifolliculaire (et non mono ou multifolliculaire)
- administration
de l’association citrate de clomifène hMG ou FSH qui fournit pour la majorité
des auteurs les mêmes résultats que les hMG ou les FSH seules mais économise
quelques ampoules de gonadotrophines.
- déclenchement
par l’hCG lorsque le nombre de follicules est inférieur à 3 ou 4 et le taux
d’oestradiol plasmatique inférieur à 1200-1500 pg/ml, sauf exception.
- pas plus
de 6 cycles avec passage en FIV en cas d ‘échec
- préparation
de sperme identique à celle de la FIV
- insémination
réalisée 36 à 37h après le déclenchement de l’ovulation
- insémination
avec 1 à 10 millions de spermatozoïdes mobiles.
Les indications
a) l’infertilité
masculine
Pour que les IIU
soient efficaces en matière d’infertilité masculine, il faut respecter leurs
limites. Si après préparation du sperme la concentration obtenue est inférieure
à 1.106 il est préférable de passer directement à la FIV voire à
l’ICSI. Le guide des bonnes pratiques rédigé par la CNMBR a rendu obligatoire
le test de migration surive avant toute IIU : si après préparation on obtient
moins de 500.000 spermatozoïdes mobiles, il n'est pas légal de procéder
à une IIU. De même, une tératospermie confirmée supérieure à 80 % contre-indique
l'IIU. En dessous de ce seuil, aucune différence dans les taux de grossesses
n'a été rapportée . Les conclusions actuelles des "Evidence Based Medecine"
sont que l'insémination améliore les taux de succès par rapport aux rapports
programmés en cas d'hypofertilité masculine et que la stimulation de l'ovulation
améliore les résultats des IIU si l'on exclut les stimulations par le
citrate de clomifène.
Après échec de 4 IIU il est préférable de recourir à la FIV afin de s’assurer
du pouvoir fécondant du sperme.
b) l’infertilité
inexpliquée
Plusieurs méta
analyses récentes confirment la supériorité de l’association stimulation de
l’ovulation - IIU sur la stimulation seule en cas d’infertilité inexpliquée.
Les taux de succès rapportés sont 1.3 % en l’absence de traitement, 3.8 %
en cas d’IIU seule, 5.6 % après citrate de clomifène, 8.3 % en cas
d’association citrate de clomifène IIU et 17 % en cas d’association hMG
et IIU contre 20 % en cas de FIV. De plus, le coût d’une grossesse est
estimé à 10.000 dollars si elle est obtenue par clomifène IIU, 17.000 dollars
par hMG-IIU et 50 000 dollars par FIV ! (Goverde et coll, 2000).
Les recommandations actuelles des "Evidences Based Medecine" préconisent
l'association stimulation de l'ovulation – insémination intra-utérine comme
le premier traitement de l'infertilité inexpliquée.
Les
résultats du centre d’AMP de l’Hôpital de Sèvres
Entre janvier 1997 et mars 2000 , les patientes ont bénéficié d’une stimulation
de l’ovulation par citrate de clomifène (100 mg/j du 2ème au
6ème jour du cycle) et FSH recombinante 75 ou 150 unités les
6ème, 8ème, 10ème jours (75 unités si
la patiente a moins de 30 ans à la première stimulation, 150 unités si
la patiente a plus de 30 ans ou s'il n'y a eu qu'un seul follicule à la première
stimulation) et du monitorage de l’ovulation par dosage d’oestradiol et LH et
échographie à partir du 10ème jour du cycle. Il faut au moins 1 follicule
supérieur à 18 mm pour que l’hCG soit administré et le cycle est annulé
s’il y a plus de 3 follicules matures.
Sur 1107 IIU, 186 grossesses cliniques ont été obtenues soit 16.8 %, dont
152 évolutives, soit 82 % des grossesses obtenues et 13.7 % des IIU. Les
meilleurs taux de succès sont obtenus dans les stérilités d’origine cervicale
(20.5 %) puis dans l’ordre décroissant : masculine légère (16.9 %),
inexpliquée (16.1 %) et endométriose à trompes saines (13.1 %), le
plus mauvais taux s’observant dans les causes mixtes (11.3 %).
Les meilleurs résultats en terme de grossesses évolutives s’observent :
- lorsque le taux
d’oestradiol le jour du déclenchement dépasse 1500 pg/ml. Paradoxalement
le taux de grossesses multiples n’est pas significativement différent selon
le taux d’oestradiol .
- lorsque l’on a
3 follicules ou plus (19.1 % avec 3-4 follicules, 20.9 %
avec plus de 4 contre 14.9% avec 1 à 2 follicules . Le taux de grossesses
gémellaires est plus élevé bien entendu avec 3 follicules ou plus (16.9 %).
Paradoxalement, des grossesses triples s’observent avec moins de 500 pg/ml
(2.3 %) ou avec 2 follicules (5.2 %) ce qui prouve qu’elles sont
impossibles à éviter totalement.
- chez les femmes
de moins de 35 ans (18.9 %) et vont en décroissant lorsque l’âge
augmente (14.2 % entre 35 et 39 ans et 11.4 % à 40 ans
et au delà).
- lors de la première
tentative (20 %) contre 13.6 % à la 2ème tentative, 15.8 %
à la 3ème et 13.7 % à la 4ème tentative.
L’association
stimulation de l’ovulation - insémination intra-utérine représente à l’heure
actuelle la première thérapeutique efficace à proposer en cas d’infertilité
à trompes saines (après un test de survie) sous réserve d’une technicité correcte,
et d'une association systématique à une stimulation de l'ovulation paucifolliculaire.
La fécondation
in vitro
L’indication
princeps de la FIV est l’absence ou l’altération des trompes qui représente
aujourd’hui près de la moitié des tentatives (FIVNAT, 2000). Globalement, la
stérilité tubaire isolée représente 30.3% des tentatives, la stérilité masculine
44%, l’endométriose 5.8% et la stérilité idiopathique, 19.2%. En l’absence de
registre national de l’IIU, il est impossible de comparer l’IIU et la FIV dans
les 3 derniers types d’indications.
Le registre
FIVNAT 1999 donne les taux de grossesse en FIV en fonction de l’indication :
Indications
|
Taux de
grossesse
par ponction (1998)
|
Taux global
(1994-1998)
par ponction par transfert
|
Tubaire
(tout confondu)
|
21.0%
|
20.7% 24.7%
|
Masculine
isolée
|
18.9%
|
16.5% 25.4%
|
FIV-D
|
29.3%
|
25.3% 30.3%
|
Endométriose
isolée
|
24.0%
|
22.0% 27.4%
|
Idiopathique
|
22.1%
|
19.4% 24.8%
|
P<0.01
On constate
que le taux de grossesse / ponction le plus bas est obtenu dans les indications
masculines, mais que lorsque des fécondations sont obtenues, le taux de grossesse
par transfert est identique à celui des autres groupes. Le meilleur taux de
grossesse est obtenu dans les FIV-D, ce qui met en évidence le rôle de la qualité
du sperme sur l’efficacité de la FIV. Quelle que soit l’indication, le taux
de grossesse est supérieur en FIV par rapport au taux global de l’IIU en France
(10% par cycle), ou à ceux de notre équipe (14 à 20% par cycle).
L’injection
intracytoplasmique
L’indication princeps est ici la stérilité
masculine sévère qui représente plus des 2/3 des indications. On note cependant
4.7% d’indications tubaires isolées dues probablement à des problèmes ovocytaires,
14.1% d’indications mixtes (tubaire et masculine), 1.9% d’endométriose et 8.8%
de stérilités idiopathiques.
Le
registre FIVNAT 1999 donne les taux de grossesse en ICSI en fonction de l’indication :
Indications
|
Taux de
grossesse
par ponction (1998)
|
Taux global
(1994-1998)
par ponction par transfert
|
Tubaire
isolée
|
19.5%
|
20.1% 22.9%
|
Masculine
et tubaire (FIV-C)
|
21.9%
|
21.5% 23.8%
|
Masculine
et tubaire (FIV-D)
|
27.3%
|
29.4% 33.3%*
|
Masculine
isolée (FIV-C)
|
24.6%
|
24.4% 26.7%
|
Masculine
isolée (FIV-D)
|
24.6%
|
23.9% 25.2%*
|
Endométriose
isolée
|
22.9%
|
19.6% 22.5%*
|
Idiopathique
|
24.5%
|
21.5% 24.4%
|
P<0.01
Les
chiffres signalés par * reposent sur de petits effectifs et doivent être pris
avec précaution. Les indications masculines isolées donnent le meilleur résultat
comme on pouvait s’y attendre ; dans les autres cas un facteur féminin
diminue légèrement l’efficacité en terme de grossesse par ponction et par transfert.
Lorsque
le sperme est dit « borderline » le choix de la technique est souvent
aléatoire et dans notre centre nous proposons aux patients de réaliser les 2
techniques lors de la première tentative. En effet, le choix de la technique
d’AMP, FIV ou ICSI, dépend des paramètres spermatiques ou d’antécédents d’échecs
de fécondation. Il n’existe pas de critères consensuels, et les décisions concernant
les hommes ayant un spermogramme borderline sont souvent empiriques, conduisant
soit à un échec total de fécondation en FIV, soit à la réalisation d’une ICSI
non nécessaire. Nous avons réalisé une étude sur 59 couples dans laquelle les
hommes ayant une OATS modérée et les couples ayant un échec antérieur de fécondation
inexpliqué ont la moitié des ovocytes mis en FIV et l’autre moitié en ICSI.
Résultats
2 des
59 tentatives de FIV/ICSI ont conduit à un échec total de fécondation (3.4 %),
16 ont conduit à une fécondation en ICSI seul (27.1 %) et 41 à une fécondation
dans les deux techniques (69.5 %).
Echec de fécondation en FIV et ICSI : un faible nombre d’ovocytes recueillis
et un taux élevé d’ovocytes immatures expliquent l’échec chez ces 2 couples.
Fécondation en ICSI seul : les paramètres spermatiques moyens de ces
patients étaient 26.5 millions/ml (3 à 145), 26.9 % spermatozoïdes mobiles (5
à 50 %), 70.8 % de formes anormales (36 à 88 %). Le taux de fécondation en ICSI
était de 63 % (vs 0 % en FIV). En moyenne, 2.2 embryons ont été transférés,
conduisant à 8 grossesses cliniques (50 %). Le taux d’implantation était de
24.3 %
Fécondation en FIV et ICSI : Bien que non statistiquement différents,
tous les paramètres spermatiques étaient meilleurs dans ce groupe. Le taux de
fécondation de l’ICSI (61.9 % des ovocytes microinjectés, et 55.8 % des ovocytes
inclus en ICSI) était identique à celui de la FIV (59.7 %). Environ 80 % des
embryons à J2 avaient une morphologie et un développement normaux dans les deux
séries. Huit couples ont eu un transfert d’embryons de FIV et ont obtenu 4 grossesses
(50 %). Neuf couples ont eu un transfert d’embryons d’ICSI et ont obtenu 2 grossesses
(22.2 %). Vingt-quatre couples ont eu un transfert mixte et ont obtenu 9 grossesses
(37.5 %).
Conclusion
Cette stratégie
a permis (I) d’éviter 27 % d’échecs complets de FIV dans cette série, et (II)
de diminuer le nombre d’ICSI dans les tentatives suivantes. FIV et ICSI devraient
donc être réalisées sur les ovocytes d’une même cohorte, lors de la première
tentative en cas de sperme borderline, ou après un échec inexpliqué de FIV.
Bibliographie
Mandelbaum J., "Résultats
nationaux des IAC" Journée BLEFCO, Paris 22 mars 2000.
Belaisch-Allart J., Mayenga J.M., Plachot M., Controverse : pour ou contre
l’insémination intra-utérine intra-conjugale. Le pour. Reproduction humaine
et hormones, 13, 491-496, 2000.
Goverde A, MC Donnel J, Vermeiden J, et coll, Intra-uterine insemination or
in-vitro fertilization in idiopathic subfertility: a randomised trial and cost
effectiveness analysis". Lancet, 355, 13-17, 2000.
Karabinus DS, Gelety TJ, The impact of sperm morphology evaluated by strict
criteria on intrauterine insemination success. Fertil Steril, 67, 536- 541,
1997.
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