Ovocytes et embryons des femmes ayant un syndrome des ovaires polykystiques

Michelle Plachot, Joelle Belaisch-Allart, Jean Marc Mayenga, Albert Chouraqui, Laurent Tesquier, Alain-Michel Serkine, Ary Boujenah, Fadhi Abirached ;

CHI Jean Rostand, 141 Grande Rue, 92311 Sèvres
Tel : 01 41 14 74 17 Fax : 01 46 26 94 34 e-mail : mplachot@maildoc.com

Les femmes ayant un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) présentent le plus souvent une hyperandrogénie fonctionnelle, une oligospanioménorrhée, un désordre métabolique et au plan ovarien un tableau échographique typique avec hypertrophie du stroma et répartition périphérique de multiples follicules. Elles sont hypofertiles et lorsque nécessaire, la prise en charge de ces patientes en AMP est compliquée par le fait qu'elles ont un risque élevé de développer un syndrome d'hyperstimulation ovarienne en réponse à un traitement classique d'induction de l'ovulation.
Pour évaluer la qualité des ovocytes et embryons des patientes ayant un SOPK nous avons analysé les résultats des FIV et ICSI réalisées dans cette indication entre janvier 1997 et juillet 2001 au CHI Jean Rostand de l'hôpital de Sèvres.

SOPK et AMP à l'hôpital de Sèvres

Au cours de cette période (janvier 1997 - juillet 2001), 40 couples dont la femme avait un SOPK ont été pris en charge au cours de 67 cycles de FIV ou d'ICSI. Deux séries ont été analysées, correspondant à des stratégies de stimulation de l'ovulation différentes, et donc à un nombre moyen d'ovocytes différent. En effet, la tendance dans notre centre a été de stimuler de manière plus douce au cours de ces 2 dernières années.
Les témoins, dans la même classe d'âge, comprennent des couples ayant eu une ponction en vue de FIV (stérilité tubaire isolée) ou d'ICSI (stérilité masculine pure) immédiatement après la tentative d'AMP des patientes ayant un SOPK.
Le traitement inducteur de l'ovulation comportait dans près de 90% des cas une désensibilisation par le Décapeptyl en protocole long suivi d'une stimulation de l'ovulation par la FSH recombinante.

Age et nombre moyen d'ovocytes chez les SOPK et les témoins

Comme cela a été largement rapporté dans la littérature, le nombre moyen d'ovocytes recueillis est plus élevé chez les SOPK que chez les témoins.
La qualité et le degré de maturation ovocytaire ont été évalués au cours des cycles d'ICSI puisque le retrait obligé des cellules du cumulus permet de visualiser le cytoplasme et la présence ou non du 1er globule polaire.

Qualité ovocytaire chez les SOPK et les témoins ayant eu une ICSI

Les patientes ayant un SOPK ont un taux plus élevé d'ovocytes immatures ou atrésiques (donc inutilisables pour l'AMP) que les témoins. Des résultats identiques ont été rapportés par Aboulghar et al (1997).

Taux de fécondation chez les SOPK et les témoins ayant eu une FIV ou une ICSI

Le taux de fécondation normale (attestée par la présence de 2 pronuclei) est diminué chez les SOPK comparé aux témoins. Cela est probablement la conséquence du nombre plus élevé d'ovocytes atrésiques et immatures qui, alors qu'ils sont éliminés lors de l'ICSI ne sont pas détectés lors des FIV.
Des résultats similaires ont été rapportés par Aboulghar et al (1997) et MacDougall et al (1993). Stanger et Yovich (1985) ont rapporté une diminution du taux de fécondation (comparé aux témoins) chez les patientes ayant un SOPK et dont le taux de LH sérique était supérieur de 1 SD par rapport à la moyenne ; cela pourrait être la conséquence d'une maturation prématurée des ovocytes. Dans une étude rétrospective, Cano et al (1997) ont montré que le taux de fécondation était diminué chez les SOPK n'ayant pas obtenu de grossesse après plusieurs cycles de FIV alors qu'il était identique aux témoins chez celles ayant obtenu une grossesse ; ces patientes étaient obèses, non-hyperandrogéniques et présentaient des anomalies de la sécrétion d'insuline. Un taux d'échecs complets de fécondation plus élevé chez les SOPK (18%) que chez les témoins (5%) a été noté par Kodama et al (1995) ; il serait le reflet d'une moindre qualité ovocytaire chez les SOPK.
A l'inverse, des taux de fécondation identiques chez les SOPK et les témoins ont été notés par Hardy et al (1995) et Engmann et al (1999).
Le taux d'ovocytes présentant 1 pronucleus (activation ovocytaire) ou 3 pronuclei est identique dans les 2 groupes.

Morphologie embryonnaire à J2

Les embryons ont été classés en 3 catégories appelées pour plus de simplicité :
- bons : blastomères réguliers, moins de 10% de fragments
- moyens : blastomères réguliers ou non, 10 à 30% de fragments
- fragmentés : > 30% de fragments

Dans cette série, on observe davantage d'embryons de morphologie normale chez les SOPK que chez les témoins.

Vitesse de division à J2

La vitesse de division des embryons jusqu'à J2 est identique dans les 2 groupes.
Hardy et al (1995) ont évalué la qualité et l'activité métabolique des embryons obtenus chez les patientes ayant un SOPK. Le taux d'embryons surnuméraires capables de se développer jusqu'au stade blastocyste est identique chez les SOPK (38%) et les témoins (43%). Les embryons des patientes ayant un SOPK ont moins de fragmentation, se divisent plus rapidement jusqu'au stade blastocyste et ont un nombre de cellules à J5 supérieur à celui des patientes témoins présentant une stérilité tubaire.

Nombre d'embryons disponibles pour le transfert

Au total, les patientes ayant un SOPK ont un nombre moyen d'embryons morphologiquement normaux disponibles pour le transfert ou la congélation au moins identique (voire supérieur) à celui des témoins. Cela est en accord avec les résultats rapportés par Dor et al (1990).

Taux de grossesse

Il n'existe aucune différence statistiquement significative entre les 2 groupes dans cette petite série qui montre que les patientes ayant un SOPK ne sont pas désavantagées par rapport aux témoins. Cela est en accord avec les travaux de Dor et al (1990), MacDougall et al (1993), Kodama et al (1995), Hardy et al (1995). Un taux cumulatif de grossesse plus élevé chez les SOPK que chez les témoins a même été noté après 3 cycles de FIV par Engmann et al (1999). Cela serait du au fait que le nombre d'embryons disponibles étant plus élevé chez les SOPK que chez les témoins, le choix des embryons à transférer est plus large. Le fait que la qualité ovocytaire et le taux de fécondation soient moins bons chez les SOPK est contrebalancé par le fait que le nombre d'ovocytes disponibles est supérieur.
Il faut souligner qu'aucun syndrome d'hyperstimulation n'est survenu ni chez les SOPK ni chez les témoins dans notre série ; une stimulation douce et prolongée est indiquée chez ces patientes.
Vu le petit nombre de cas il n'a pas été possible d'évaluer le taux de fausses couches spontanées (FCS) dans cette étude. Or, une augmentation du taux de FCS a été noté dans cette indication, aussi bien après stimulation de l'ovulation pour FIV qu'au cours de cycles spontanés (Homburg et al,1993).

Conclusions

La fécondation in vitro est le traitement de choix des SOPK après échec du Citrate de Clomiphène, de la FSH et des IIU ou d'emblée lorsqu'il existe une pathologie associée (tubaire, endométriose ou masculine) et si la stimulation simple de l'ovulation s'avère trop laborieuse. Elle permet de mieux contrôler le risque de grossesses multiples que la simple stimulation. Le risque résiduel est celui de l' hyperstimulation. C'est pourquoi certains centres ont mis en place un protocole de recueil d'ovocytes immatures au cours d'un cycle spontané, suivi d'une maturation in vitro (MIV), fécondation in vitro et transfert embryonnaire. Aujourd'hui, les taux de succès après MIV sont faibles dans la littérature excepté dans 2 ou 3 centres dans le monde, et cela sur de petites séries. Dans l'état actuel de nos connaissances, il semble prématuré de proposer ce type de traitement aux patientes ayant un SOPK. De la patience, une stimulation douce et prolongée et une surveillance accrue de la croissance folliculaire permettent d'offrir à ces patientes un bon taux de grossesse après FIV et un risque d'hyperstimulation quasiment nul.

Mots clés : Syndrome des ovaires polykystiques ; Fécondation in vitro ; Ovocytes humains

Références bibliographiques

Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI et al. Oocyte quality in patients with severe ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril, 68, 1017-1021, 1997.
Cano F, Garcia-Velasco JA, Millet A et al. Oocyte quality in polycystic ovaries revisited : identification of a particular subgroup of women. J Assist Reprod Genet, 14, 254-261, 1997.
Dor J, Schulman A, Levran D. et al. The treatment of patients with polycystic ovarian syndrome by in-vitro fertilization and embryo transfer : a comparison of results with those of patients with tubal infertility. Hum Reprod., 5, 816-818, 1990.
Engmann L, Manoconochie N, Sladkevicius P et al. The outcome of in-vitro fertilization treatment in women with sonographic evidence of polycystic ovarian morphology. Hum Reprod. , 14, 167-171, 1999.
Hardy K, Robinson FM, Paraschos T et al. Normal development and metabolic activity of preimplantation embryos in vitro from patients with polycystic ovaries. Hum Reprod., 10, 2125-2135, 1995.
Homburg R, Levy T, Berkovitz D et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist reduces the miscarriage rate for pregnancies achieved in women with polycystic ovarian syndrome. Fertil Steril, 59, 527-531, 1993.
Kodama H, Fukuda J, Karube H. et al. High incidence of embryo transfer cancellations in patients with polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod, 10, 1962-1967, 1995.
MacDougall MJ, Tan SL, Balen A. et al. A controlled study comparing patients with and without polycystic ovaries undergoing in-vitro fertilization. Hum Reprod., 8, 233-237, 1993.
Stanger JD, Yovich JL. Reduced in-vitro fertilization of human oocytes from patients with raised basal luteinizing hormone levels during the follicular phase. Br J Obstet Gynaecol , 92, 385-393, 1985.