Chapitre XVI

PRATIQUE DE LA GYNECOLOGIE PSYCHOSOMATIQUE ET PMA

S.MIMOUN , P.LACHCAR

1 - APPROCHE PSYCHOSOMATIQUE DE LA CONSULTATION D'INFERTILITE ET PASSAGE EN PMA

Quand un couple est infertile, la femme est prête la plupart du temps,, elle est même "pressée" de s'engager dans le soutien médical de sa demande d'enfant.

L'homme, par contre, semble plus attentiste, tout au moins au début. Dans toutes les cultures, la femme stérile est vécue comme si elle était frappée de malédiction. Dans les histoires ou les légendes, quand l'issue est favorable, c'est-à-dire quand il y a une grossesse, il s'agit d'un acte quasi magique. Encore aujourd'hui, de nombreux patients n'hésitent pas à consulter le médecin mais aussi le sorcier, le gourou, le guérisseur.... La haute technologie des procréations médicalement assistées redonne à la médecine une aura de magie.

Que ce soit chez l'homme ou chez la femme, nous savons bien que l'impact traumatique est particulier au cas par cas, il n'est pas proportionnel à la "gravité" de l'infertilité. Les situations sont différentes si la PMA est faite dans le cadre d'infertilité féminine, d'une infertilité conjugale avec des causes à risques, ou s'il s'agit d'une infertilité exclusivement masculine. Si l'infertilité conjugale est inexpliquée, le contexte est aussi différent.

Le schéma familial est parfois un modèle rigide dont il est difficile de se dégager. Certaines peuvent accepter avec plaisir de répéter l'histoire maternelle et de continuer la lignée, d'autres, dans l'ambivalence ou même la haine, plus ou moins consciente, peuvent se rebeller et leur corps refuser la grossesse.

L'homme et les PMA:

Les PMA confronte l'homme avec diverses situations qui peuvent être conflictuelles pour lui.

Souvent le narcissisme masculin est d'abord atteint par l'inaptitude sexuelle, l'infertilité (vécue comme provisoire dans le temps), le touche peu au début, au moins en apparence.

En pratique nous constatons que l'homme peut avoir divers comportements. Il peut par une attitude phobique, éviter d'aborder réellement le problème. En se camouflant derrière un activisme professionnel ou sportif, mis en place pour effacer voire nier l'événement en remettant toujours à plus tard la prise en compte de ce problème, comme s'il avait le temps. Il peut aussi accepter l'idée de consulter pour faire plaisir à sa femme, ou même tout simplement pour avoir la paix.

Quand un diagnostic de stérilité incurable a été porté, le contexte est souvent tout autre. En cas d'azoospermie d'origine sécrétoire par exemple , les hommes se sentent alors atteint dans leur corps viril. Ils ont l'impression qu'à cause d'eux le temps générationnel s'arrête. Dans son étude, BERGER D.N. (1) a noté que, à l'annonce d'une azoospermie,10 hommes sur 16 ont présenté une impuissance érectile transitoire alors qu'antérieurement ils n'avaient aucun trouble. L'homme azoospermique peut souhaiter, refuser, voire "cacher" une demande d'IAD (insémination artificielle avec sperme de donneur) ou FIVD, en fonction de ce qu'il projette de son identité sexuelle et de la place qu'ils veut prendre dans l'espace et dans le temps (à travers la filiation ).

Cet homme peut, certes souffrir de son infertilité ;

- ou être en souffrance comme on dit qu'une lettre ou un colis est en souffrance (5): il est arrêté, dans une attente ;

- mais il peut être aussi un homme en souffrance, souffrance en tant qu'homme, au sens où c'est en tant que sujet de sexe masculin qu'il est interpellé : "suis-je encore un homme si je n'ai pas d'enfant ?" C'est toute la question de son identité sexuée, qui se trouve posée là, c'est pourquoi l'examen clinique (qui est à la base du contact avec le patient) est indispensable.

Si celui-ci est normal, c'est toute son identité qui est qualifiée de normal.

- enfin, l'homme infertile est aussi en souffrance d'une reconnaissance car s'il n'est pas reconnu lui-même comme une personne infertile, alors qu'on reconnaît infertile son sperme, ne risque t-on pas de déplacer la question de la paternité sur la biologie?

De fait on ne peut réduire l'homme à son sperme et écarter son désir de procréation. Ce ne sont pas les gamètes qui font la dimension symbolique de la paternité. Mettre le sperme, la biologie, au premier plan risque de mettre l'homme dans une place impossible au cours de ces PMA.

Soulignons par ailleurs que tout le parcours des PMA s'appuie sur le recueil de sperme par masturbation, or celle-ci n'est pas un acte neutre. En général quand un couple est fertile, il ne parle pas spécialement de la masturbation, cela fait partie de ce qui est non dit. CZYBA et coll. (2) ont remarqué que 2 % de leurs consultants n'arrivent pas à se résoudre à la masturbation, ce pourcentage atteignant 9 % lorsque ces patients ont dépassé 40 ans.

Enfin notons que la découverte de l'infertilité est toujours un traumatisme psychologique pour l'homme et les conséquences peuvent être multiples : état dépressif, culpabilité, abandon, troubles sexuels, sexualité extra conjugale, hyperactivité professionnelle, etc... bref, une crise d'identité.

Quand il s'agit d'une stérilité incurable du conjoint, c'est la problématique conjugale qui prend le devant de la scène, sentiment d'agressivité et de culpabilité sont très souvent mêlés (6).

Les infertilités face au couple:

Pour HARRISON et Coll (4) l'infertilité est une des situations les plus stressantes qu'un couple en tant que couple, puisse rencontrer.

Il apparait sur les 70 couples de cette étude, si l'on s'appuie sur des marqueurs de stress (dosages de la Prolactine et tests psychologiques), que les couples infertiles sont plus stressés que les couples fertiles.

La plupart des femmes ou des couples qui consultent pour stérilité ont une demande faite dans un climat d'urgence. Aucune interrogation sur la participation psychogène ne peut intervenir dans un pareil climat.

A travers les échanges verbaux et extra-verbaux, un certain nombre d'événements vont prendre sens pour la patiente et être réaménagés par elle. Peu importe le sens objectif de l'événement, l'entretien à visée psychologique ne recherche pas une causalité linéaire expliquant rationnellement l'origine de cette stérilité. Ce qui compte c'est la verbalisation et la mise à distance de toutes ces peurs et ces inquiétudes même irrationnelles.

L'examen médical est bien sûr nécessaire ici aussi, non seulement pour déceler une quelconque anomalie organique, mais aussi pour tenter d'unifier le corps et l'esprit. Quand on peut dire à une femme que l'examen gynécologique est normal, c'est sa féminité que l'on authentifie ainsi. Quant à l'homme, son examen clinique permet non seulement la recherche d'anomalies évidentes : atrophie testiculaire, varicocèle (varice au niveau des bourses), absence de déférent(canal qui permet le passage du sperme), etc.. mais aussi et surtout même, cela permet de le rassurer sur sa normalité génitale. Il est toujours rassuré quand, à la fin de la consultation, on peut lui dire que cliniquement tout est normal. C'est son appareil génital, donc sexuel, qui est qualifié de normal. Et cela est rassurant pour lui même si l'infertilité n'est pas résolue.

C'est alors que l'on peut apprécier à travers la relation médecin-patient, où il en est de son désir d'enfant en général, et avec cette femme en particulier. Des surprises nous attendent parfois. Lors de cette consultation, on pourra aussi l'informer et aborder de manière "adaptée" et dédramatisante, la nécessité du "recueil" du sperme pour le spermogramme ou les PMA.

Rappelons enfin que le but de tout traitement n'est pas une grossesse à tout prix. Les "échecs" ne sont souvent que relatifs. Derrière la demande formulée avec insistance : "je veux un enfant", peut exister toute une série d'injonctions contradictoires à un niveau inconscient.

Comme nous essayons de le préciser aux patiente et aux patient qui nous consultent, ce n'est pas nous qui avons le pouvoir de les rendre fertiles, mais ils ont à lutter contre une partie d'eux-mêmes inconsciente, pour qui le désir de grossesse est inacceptable ou irréalisable. Ils se doivent de participer à leur prise en charge, ils ne peuvent se reposer uniquement sur le médecin à qui ils prêtent, pour un temps, la toute-puissance, et dont ils espèrent un miracle.

De cette façon les échecs sont souvent relativisés si le conflit à l'origine de la souffrance est enfin entendu. Dans ces consultations, la parole est centrale, elle est un besoin. Mieux vaut sortir de l'épreuve sans enfant, plutôt que d'en sortir "en miettes" (3).

Notre rôle de praticien est bien sûr de prendre acte de ces différents paramètres et d'aider l'homme (et la femme) à passer ce cap et à dépasser ce qu'ils vivent comme un drame. C'est alors que l'on pourra se servir des PMA comme d'un outil réaliste qui les accompagne et non pas les considérer comme un moyen magique qui les exclut.

Le couple découvrira peut-être alors que vouloir être père ou mère, c'est d'abord se désirer ensemble pour qu'ensuite il en sorte un enfant éventuellement avec l'aide des PMA.

2 - CONTROVERSES SUR DES PRATIQUES DE PMA

Les PMA sont donc une réponse à la stérilité(une réponse et non un traitement).Cette réponse révèle ainsi le désir du médecin, désir de réparation certes, mais aussi désir de maîtrise ou de pouvoir comme on le voit souvent, faisant écho à "un enfant si je veux, quand je veux". La remise en question des limites, mais aussi des places de chacun, parait sous-jacente aussi bien chez les patient(e)s que chez nous médecins.

Le franchissement des limites, des frontières peut ainsi prêter à controverses, voire conduire à des abus. Il ne s'agit pas d'établir une sorte de manichéisme, il ne s'agit pas de dénoncer, mais plutôt de réfléchir à partir de situations cliniques quotidiennes à nos pratiques dans le domaine des origines de la vie, de la conception et des PMA; la pratique de ces dernières pourra être ainsi poursuivie de manière plus saine et cohérente.

Dans les PMA, la reproduction peut être réalisée sans sexualité, ou plutôt sans acte sexuel, et certaines femmes, certains couples vont s'engouffrer dans la brèche : ainsi quel est le sens de la remise de paillettes de sperme à des femmes seules, à des femmes homosexuelles, voire peut être à des femmes transexuelles "devenues hommes" ? Quel sens à ces FIV pratiquées chez des couples n'ayant aucune sexualité, au mariage non consommé ou dont le conjoint vit à l'étranger ? quel sens à ces recueils électriquement et chimiquement déclenchés chez des hommes anéjaculateurs psychogènes, c'est à dire dont l'impossibilité d'éjaculer est uniquement coïtale ?

Quelle signification pouvons nous voir à la méconnaissance, de temps en temps, de la rupture du lien biologique quand on passe des PMA intra-conjugales à des PMA avec dons de gamètes ?Comment se maintient l'anonymat,quand il est choisi, en cas de don d'ovocyte ? L'insémination avec sperme de donneur (IAD) échappe-t-elle vraiment elle aussi aux dérives malgré les règles théoriques de fonctionnement des CECOS ?

Quel est le processus qui mène des gynécologues, chez des femmes infertiles, à des réductions embryonnaires? Quelles sont les réelles motivations des médecins favorisant les grossesses chez des femmes ménopausées, bouleversant ainsi les générations, sans même aborder la dérive financière qui est associée à ces pratiques, utilisant obligatoirement le don d'ovocyte(monnayé à la "donneuse" à 2000 dollars la ponction aux Etats-Unis) ?

Ainsi la question des indications de certaines PMA et des moyens utilisés est omniprésente même si elle est éludée. Bonnes indications ou bons résultats ? Ceci nous amène forcément à réfléchir à ce qu'est un succès ou un échec en PMA, et si la naissance d'un enfant est toujours un heureux événement...Justement les enfants y pensons nous assez puisque notre responsabilité est engagée dés lors qu'il y a assistance médicale à la procréation ? La demande faite à un gynécologue n'est pas la même que celle faite à un autre médecin dans le sens où elle ne vise pas normalement le besoin mais le désir, le désir d'enfant; or n'avons nous pas tendance, du fait des nouvelles techniques à notre disposition à répondre au niveau du besoin ?

La complexité de ces questions montre bien la nécessité d'une collaboration et d'une cohérence entre les gynécologues, les psychosomaticiens, les psychanalytses et les biologistes. Ceci nous permettrait d'éviter des critères d'économie de marché, et renouveler si ce n'est recouvrer, des repères éthiques.

BIBLIOGRAPHIE

1 - BERGER D. M. Impotence following the discovery of azoospermia In Fertility and sterility, 1980 ; 34, 154-156

2 - CZYBA J.C.-CHORIER H. - CLEMENT J.L. Nouvelles technologies de la médecine de la reproduction et sexualité.Médecine et Hygiène, 1985, 43, 1202

3 - FRYMAN R. "Les grossesses surprises de la FIV" 1ères journées de la Sté Fse Gynéco-Obst.Psychosomatique Nov 1986

4 - HARRISON R.F. - O' MOORE R.R. - O'MOORE A.M. Stress and fertility, some modalities of investigations and treatment in couples with inexplained infertility. In Int. J. fertil. 1986, 31, 153-159

5 - LACHCAR P. "L'homme infertile : un homme en souffrance" in Contr. Fert. Sexual. 1992 ,vol 20; n°7-8; p.735-736

6 - MIMOUN S. in "Des Maux pour le dire" ed. Flammarion Paris 1990

S.MIMOUN*, P.LACHCAR** *gynécologue ,responsable de l'Unité de gynécologie psychosomatique et d'étude de la sexualité humaine (Maternité de l'Hopital R.Debré, Pr P. Blot, Paris)

**gynécologue,A.I.H.Psychiatriques, (C.M.S.F. Service de Gynécologie Obstétrique CHU Nord Grenoble et CECOS Grenoble)