Complications de la technique TVT

Décrite par Ulmsten en 1995 (15) , la technique TVT semble répondre au cahier des charges de la technique idéale. Son apprentissage est rapide car la technique est simple et d'exécution rapide, l' hospitalisation et l' immobilisation sont réduites, la morbidité est très faible et les résultats à plus de 4 ans semblent excellents.

Plusieurs dizaines de milliers de bandelettes tension-free vaginal (TVT) ont été posées dans le monde, 15000 en France, pays où le TVT a été le plus utilisé mais sans aucune analyse objective des résultats. Depuis la banalisation de cette technique, un certain nombre de complications ont cependant été décrites. Les causes semblent multiples :erreurs d'indication, fautes de techniques ou complications imprévisibles liées au passage aveugle de la bandelette.

I - les complications urinaires (1-2-4-9-10)

1°) Perforation vésicale

Sa fréquence est de 2 à 23%. Elle siège le plus souvent du coté opposé au membre supérieur dominant (11), à gauche si l'opérateur est droitier. Elle est liée à l'embrochage de la face antérieure de la vessie ou du col vésical par l'alène. Elle serait favorisée par des antécédents chirurgicaux d'abord de l'espace du Retzius (13), par un trajet de l'alène trop latéral et par un passage de l'alène sur une véssie incomplètement vidée (3). Elle peut être évitée en modifiant le trajet de l'urètre par l'intermédiaire d'un cytoscope. Sa fréquence diminue avec la courbe d'apprentissage. Elle est d'environ 3 à 4 % pour les équipes entraînées (6).
Suspectée par un écoulement de liquide de lavage par les points de pénétration de l'alène, la cystoscopie peropératoire en fera le diagnostic. Cette cystoscopie doit être réalisée avec un optique 70° ou un fibroscope souple afin de bien visualiser la face antérieure de la vessie ou du col vésical. L'utilisation d'un hystéroscope rigide ne doit pas être faite car l'optique a 30° ne permet pas d' explorer toute la surface vésicale.
La perforation vésicale nécessite de retirer l'alène et d'effectuer un nouveau passage. Elle impose de maintenir la sonde vésicale 1 à 2 jours supplémentaires, le temps que la brèche cicatrise.
Parfois le passage intravésical de la bandelette est diagnostiqué plus tardivement devant la survenue d'une hématurie ou des infections urinaires récidivantes. Il s'agit soit d'un passage peropératoire méconnu, soit d'une migration ou d'une ulcération secondaire à un passage sous-muqueux. L'ablation de la bandelette est alors nécessaire.

2°) Plaie et érosion de l'urètre

Leur fréquence serait de 0 à 1% (10). Elles surviendraient surtout en cas d'antécédent de chirurgie urétrale. Le diagnostic est évident devant la survenue d'urine lors du remplissage vésical. Il faut réparer l'urètre et renoncer à la mise en place de la bandelette dans la même séance en raison du risque élevé d'érosion urétrale secondaire. Leur prévention repose sur une bonne dissection des espaces para-urétraux.
Des cas d'érosion urétrale secondaire ont également été décrits (5). Ils sont dûs à un passage peropératoire intra-urétral méconnu ou à une bandelette trop tendue. ces érosions sont à l'origine de saignements, d'infections urinaires récidivantes, de dysurie et de signes irritatifs vésicaux très gênants.
Une urétroscopie (optique 0 à 30°) permet d'en faire le diagnostic. L'ablation de la bandelette et la réparation urétrale sont indispensables mais difficiles.

3°) Infections urinaires

La fréquence de l'infection urinaire est très variable 4 à 22 %, en fonction des séries prospectives ou rétrospectives (2-4-9-10-12). Sa prévention repose sur l'ablation la plus précoce possible de la sonde urétrale, le respect des conditions d'aseptie et une antibioprophylaxie. Son traitement repose sur une antibiothérapie adaptée. La survenue d'infections urinaires récidivantes nécessite de rechercher un passage endovésical/endo-urétral de la bandelette par une uréthro-cystoscopie.

4°) Pollakiurie et impériosités.

La technique TVT induit de novo, des impériosités et de la pollakiurie dans 13 à 15% des cas. La physiopathologie de ces symptômes est imprécise : irritations urétro-vésicales par la bandelette ? Symptômes secondaires à l'obstruction ? (5-10-12).
Un traitement anticholinergique permet en théorie de les améliorer. Des publications ont par ailleurs souligné une amélioration de signes irritatifs pré-existants après mise en place de la bandelette, la physiopathologie concerne 43 à 75% des patientes (2-13).

5°) Rétention d'urines postopératoires

La fréquence est de 1 à 27% dans la littérature le chiffre de 10% étant le plus souvent cité (2-12-13-17). La cure simultanée d'un trouble de la statiqu pelvienne majorerait le risque de rétention post-opératoire (9).
La rétention urinaire fait craindre une indication inadaptée (hypo-contractilité vésicale) ou une complication obstructive secondaire à une bandelette trop serrée.
l'attitude thérapeutique préconisée initialement était "attentiste" utilisant le sondage intermittent.
Plus récemment Wang propose, en cas de rétention postopératoire, un abaissement de la bandelette avec une bougie de Hégar comme cela était proposé en cas de rétention d'urine observée mise en place d'une fronde de type Michon Delinotte (18).
La bandelette TVT est élastique à l'inverse de l'aponévrose utilisée dans les frondes et sa mémoire qui redonne après abaissement, la configuration initiale fait cependant douter de l'intérêt de cette manoeuvre. Par ailleurs, dans le traitement des rétentions d'urine irréductible après fronde, l'abaissement de l'urètre était surtout associé à un abaissement du col vésical.
Haylen propose avec succès une dépose-repose de la bandelette avant J14 (8).

6°) Dysurie postopératoire

Pour ULMSTEN les complications obstructives du TVT sont très rares (16), car le principe de bandelette est de pallier à l'insuffisance des ligaments pubo-urétraux en réalisant un plancher sur lequel vient buter l'urètre lors d'un effort de toux ou de poussée. En fait de très nombreuses patientes signalent une diminution de la force de leur jet mictionnel, même si cette diminution ne les gêne pas. Dans certains cas, elles signalent en fin de miction un ralentissement du jet qui peut entraîner des efforts de poussée. Certains auteurs rapportent un taux de dysurie postopératoire proche de 30%. Ces données cliniques sont confirmées par des données urodynamiques montrant une diminution significative du débit maximum de 2 à 8 ml/s et une augmentation significative de la pression du détrusor au débit maximum (17-18-19).
Les conséquences à long terme sont peut être insignifiantes mais méritent sûrement d'être étudiées.
D'autres patientes décrivent une dysurie postopératoire persistante et parfois sévère. Une hypocontractilité vésicale pré-opératoire et/ou une bandelette trop tendue en sont habituellement les causes. Ces dysuries sévères nécessitent une section de la bandelette.

7°) Défauts de cicatrisation vaginale

Des défauts de cicatrisation vaginale sont souvent liés à une plaie vaginale méconnue lors du passage de la bandelette ou à l'utilisation d'un fil de suture vaginale à résorption trop rapide. Le traitement consiste en une reprise chirurgicale a minima pour recouvrir la bandelette. La prévention est simple : il faut vérifier l'absence de plaie vaginale en fin d'intervention par un passage de l'alène trop latéral et la réparer immédiatement par un recouvrement vaginal en cas de plaie (2-10). L'utilisation de fils de suture à résorption lente ou semi-rapide doit être par ailleurs privilégiée.

Ii - les complications hemorragiques

1°) Hémorragie

Supérieure à 300 ml est rare, sa fréquence est inférieure à 3% (7-12-13-14), elle est liée à une plaie des plexus veineux péri-urétraux ou de l'espace de Retzius, le traitement est bien codifié, il consiste à réaliser un double tamponnement par la vessie qui est laissée pleine pendant 2 heures et par le vagin dans lequel est tassée une mèche à prostate (18). Les transfusions sont exeptionnelles, de même que la laparotomie d'hémostase.

2°) Hématome pelvien

Il peut sièger au niveau de l' espace de Retzius et des grandes lèvres. Sa fréquence est de 0,1 à 3%. Il se résorbe spontanément en quelques semaines (1-2-4), au prix d'un hématome périnéal parfois important.

3°) Plaie vasculaire

Des plaies de gros vaisseaux (certaines mortelles) ont été signalées au niveau des vaisseaux épigastriques, iliaques externes ou fémoraux (10), mais n'ont pas fait l'objet de publications.
L'élément déterminant est l'orientation latérale de l'alène comme l'a bien montré Delmas à partir d'études anatomiques. Au-delà de 20°, un risque de lésion du pédicule honteux apparaît et, au-delà de 30° il existe un risque pour les vaisseaux iliaques externes et fémoraux (10-11).
La prévention repose sur une bonne installation des patientes (position gynécologique avec flexion limitée des cuisses sur le bassin) et sur un passage assez médian des alènes en prenant contact avec le bord inférieur de la symphyse pubienne avant de longer sa face postérieure. En cas de chirurgie du prolasus associé, il faut modifier l'installation de la patiente dont les cuisses sont hyperfléchies sur le bassin dans la cure de prolapsus par voie vaginale (3).

Iii - les autres complications

Plaie digestive

Des cas de plaies digestives ont été signalés, mais aucune publication n'a été faite à ce jour Un antécédent de laparotomie sous-ombilicale pourrait accroître le risque.

Plaie nerveuse

Deux cas de plaie du nerf obturateur ont été décrits. Leur prévention repose sur un passage assez médian des alènes avec une angulation latérale inférieure à 15° (10).

Douleurs

Elles sont multifactorielles et consécutives à un hématome des muscles droits, à un granulome cicatriciel cutané lorsque la bandelette est sectionnée trop superficiellement sous l'épiderme ou à une périostite pubienne (5-9-12).

Une enquête multicentrique française est en cours à l'initiative d'Alain Pigné, B. Jacquetin et B. Blanc. Les résultats seront donnés lors de la réunion de Janvier 2002 à Punta Cana. Voici le texte du questionnaire: Entourer votre spécialité : Chirurgien généraliste
Chirurgien gynécologue
Urologue
Autres : précisez ? : Quelles techniques utilisez-vous préférentiellement avant le TVT ? 1.
2.
3. Combien de TVT avez-vous exécutés ? en 1996
en 1997
en 1998
en 1999
en 2000
en 2001 Combien avez-vous eu de perforations vésicales ?   Combien avez-vous eu de rétention complète ?   de dysurie ?
  d 'impériosités ?   Avez-vous été obligé de sectionner des prothèses ? Si oui --> combien ?
Ou ? Avez-vous eu :
Retard de cicatrisation
Exposition de prothèse
Infection de la prothèse   Avez-vous eu d'autres complications ? Si oui --> lesquelles ? Veuillez préciser pour chacune d'elles :
Age de la patiente
A-t-elle déjà été opérée de prolapsus ou d'incontinence
La gestion de la complication (rajouter une feuille séparée pour chaque complication)   Quel est votre taux de succès ?
Objectif
Subjectif   Avez-vous opéré des patientes présentant les caractéristiques suivantes ?
(SVP donner à chaque fois les nombres absolus et non les pourcentages afin que nous puissions exploiter les résultats).   Femmes ayant subi une radiothérapie du pelvis ?
Si Oui --> Combien ?
Quel résultat ? Femmes de plus de 80 ans ?
Si Oui --> Combien ?
Quel résultat ? Femmes ayant une pression de cloture inférieure à 20 cm d'H20 ?
Si Oui --> Combien ?
Quel résultat ? Femmes avec cure du prolapsus concommitant ?
Si Oui --> Combien ?
Quel résultat ? Quels sont dans votre expérience les facteurs d'échec de cette intervention ? 1.
2.
3.
4.
5. Avez-vous déterminé des facteurs de succès ? 1.
2.
3. Quelle est pour vous la contre-indication à cette intervention ?  

Quel type d'anesthésie utilisez-vous et dans quelle proportion ?

Anesthésie locale
Anesthésie lo-régionale
Anesthésie générale

Références bibliographiques

Bibliographie