JTA 1996

retzius plastie par cœlioscopie

nouvelle approche chirurgicale de l'incontinence urinaire d'effort

H. Manhès

Retzius plastie comporte deux termes qui ont chacun leur importance :

- Retzius, c'est le nom de l'espace au travers duquel s'effectuent, à l'heure actuelle, les meilleures cures chirurgicales classiques de l'incontinence urinaire ;

- plastie parce qu'il s'agit de la chirurgie réparatrice d'un défaut fonctionnel.

Cette intervention se démarque nettement des quelque trois cents techniques déjà décrites de la chirurgie classique. Elle fait appel aux facultés propres de réparation de l'organisme.

L'espace de Retzius est l'interface entre un plan fixe antérieur, le bloc musculo-aponévrotique et osseux et un plan postérieur mobile, le bloc viscéral urétro-vagino-vésical. C'est un espace anatomique vrai comblé par un feutrage fibro-conjonctif pratiquement avasculaire. De cette définition se dégagent les trois temps de la Retzius plastie.

- Ouverture de l'espace de Retzius en utilisant les moyens de l'endoscopie.

- Mobilisation de cet espace de façon à amener le sphincter vésico-urétral à devenir continent. Cette mobilisation va donc chercher à surélever le plan mobile viscéral par rapport au plan fixe. Elle fait appel pour ce faire à une prothèse originale positionnée dans le vagin.

- Fixation de l'espace de Retzius ainsi déplacé. Cette technique intéresse la totalité de la surface de cet espace et se différencie donc fondamentalement de la technique classique transfixiante de suspension par fils. De plus elle fait appel au génie réparateur de l'organisme en déclenchant et canalisant une réaction fibroblastique réalisant un nouveau comblement fibro-conjonctif.

Vingt sept patientes ont été sélectionnées à ce jour essentiellement sur des critères cliniques : incontinence urinaire à l'effort banal non ou très peu modifiée par une rééducation périnéale d'au moins 15 séances. Lors de l'examen, outre le bilan lésionnel, a été réalisé un test de Bonney en position debout. Sont exclues les hystérocèles de stade 2, les cystocèles supérieures au stade 2, ainsi que tous les prolapsus complexes qui sont du ressort de la chirurgie traditionnelle.

L'étude urodynamique avant et après intervention ne nous a apport é aucune aide à la décision ni à la surveillance postopératoire. Elle garde tout son intérêt pour éliminer une insuffisance sphinctérienne. Toutes ces patientes ont été informées du principe de cette intervention et de son caractère " novateur ".

La coelioscopie dans cette série est transombilicale et trans-péritonéale car elle permet un bilan abdomino-pelvien complet. Elle peut aussi bien être réalisée par voie prépéritonéale avec l'avantage de pas avoir à refermer le péritoine. L'instrumentation n'est pas spécifique à ce type d'intervention mais dépend surtout de l'équipement et des habitudes de chacun. En revanche, les fils ont disparus de la panoplie et sont remplacés par :

- de la colle de fibrine, 2 cc avec set de vaporisation

- treillis en vicryl composite type 9 : 60 % résorbable et 40 % non résorbable

- prothèse vaginale originale, gonflable : PRP (prothèse pour Retzius plastie de Manhès) * PETERS S.A.

Cette prothèse comporte un anneau classique de pessaire de trois dimensions 6, 7 et 8 cm. La partie centrale de cet anneau est comblée par une double membrane, rigide d'un côté, expansible de l'autre et reliée par un tuyau muni d'une valve antiretour facilitant son gonflage. Le dôme ainsi produit vient appliquer la paroi antérieure du vagin contre la symphyse pubienne refoulant la jonction urétro-vésicale en haut et en avant.

Les patientes sont installées en position gynécologique avec relèvement modéré des jambes.

Deux orifices opératoires de 5,5 mm sont faits à 2 cm en dedans des épines iliaques antéro-supérieures.

Ouverture du Retzius

Le péritoine est saisi à l'aide d'une grip pince au niveau de l'ouraque, à équidistance entre l'ombilic et le dôme vésical, et attiré vers le bas. L'incision faite avec l'aiguille monopolaire du palpateur armé, est transversale, sectionne l'ouraque, va d'une artère ombilicale à l'autre et pénètre en profondeur jusqu'à la face profonde de l'aponévrose des muscles droits de l'abdomen, là précisément où se trouve le bon plan de clivage. Le Retzius est disséqué au palpateur mousse jusqu'au bord inférieur du pubis mettant ainsi à jour la vessie en haut et les deux joues du vagin latéralement. Cette dissection est facilitée par la pression positive du pneumopéritoine et doit être complètement exsangue.

Mise en place de la prothèse vaginale

Celle-ci est positionnée dans le vagin prenant appui en arrière dans le cul-de-sac vaginal postérieur et en avant derrière la symphyse pubienne, le tuyau de gonflage sort au niveau de la fourchette vulvaire.

Encollage du Retzius

Le treillis préalablement découpé à la forme et à la dimension de l'espace est étalé pour recouvrir la totalité du Retzius. Puis on applique par vaporisation une couche de colle de fibrine sur ce treillis mais également dans tout l'espace de Retzius.

Déplacement du Retzius

La prothèse est alors gonflée avec 80 à 120 cc d'air sous contrôle coelioscopique refoulant la paroi antérieure du vagin contre l'ogive pubienne et remontant ainsi le sphincter urétral. Il est intéressant de noter que la vessie ne participe pas à cet encollage et reste donc libre de ses mouvements de réplétion-déplétion. Aucune suture péritonéale n'est effectuée. La brèche se ferme spontanément par accolement des deux feuillets du péritoine sous l'effet combiné de la colle de fibrine, du remplissage de la vessie en fin d'intervention (300 à 500 cc) et de l'exsufflation du pneumopéritoine. Cette réplétion est maintenue 20 min puis drainée en salle de réveil. La sonde vésicale sera maintenue en place 24 h. La durée de l'intervention n'a jamais excédé, dans notre expérience, 30 min. La sortie est autorisée à 48 h.

La prothèse vaginale sera portée 15 jours. En raison de la porosité du matériau (50 % de perte tous les trois jours), la patiente regonfle elle même celle-ci tous les trois jours avec 50 cc d'air. Les patientes sont revues au 15e jour postopératoire pour l'ablation définitive de la prothèse vaginale puis à 3 mois, 6 mois et un an.

Résultats préliminaires

La première Retzius plastie remonte à 20 mois et le recul médian est de 8 mois, si bien qu'il serait présomptueux de parler de résultats définitifs.

Ce que l'on peut constater tout d'abord, c'est la remarquable qualité des suites opératoires immédiates, en particulier l'absence de dysurie ou de rétention. La tolérance à la prothèse a été bonne. Lors de son ablation à 15 jours, on peut avoir l'impression d'un échec anatomique total. Lors du contrôle du troisième mois, l'examen apporte des constatations rassurantes qui se confortent à 6 mois et 1 an.

27 patientes à ce jour ont bénéficié d'une RP comme ci-dessus décrite. L'âge moyen est de 54 années, extrêmes 44, 70.

Les 10 dernières patientes ont été exclues car le recul est inférieur à 3 mois. 17 dossiers entrent donc dans le cadre de ces résultats préliminaires. L'amélioration de l'incontinence est constante pour 16 d'entre elles, une seule signale l'impossibilité d'arrêter son urination avec des besoins impérieux persistants. Par ailleurs, et c'est peut-être là l'apport nouveau de cette technique, la cystocèle est réduite de façon constante d'un degré.

Discussion

La meilleure méthode reconnue pour traiter l'incontinence urinaire est certainement l'intervention de Burch par laparotomie

1. Il semble que la suspension par fils alliée à une" pollution " certaine de l'espace de Retzius apporte une fixation durable dans 60 à 80 % des cas

2. Lorsque l'on veut entreprendre la même procédure par coelioscopie et c'est maintenant possible 3 4 5 6 7 8 9, les résultats que l'on obtient sont dans le temps décevants. Une série personnelle ayant précédé la Retzius Plastie a donné ainsi entre nos mains 60 % d'échecs à 1 an. C'est peut-être en raison de la faible " pollution " qu'apporte la coelioscopie. Il semble donc nécessaire non seulement de déplacer cet espace mais également " proposer " à l'organisme de réaliser un nouvel accolement fibroconjonctif durable. Sur le premier point, le vagin constitue un support idéal pour réaliser ce déplacement. La prothèse gonflable répond à cet objectif en apportant non plus une suspension ponctuelle mais un repositionnement de toute la surface du Retzius et c'est certainement l'élément le plus important en faveur de la solidité. Pour le deuxième point, celui de la constitution d'un nouvel accolement, l'organisme possède cette aptitude par ces cellules de comblement que sont les fibroblastes. Mais comment mobiliser ces fibroblastes ? La colle de fibrine est le médium de première intention. La concentration du produit submerge pour un temps (3 semaines) les capacités fibrinolytiques naturelles si bien que les fibroblastes colonisent le réseau de fibrine. Ces éléments conjonctifs une fois sur place sont intéressés à la résorption du vicryl (90 jours) et finissent par s'organiser dans les mailles du matériau non résorbable. L'encollage de l'espace de Retzius avec la seule colle de fibrine 10 est à notre sens insuffisant à produire un nouvel espace fibro-conjonctif solide et durable. Deux questions se posent dès lors. Elles ne seront résolues qu'avec un recul plus important. La première est celle de la longévité et la solidité de cet accolement. Une partie de la solution pourrait être apportée par la stabilité, la solidité et la parfaite tolérance des plaques fermant les hernies ou éventrations de paroi et pour lesquelles le recul est maintenant supérieur à 5 ans. La deuxième question porte sur les possibilités chirurgicales de pénétration de cet espace en cas d'échec. La réponse ici ne peut être que théorique ou fondée sur l'analyse d'un nombre encore trop restreint de cas. Dans la mesure où il s'agit d'une chirurgie moins traumatisante, la réaction conjonctive qui en résulte est moins sclérogène. L'effet recherché est celui d'une réaction fibreuse limitée, canalisée et non extensive car induite par des supports définis anatomiquement avec pour objectif la possibilité d'une nouvelle dissection en cas d'échec. De plus la présence du treillis en place renforce les possibilités de la réparation par Burch laparotomique ou coelioscopique.

Conclusion

Cette méthode originale s'appuie sur une " philosophie chirurgicale " directement inspirée de l'endoscopie, c'est-à-dire sur le moindre traumatisme, l'exploitation rationnelle des plans de clivage et l'utilisation des facultés de réparation spontanée des tissus. Elle ouvre des perspectives thérapeutiques innovantes non seulement pour l'incontinence urinaire d'effort mais aussi pour toute la chirurgie de réparation des lésions de la statique pelvienne.

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