JTA 1996

Reperméabilisation tubaire sous cœlioscopie : amélioration

Depuis quelques années, les succès de la Fécondation In Vitro, ont relégué au second plan la réalisation des reperméabilisations tubaires. Après avoir connu la grande microchirurgie, sa lourdeur d'installation et sa lenteur d'exécution, nous avons glissé progressivement vers une chirurgie microlaparotomique assistée par cœlioscopie. Le premier temps était celui de l'évaluation cœlioscopique de faisabilité, le deuxième temps celui de la micro laparotomie permettant de présenter à la peau alternativement une corne utérine puis l'autre, leur cathétérisation et leur suture, le troisième temps celui de la toilette cœlioscopique et de l'évaluation fonctionnelle. Entre 1987 et 1992 inclus, 21 patientes ont eu une déligature selon cette technique mixte. 5 ont été perdues de vue ou n'ont pas donné de réponse. 8 grossesses ont été obtenues dont une fausse-couche soit 47 %. Les progrès de la coeliochirurgie nous ont amenés depuis 3 ans à nous intéresser à la reperméabilisation tubaire sous cœlioscopie exclusive.

Cette technique était confrontée d'emblée à deux sortes de difficultés :

- le cathétérisme tubaire servant de tuteur et notamment le cathétérisme de la partie distale de la trompe ;- la suture de l'anastomose qui devait se faire par points intra-péritonéaux avec des fils de très petits diamètres (entre 7 et 8/0).

MATéRIEL ET MéTHODE

Dix-sept patientes ont été opérées par cœlioscopie. Toutes avaient eu une stérilisation tubaire chirurgicale (anneau de Yoon), section entre deux ligatures ou mise en place de clips de Filschie et nous n'avons accepté dans cette étude que les ligatures isthmo-isthmiques vraies. Les patientes ont un âge moyen de 39 ans avec des extrêmes allant de 36 à 42 ans, leur fonction ovarienne avait été vérifiée, une hystérosalpingographie préalable avait pu montrer la cavité de leur utérus et la présence d'au moins un moignon proximal perméable, enfin le spermogramme du conjoint était toujours dans les limites de la normale. Le recul maximum ne dépasse pas un an.

Deux contingents comparatifs ont été ainsi traités à un détail technique près :

- 12 patientes ont été opérées par les Dr J.M. Barbeault et J.L. Alliez à la clinique Wulfran-Puget - 13008 Marseille. Elles ont bénéficié d'une suture tubo-tubaire par fils

- 5 patientes par le Dr H. Manhès, clinique La Pergola - 03200 Vichy, ont fait l'objet d'une approximation tubo-tubaire à la colle de fibrine.

Après anesthésie générale et toilette classique du vagin et de la paroi, la patiente est installée en position gynécologique, jambes modérément relevées et écartées. La cœlioscopie est faite selon la technique habituelle et trois orifices opératoires de 5,5 mm sont créés, un sus-pubien médian, les deux autres 2 cm en dedans des épines iliaques antéro-supérieures. Nous avons mis au point un set complet de microchirurgie par cœlioscopie comprenant 2 micro pinces, un porte aiguille et son tournefil, un micro ciseau et une micro bipolaire (Karl Storz GBMH). Les cathéters sont de deux types : Oliver Set MK2 (CCD) ou Janssen Anderson (Cook).

L'intervention peut être schématisée en quatre temps.

Le premier temps consiste en la mise à jour de la lumière tubaire.

Par voie basse, nous mettons en place dans la cavité utérine une sonde de Pezzer n° 14 gonflée avec 3 cc de sérum pour réaliser l'épreuve au bleu de méthylène à faible pression.

Par voie cœlioscopique, nous réalisons l'ablation du matériel de stérilisation puis la dissection et l'isolement des moignons tubaires. Les extrémités tubaires proximales sont saisies à l'aide de la pince microgrip et sectionnées aux ciseaux froids jusqu'à l'obtention d'un passage massif du bleu de méthylène.

L'anastomose sera tentée si au moins l'un des deux moignons est perméable au bleu de méthylène.

Nous réalisons alors la section de deux moignons tubaires distaux jusqu'à la vision de la muqueuse de la lumière tubaire.

Un des grands principes de cette intervention est l'absence d'hémostase pour les différents segments tubaires. En effet toute lésion ischémique, aussi minime soit-elle, est susceptible de retarder la régénération tissulaire. Donc pas de section au bistouri monopolaire, pas de coagulation bipolaire mais l'on profite pleinement de la barohémostase du pneumopéritoine et de la thermohémostase en irriguant abondamment au sérum physiologique chaud (42°).Le deuxième temps consiste au cathétérisme des moignons tubaires proximaux et pour ceci nous utilisons soit l'Oliver Set MK2 (CCD) ou le Janssen Anderson (Cook). Le temps bas consiste à enlever tout d'abord la sonde de Pezzer intra-utérine, puis après mise en place d'une pince de Pozzi sur le col en sa traction pour verticaliser l'utérus et introduire le porte cathéter à mémoire qui viendra se mettre en regard du premier ostium tubaire. Le cathéter et son guide d'un diamètre inférieur au millimètre est introduit dans la trompe et apparaît à l'orifice du moignon tubaire proximal. La voie haute consiste à saisir ce guide par une pince opératoire et à le diriger vers l'orifice du moignon tubaire distal homo-latéral.

Jusqu'à ce jour, la difficulté majeure que nous rencontrions était le cathétérisme de la partie tubaire distale. Cette opération pouvait dans certaines conditions être impossible. Nous avons résolu ce problème en opérant de la manière suivante : par le trocart homo-latéral à la trompe cathétérisée, nous introduisons une pince d'hystéroscopie semi-rigide modifiée que nous appelons pince " tuile " (KARL STORZ GBMH).Dans le même temps, par le trocart sus-pubien contro-latéral et par un trocart médian, nous appréhendons les deux extrémités de la partie distale tubaire qui est mise en tension. La pince à biopsie semi-rigide est alors introduite par l'ostium pavillonnaire et poussée jusqu'à ce qu'elle apparaisse au niveau de la partie isthmique distale. Il suffit alors de saisir avec la pince " tuile " le cathéter introduit par voie basse puis tracté jusqu'à le faire dépasser de l'ostium pavillonnaire.

Le troisième temps est celui de la salpingoplastie per-cœlioscopique et c'est là la justification de nos deux séries parallèles.

- La première, certes la plus importante, est réalisée par 2 points de prolène 7 à 8/0. Ces points sont placés, un au niveau du mésosalpinx, l'autre antimésial, prenant en charge séreuse et musculeuse en même temps. Les fils sont noués en se servant de la micropince tournefil. Cette solution impose une certaine dextérité et du temps : en moyenne 90 mn.- La deuxième fait appel à la colle de fibrine. Une goutte de produit est déposée à l'aide du cathéter spécial livré en kit et l'approximation est assurée par la microgrip en prenant soin de maintenir en contact les deux bouts tubaires pendant deux ou trois minutes. Une pince spéciale est en cours de fabrication pour faciliter cette approximation (KARL STORZ GBMH). Les temps d'intervention sont ici plus courts pouvant faire économiser entre 20 et 40 mn d'anesthésie. La fixation des cathéters tubaires, laissés en place 2 jours, est assurée grâce à un point simple sur le col utérin.

Le quatrième temps : deux jours après l'intervention, les tuteurs sont retirés sans aucune difficulté.

Aucune antibiothérapie systématique n'a été donnée. L'hospitalisation est de deux jours. La reprise des rapports sexuels est autorisée dès le cycle qui suit l'intervention.

RESULTATS

Le résultat anatomique est remarquable. Il tient en grande partie au centrage parfait de la lumière tubaire par le cathétérisme. En un an et demi, dix-sept personnes ont donc été opérées. Six sont devenues enceintes.

Huit ne l'étant pas encore, voient leur perméabilité tubaire confirmée par la réalisation d'une hystérosalpingographie.

Les trois dernières très récentes ne sont ni enceintes ni contrôlées. Parmi les douze patientes dont les sutures ont été réalisées au prolène 7 à 8/0, quatre sont enceintes.

Dans la série des cinq patientes dont l'appoximation tubaire a été réalisée à la colle de fibrine, deux sont actuellement enceintes.

Toutes les grossesses observées à ce jour sont intra-utérines.

DISCUSSION

Si les premiers résultats sont tout à fait encourageants et la technique légère par rapport à la microchirurgie traditionnelle, notre série est trop courte pour nous permettre de tirer des conclusions et a fortiori pour exprimer nos résultats en termes de pourcentage. Les éléments essentiels de discussion pourraient porter sur les points suivants :- nous avons sélectionné des cas simples d'anastomoses tubo-tubaires isthmiques purs en écartant tout problème d'incongruance. L'idéal est la stérilisation cœlioscopique par clips de Filshie ou de Hulka ou par électrocoagulation bipolaire et section, placée à 2 cm de la corne utérine. L'anneau de Yoon reproduisant le Pomeroy emporte en moyenne 15 mm de trompe et place souvent l'anastomose en pleine incongruance ;

- l'indication de reperméabilisation ne doit être tentée que dans les cas favorables : contrôle de la qualité du sperme, de la cavité utérine et de l'absence de pathologies périphériques (endométriose, infection, adhérences) ;

- l'effet délétère d'un cathéter laissé en place dans la lumière tubaire a été démontré (Khoo et Mac Kay chez la lapine). La compression de ce dernier entraînerait une irritation voire une réaction scléreuse. Toutefois ces effets sont observés lorsque le cathéter est laissé en place pendant une longue période (une semaine). En ce qui nous concerne, son rôle est d'assurer un parfait affrontement et pendant un très court temps (24 h) insuffisant pour apporter des lésions irréversibles ;- bien que souvent discuté l'effet délétère de la colle de fibrine n'a pas été prouvé. Le seul risque semble être la formation d'un caillot de fibrine dans la lumière tubaire. L'utilisation per-opératoire du cathéter évite la contamination endo-luminale par la colle de fibrine ;

- il ne semble pas que le mode de solidarisation tubo-tubaire ait une incidence sur le taux de grossesse. Bien au contraire, et forts de l'expérience que nous avons de la cicatrisation des salpingotomies lors du traitement conservateur de la GEU, nous pensons qu'il ouvre une perspective innovante et réduit considérablement le temps d'intervention ; enfin les demandes de reperméabilisation ne doivent plus être éludées au profit de la FIV. L'impact économique est à notre sens à l'avantage de la déstérilisation.

CONCLUSION

Cette procédure de déligature n'est pas une nouveauté. De nombreuses équipes dans le monde se sont essayées avec plus ou moins de bonheur à cet exercice. L'originalité que nous apportons est celle d'une simplification des gestes associée à une confiance accrue dans les propres capacités de l'organisme à assurer sa propre réparation.

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 : JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 11 - 18 janvier 1996