endométrioses
conceptions actuelles de la physiopathologie de l'endométriose
J. BELAISCH*
La définition de l'endométriose ne fait pas elle-même
l'objet d'un consensus. On peut accepter la définition
suivante, quoique l'on puisse en discuter certains termes.
L'endométriose est une affection non néoplasique,
caractérisée par la présence de glandes endométriales
associées à leur stroma (l'ensemble ressemblant
donc au tissu endométrial) en situation ectopique. Ce tissu
présente ou non des signes cytologiques d'une cyclicité
liée aux hormones ovariennes.
Localisation ectopique signifie en dehors de la cavité
utérine si l'on admet qu'adénomyose et endométriose
externe sont des affections apparentées, ou signifie en
dehors du corps utérin si l'on exclut l'adénomyose
du cadre de l'endométriose.
PHYSIOPATHOLOGIE
D'après K.W. Scheweppe, plus de 15 théories ont
été proposées pour expliquer l'étiologie
de l'endométriose mais aucune n'a reçu jusqu'ici
de preuves démonstratives.
La première de celles-ci a été défendue
par R. Meyer : celle de la métaplasie clomique. Plus
tard, Sampson a proposé la théorie de la menstruation
rétrograde suivie de greffe de cellules endométriales.
Ces deux théories représentent les tentatives les
plus connues d'explication de l'endométriose.
I La métaplasie clomique
D'une façon bien compréhensive elle a été
émise par un histologiste qui observe dans les tumeurs
les résultats de la conservation des potentialités
des cellules normales de l'adulte.
Cette théorie est vivement discutée par certains
chercheurs modernes : elle trouve cependant en France aujourd'hui
un ardent défenseur, qui n'est pas par hasard, lui aussi,
anatomo-pathologiste.
1 - Hoang Ngoc Minh a fait les constatations suivantes fondées
sur des observations cyto-histologiques en microscopie non plus
seulement photoniques mais aussi électroniques.
L'épithélium germinatif ovarien et le mésothélium
péritonéal sont des tissus analogues et de même
origine embryologique. Lorsqu'on étudie l'un et l'autre
de ces tissus prélevés au contact d'implants d'endométriose,
on peut constater que les cellules de ces séreuses deviennent
progressivement cubiques puis cylindriques tandis que les noyaux
se dressent perpendiculairement à la membrane basale. La
couche de mésothélium s'invagine parfois assez profondément
dans les tissus conjonctifs sous-jacents. Ces cryptes peuvent
se ramifier dans le stroma péritonéal ou dans la
corticale pour former des structures glanduliformes...En microscopie
électronique " on découvre les organites habituels
avec quelques caractères particuliers appartenant aux cellules
endométriales au stade folliculinique peu différencié...
".Ainsi, disent les auteurs " cette étude semble
aussi venir conforter notre hypothèse sur la métaplasie
mullérienne du mésothélium péritonéal
dans la génèse des foyers d'endométriose
externe ".
2 - Les critiques de Haney
A.F. Haney fait les critiques suivantes à l'hypothèse
de R. Meyer.
S'il y a métaplasie clomique, pourquoi ne se voit-elle
pas chez l'homme ?Pourquoi n'est-elle pas aussi fréquente
au niveau de la séreuse pleurale ? Pourquoi est-elle localisée
au pelvis au lieu d'être également répartie
dans la cavité abdominale ?
Pourquoi n'est-elle pas de plus en plus fréquente avec
l'âge comme on pourrait s'y attendre ?
Et enfin, pourquoi l'endométriose ne se développe-t-elle
que lorsque existe du tissu endométrial. Même dans
les cas de Rokitansky, lorsqu'une endométriose est observée,
il existe une corne borgne comportant de l'endomètre !
Ces critiques abruptes témoignent de la position de débatteur
et non de rapporteur objectif adoptée par cet auteur.
En effet, l'endométriose répond à des stimulations
hormonales ; celles-ci s'exercent sur le tissu en ectopie et si
celles-ci sont absentes, il est parfaitement concevable que la
métaplasie ne puisse pas se développer. D'ailleurs
si l'endométriose n'a été décrite
chez l'homme que sur l'utricule prostatique, analogue embryologique
de l'utérus, cela n'a été que chez des sujets
traités par estrogènes pour cancer de la prostate.
En outre, on peut comme le font Minh et al, faire jouer un rôle
aux substances présentes dans les produits de reflux menstruel
qui viendraient apporter au mésothélium clomique
une incitation à la métaplasie.
II La théorie de Sampson
Elle est actuellement considérée comme expliquant
de la façon la plus satisfaisante le développement
d'une endométriose.
Le reflux de fragments d'endomètre par les trompes en est
le premier jalon. Ce reflux a été démontré
par des méthodes à la fois multiples et différentes.
Puis en raison d'une irritation péritonéale entretenue
par les régurgitations répétées, les
fragments baignant dans le liquide péritonéal s'implantent
dans la partie basse de la cavité pelvienne principalement,
d'où le développement préférentiel
dans le cul-de-sac de Douglas. Une autre localisation en est le
cul-de-sac vésico utérin. Mais lorsque l'utérus
est retroversé le cds s'efface et l'endomètre ne
s'y implante plus.... Si cette séquence est volontiers
admise, H Ngoc Minh la discute point par point.
1 Le reflux affecte 90 % des femmes à trompes perméables.
Pourquoi ne développent-elles pas toutes une endométriose
?
2 Les débris endométriaux sont, dit-il, constitués
de cellules frappées de nécrose ischémique
présentant des altérations irréversibles.
Néanmoins il admet qu'à ces amas de cellules dégénérescentes
peuvent se mêler parfois des cellules d'aspect viable .
3 Le diamètre de la portion intra murale est très
réduit, 200 ou 500 microns et ne peut permettre le passage
de fragments qui dans certaines illustrations (Ridley) s'avèrent
constitués des tubes glandulaires intacts entourés
d'un chorion sans signe de nécrose ischémique.
4 - Enfin est-il concevable que des cellules différenciées
même si elles sont bien vivantes puissent se multiplier
alors que d'ordinaire tous les tissus ne se régénèrent
que s'ils contiennent des cellules régénératrices
qui dans l'endomètre sont au contact du myomètre
- zone qui n'est pas présente dans le sang menstruel ?
La preuve de la présence nécessaire de ces cellules
est fournie par les greffes d'endomètre dans la chambre
antérieure de l'oeil qui ne prennent que si les prélèvements
contiennent la couche superficielle du myomètre.
A ces questions toutes les réponses ne sont pas trouvées
mais les gynécologues et biologistes américains
se reconnaissent en Sampson : un " private praticien "
dont les efforts de pionnier ont contribué à notre
compréhension d'aujourd'hui de l'endométriose ".
Ils se sont donc efforcés à leur tour d'apporter
des preuves démonstratives de l'exactitude de la thèse
du reflux menstruel.
1 - Les cellules endométriales présentes dans les
débris menstruels sont bien capables de se développer
puisqu'elles ont été cultivées avec succès.
2 - Des cellules endométriales ont été démontrées
dans le perfusat de trompes humaines excisées.
3 - Le flux rétrograde ne comporte que des cellules endométriales
isolées ou en clusters et non des fragments. Il est donc
parfaitement possible que ces cellules traversent le trajet intra
mural malgré son étroitesse.
4 Les expérimentations tant animales que humaines ont permis
de confirmer que le tissu endométrial peut s'implanter
et croître dans la cavité péritonéale
et s'implanter dans la paroi abdominale chez la femme.
L'endométriose expérimentale vient, en effet, très
clairement à l'appui de la théorie de Sampson, comme
l'ont écrit Vernon et Hodgen qui rapportent les travaux
de la littérature.
Te Linde et Scott ont, chez des guenons, dévié le
col utérin vers la cavité péritonéale.
La plupart des endométrioses qui se sont développées
ont été confinées au col lui-même,
mais une guenon a développé une endométriose
sur la paroi intestinale et le péritoine pelvien"
preuve de la viabilité des composants du sang menstruel
et de leur aptitude à s'implanter ". Cependant des
cellules endométriales pouvaient avoir été
libérées pendant le procédé chirurgical.
Une expérimentation aujourd'hui impensable a donc été
réalisée par Ridley et Edward, dont il est rarement
question dans les articles consacrés à cette affection.
Ceux-ci ont séparé les " détritus menstruels
" du sang à partir de fluides menstruels recueillis
chez 8 femmes. Et ils les ont injectés à l'aide
d'une aiguille de18 gauge " onto the abdominal fascia ".
Deux femmes ont développé un tissu cicatriciel et
l'un contenait de l'endométriose(confirmation histologique).Enfin,
les études de Scott et Wharton ont montré la nécessité
de la stimulation stéroïdienne pour le développement
d'implants d'endométriose expérimentale. Cependant
l'initiation n'est pas hormono-dépendante. Notion complémentaire
: la séquence estroprogestative permet la croissance des
implants, tandis que l'administration continue des deux hormones
sexuelles ne permet que le maintien des implants et non leur pousse.
Fait tout à fait intéressant, l'administration de
progestatifs et de DES à des guenons par Scott et Wharton
a permis de découvrir dans les ganglions lymphatiques de
4 animaux recevant du DES la présence de glandes endométriales
chez les 4 guenons : un témoin indéniable de la
possibilité de greffes car il ne saurait ici y avoir métaplasie.
En 1990, Manyak et al ont rapporté une expérimentation
originale. Ils ont obtenu des cellules isolées avec de
rares îlots d'endomètre de lapine en frottant vigoureusement
l'endomètre de cornes excisées sur un grillage et
en désagrégeant enzymatiquement le tissu obtenu.
Les cellules injectées dans la cavité péritonéale
ont donné naissance chez deux lapines sur 10 à des
implants typiques décelés par fluorescence après
excitation d'un agent photosensibilisant absorbé par les
cellules endométriosiques. Ainsi le développement
expérimental à partir de cellules isolées
est-il démontré. Les auteurs évoquent aussi
les possibilités thérapeutiques nouvelles qui peuvent
être ouvertes par la photosensibilisation avec destruction
des cellules actives.
Au total les éléments en faveur de la réalité
de la théorie du reflux sont assez solides pour que l'on
comprenne qu'ils aient la faveur de la majorité des gynécologues.
La migration des cellules endométriales peut cependant
emprunter d'autres voies que les trompes ou les vaisseaux lymphatiques.
Généralement on admet que c'est une migration à
travers les vaisseaux sanguins qui explique les endométrioses
extra abdominales (pulmonaires, cérébrales, etc.).Enfin
la rareté des endométrioses vulvo vaginales est
expliquée par la présence d'un épithélium
pavimenteux et seule leur blessure peut faciliter la greffe de
cellules endométriales.
L'hypothèse de Batt et Smith
Ces auteurs ont décrit des lésions de topographie
toujours analogue soit s'allongeant dans le septum rectovaginal
soit sous forme de fosse large dans la partie basse des ligaments
larges en situation latérale par rapport aux utero sacrés.
malgré l'aspect régressif des lésions, les
patientes se plaignent des troubles classiques de l'endométriose.
d'après les auteurs ils pourraient représenter les
restes d'une tendance à la duplication du système
mullerien. Il s'agirait là de l'extrémité
de l'éventail d'anomalies conduisant à la duplication
utérine complète.
L'hypothèse de Minh
Une interprétation qui associe la métaplasie clomique
et le rôle d'un reflux menstruel est proposée par
Minh et al.
L'endométriose péritonéale serait la résultante
de l'action des composantes du liquide menstruel (protéines
libérées par les cellules endométriales dégénérées
et substance de dégradation) sur l'épithélium
clomique ou sur les éléments du blastème
müllerien persistant dans l'endocol pour l'endométriose
cervicale. Nous nous permettons une modeste hypothèse complémentaire
pour tenir compte du rôle important que devraient jouer
les cellules régénératrices : celle díun
reflux de cellules qui proviendraient de la région frontière
entre l'endomètre et l'épithélium endo tubaire.
L'épithelium des cornes est moins épais que celui
qui tapisse les faces utérines et ses débris pour
des raisons purement anatomiques devraient être plus facilement
expulsés vers les trompes. En outre à l'entrée
de la lumière tubaire Minh a montré qu'il existait
des replis tubaires en métaplasie endométriale-métaplasie
bien compréhensibles en cette zone. Les cellules de régénération
sont nécessairement, en cette région, relativement
superficielles en raison de la minceur des tissus recouvrant le
manchon musculaire. Et il est concevable qu'elles puissent refluer
avec le fluide menstruel et rendre possible la greffe.
Les facteurs favorisants
A l'évidence le reflux menstruel est d'une très
grande fréquence, beaucoup plus grande que celle de l'endométriose
pelvienne.
La survenue d'endométriose s'explique donc soit :
- par l'intensité du reflux (et on peut ainsi expliquer
l'endométriose classique des sténoses cervicales
ainsi que celle des anomalies congénitales avec atrésie
d'un segment du tractus mullérien ;
par un terrain particulier et l'état des défenses
immunologiques
qui peuvent elles-mêmes dépendre d'une situation
psychique particulière
influence probablement fortement les probabilités de greffe
;
par la présence de facteurs de croissance ou de causes
d'inflammation ;
- par des conditions hormonales particulières, cependant
si controversées qu'il paraît difficile de les résumer.
L'hypothèse immunologique est la plus souvent développée
surtout durant les dernières années : on considère
que le reflux étant un phénomène quasi constant,
l'implantation résulte de l'incapacité des réactions
immunitaires à médiation cellulaire à "
nettoyer " la cavité péritonéale des
cellules endométriales qui y sont parvenues. Ainsi Steele
a démontré que les lymphocytes des femmes témoins
étaient beaucoup plus efficients dans leur activité
cytolytique sur des cellules endométriales isolées
que ceux prélevés chez des femmes souffrant d'endométriose.
Il se pourrait que ce soit les cellules NK (natural Killer) qui
soient moins actives.
En outre on fait aussi jouer un rôle aux molécules
d'adhésion présentes dans les cellules endométriales
stromales et qui seraient la cible des cellules NK. Ainsi ces
molécules de connaissance récente et les interleukines
en particulier 1 ß sont intégrées dans le
modèle d'explication récent du développement
d'une endométriose…Les particularités cytologiques
de l'Endométriose
Dernier point de physiopathologie abordé souvent aujourd'hui.
L'étude fine des structures cytologiques montre que celles-ci
sont différentes des cellules endométriales.
Les dosages des récepteurs aussi bien que les analyses
ultrastructurelles établissent cette différence
(Kauppila, Schweppe) dont nul ne peut s'étonner en raison
des particularités de l'environnement de ces cellules et
de leur vascularisation beaucoup moins adaptée que celle
de l'endomètre en place. Ces différences non prévisibles
d'un implant à un autre expliquent néanmoins les
réponses inégales aux thérapeutiques hormonales
administrées.
Dans cette différence entre les tissus endométrial
et endométriosique, on a voulu faire jouer un rôle
important à la lame basale, qui sert de vecteur aux substances
présentes dans le sang capillaire et destinées aux
cellules épithéliales.
Nakagawa M. et al ont étudié par des méthodes
immuno-histochimiques la laminine et le collagène de type
IV, ainsi que le récepteur à l'estradiol et les
taux d'estradiol. Ils ont constaté une différence
entre deux sortes de tissus de ces composantes à la lame
basale. Peut-être les anomalies de la laminine et de ce
type de collagène expliquent-elles les réponses
différentes aux stimuli hormonaux.
Comme on l'a vu, la matrice extracellulaire qui parait avoir une
fonction considérable dans les processus de reconnaissance
et de régénération cellulaire, est peut-être
impliquée dans les processus physiopathologiques aboutissant
à la genèse de l'endomÈtriose.
Conclusion
L'une comme l'autre des théories émises il y a quelques
années sont aujourd'hui considérées comme
trop simplistes.
Un mécanisme de transmission de substances stimulantes
d'une cellule à l'autre, par un processus de paracrinie,
actuellement étudié dans un très grand nombre
de laboratoires de biologie fondamentale, joue certainement un
rôle fondamental qui impliquerait les facteurs de croissance
et les molécules qui leur servent de cible. L'ensemble
de ces processus demandera très probablement de longues
années pour être entièrement élucidé.
Pour notre part nous pensons qu'une explication qui ne tiendrait
pas compte du facteur psychologique, dominant dans au moins la
moitié des cas, ne serait pas adéquate.
BIBLIOGRAPHIE
ALLEN E, PETERSON LF, CAMPBELL ZB. : Clinical and experimental
endometriosis. Am J Obstet Gynecol 68 : 356, 1954.
ARKOULIS Th. KHASHMAN A. TZINGOUNIS V. : Luteal Phase Defect and
Endometriosis. XIII World Congress on Fertility and Sterility.
Abstract. Marrakesh 1 - 6 october 1989.
BATT RE. SMITH RA. : Ectopic Mullerian Tissues in The Deep Female
Pelvis : Endometriosis Orì Mullerianosis î ? Abstracts.
211. Gynecological Endocrinology vol 2 suppt 2 1988. Parthenon
publ.
BERGGVIST A. and FERN÷ M. : Steroid Receptors in Endometriotic
Tissue and Endometrium. Assayed By Using Monoclonal Antibodies.
Abstracts 209. Gynecological Endocrinology vol 2 suppt 2 1988.
Parthenon publ.
GEIST SH. : The viability of fragments of menstrual endometrium.
Am J Obstet Gynecol 25 :751, 1979.HANEY A.F. : Endometriosis :
Pathogenesis and Pathophysiology. Endometriosis, Alan R. Liss,
Inc., New York. P 23-51. 1987.
KAUPPILA AV. , ANTTI : Hormonal Relationships and Endocrine Pathogenesis
of Endometriosis. Abstracts. 404. Gynecological Endocrinology
vol 2 suppt 2 1988. Parthenon publ.
MANYAK J, NELSON L, SOLOMON D, DE GRAFF W, STILLMAN R., RUSSO
A. : Fluorescent detection of rabbit endometrial implants resulting
from monodispersed viable cell suspensions. Fertil Steril. 54
: 356-9, 1990.
MINH HOANG-NGOC, SMADJA A, ORCEL L. : L'endométriose du
col utérin. Une hypothèse sur l'histogenèse.
J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 16 : 587-593, 1987.
MINH HOANG-NGOC, SMADJA A, ORCEL L. : Etude morphologique comparée
du mésothélium péritonéal et de l'épithélium
germinatif de l'ovaire. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 17 :
479-84, 1988.
MINH H.N, SMADJA A. ORCEL L. : Réflexions sur la théorie
d'implantation de Sampson. Gynécologie, 38 : 177-182. 1987.
RIDLEY JH, EDWARDS KI. : Experimental endometriosis in the human.
Am J Obstet Gynecol 1 : 579, 1953.RIDLEY JH. : The histogenesis
of endometriosis: a review of facts and fancies. Obstet Gynecol
Survey 23 : 1, 1968.
SCHWEPPE K-W. : Pathogenesis and Histogenesis of Endometriosis
- New Aspects and Their Importance for Clinical Approaches. Abstracts.
409 Gynecological Endocrinology vol 2 suppt 2 1988. Parthenon
publ.
SCHWEPPE, K-W. WINN RM. : Endocrine dependency of Endometriosis
-an ultrastructural study. Eur J Obstet Gynec Reprod Biol 17 :
193-208, 1984.
STEELE RW, DMOWSKY WP, MARMER DJ. : Immunologic aspect of human
endometriosis. Am J Reprod Immunol 6 : 33, 1984.VERNON M. and
HODGEN G. : Experimental Endometriosis. Endometriosis, Alan R.
Liss, Inc New York p. 207-223. 1987.
J. BELAISCH Maternité Saint-Vincent-de-Paul, Service du
Professeur Chavinie, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris.
: JOURNÉES
DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE
ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 11 - 18 janvier 1996
|