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Titre: Conceptions actuelles de la physiopathologie de l'endometriose
Année: 1996
Auteurs: - Bélaisch J.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Endométrioses

endométrioses

conceptions actuelles de la physiopathologie de l'endométriose

J. BELAISCH*

La définition de l'endométriose ne fait pas elle-même l'objet d'un consensus. On peut accepter la définition suivante, quoique l'on puisse en discuter certains termes.

L'endométriose est une affection non néoplasique, caractérisée par la présence de glandes endométriales associées à leur stroma (l'ensemble ressemblant donc au tissu endométrial) en situation ectopique. Ce tissu présente ou non des signes cytologiques d'une cyclicité liée aux hormones ovariennes.

Localisation ectopique signifie en dehors de la cavité utérine si l'on admet qu'adénomyose et endométriose externe sont des affections apparentées, ou signifie en dehors du corps utérin si l'on exclut l'adénomyose du cadre de l'endométriose.

PHYSIOPATHOLOGIE

D'après K.W. Scheweppe, plus de 15 théories ont été proposées pour expliquer l'étiologie de l'endométriose mais aucune n'a reçu jusqu'ici de preuves démonstratives.

La première de celles-ci a été défendue par R. Meyer : celle de la métaplasie cœlomique. Plus tard, Sampson a proposé la théorie de la menstruation rétrograde suivie de greffe de cellules endométriales.

Ces deux théories représentent les tentatives les plus connues d'explication de l'endométriose.

I La métaplasie cœlomique

D'une façon bien compréhensive elle a été émise par un histologiste qui observe dans les tumeurs les résultats de la conservation des potentialités des cellules normales de l'adulte.

Cette théorie est vivement discutée par certains chercheurs modernes : elle trouve cependant en France aujourd'hui un ardent défenseur, qui n'est pas par hasard, lui aussi, anatomo-pathologiste.

1 - Hoang Ngoc Minh a fait les constatations suivantes fondées sur des observations cyto-histologiques en microscopie non plus seulement photoniques mais aussi électroniques.

L'épithélium germinatif ovarien et le mésothélium péritonéal sont des tissus analogues et de même origine embryologique. Lorsqu'on étudie l'un et l'autre de ces tissus prélevés au contact d'implants d'endométriose, on peut constater que les cellules de ces séreuses deviennent progressivement cubiques puis cylindriques tandis que les noyaux se dressent perpendiculairement à la membrane basale. La couche de mésothélium s'invagine parfois assez profondément dans les tissus conjonctifs sous-jacents. Ces cryptes peuvent se ramifier dans le stroma péritonéal ou dans la corticale pour former des structures glanduliformes...En microscopie électronique " on découvre les organites habituels avec quelques caractères particuliers appartenant aux cellules endométriales au stade folliculinique peu différencié... ".Ainsi, disent les auteurs " cette étude semble aussi venir conforter notre hypothèse sur la métaplasie mullérienne du mésothélium péritonéal dans la génèse des foyers d'endométriose externe ".

2 - Les critiques de Haney

A.F. Haney fait les critiques suivantes à l'hypothèse de R. Meyer.

S'il y a métaplasie cœlomique, pourquoi ne se voit-elle pas chez l'homme ?Pourquoi n'est-elle pas aussi fréquente au niveau de la séreuse pleurale ? Pourquoi est-elle localisée au pelvis au lieu d'être également répartie dans la cavité abdominale ?

Pourquoi n'est-elle pas de plus en plus fréquente avec l'âge comme on pourrait s'y attendre ?

Et enfin, pourquoi l'endométriose ne se développe-t-elle que lorsque existe du tissu endométrial. Même dans les cas de Rokitansky, lorsqu'une endométriose est observée, il existe une corne borgne comportant de l'endomètre !

Ces critiques abruptes témoignent de la position de débatteur et non de rapporteur objectif adoptée par cet auteur.

En effet, l'endométriose répond à des stimulations hormonales ; celles-ci s'exercent sur le tissu en ectopie et si celles-ci sont absentes, il est parfaitement concevable que la métaplasie ne puisse pas se développer. D'ailleurs si l'endométriose n'a été décrite chez l'homme que sur l'utricule prostatique, analogue embryologique de l'utérus, cela n'a été que chez des sujets traités par estrogènes pour cancer de la prostate.

En outre, on peut comme le font Minh et al, faire jouer un rôle aux substances présentes dans les produits de reflux menstruel qui viendraient apporter au mésothélium cœlomique une incitation à la métaplasie.

II La théorie de Sampson

Elle est actuellement considérée comme expliquant de la façon la plus satisfaisante le développement d'une endométriose.

Le reflux de fragments d'endomètre par les trompes en est le premier jalon. Ce reflux a été démontré par des méthodes à la fois multiples et différentes. Puis en raison d'une irritation péritonéale entretenue par les régurgitations répétées, les fragments baignant dans le liquide péritonéal s'implantent dans la partie basse de la cavité pelvienne principalement, d'où le développement préférentiel dans le cul-de-sac de Douglas. Une autre localisation en est le cul-de-sac vésico utérin. Mais lorsque l'utérus est retroversé le cds s'efface et l'endomètre ne s'y implante plus.... Si cette séquence est volontiers admise, H Ngoc Minh la discute point par point.

1 Le reflux affecte 90 % des femmes à trompes perméables. Pourquoi ne développent-elles pas toutes une endométriose ?

2 Les débris endométriaux sont, dit-il, constitués de cellules frappées de nécrose ischémique présentant des altérations irréversibles. Néanmoins il admet qu'à ces amas de cellules dégénérescentes peuvent se mêler parfois des cellules d'aspect viable .

3 Le diamètre de la portion intra murale est très réduit, 200 ou 500 microns et ne peut permettre le passage de fragments qui dans certaines illustrations (Ridley) s'avèrent constitués des tubes glandulaires intacts entourés d'un chorion sans signe de nécrose ischémique.

4 - Enfin est-il concevable que des cellules différenciées même si elles sont bien vivantes puissent se multiplier alors que d'ordinaire tous les tissus ne se régénèrent que s'ils contiennent des cellules régénératrices qui dans l'endomètre sont au contact du myomètre - zone qui n'est pas présente dans le sang menstruel ?

La preuve de la présence nécessaire de ces cellules est fournie par les greffes d'endomètre dans la chambre antérieure de l'oeil qui ne prennent que si les prélèvements contiennent la couche superficielle du myomètre.

A ces questions toutes les réponses ne sont pas trouvées mais les gynécologues et biologistes américains se reconnaissent en Sampson : un "  private praticien " dont les efforts de pionnier ont contribué à notre compréhension d'aujourd'hui de l'endométriose ". Ils se sont donc efforcés à leur tour d'apporter des preuves démonstratives de l'exactitude de la thèse du reflux menstruel.

1 - Les cellules endométriales présentes dans les débris menstruels sont bien capables de se développer puisqu'elles ont été cultivées avec succès.

2 - Des cellules endométriales ont été démontrées dans le perfusat de trompes humaines excisées.

3 - Le flux rétrograde ne comporte que des cellules endométriales isolées ou en clusters et non des fragments. Il est donc parfaitement possible que ces cellules traversent le trajet intra mural malgré son étroitesse.

4 Les expérimentations tant animales que humaines ont permis de confirmer que le tissu endométrial peut s'implanter et croître dans la cavité péritonéale et s'implanter dans la paroi abdominale chez la femme.

L'endométriose expérimentale vient, en effet, très clairement à l'appui de la théorie de Sampson, comme l'ont écrit Vernon et Hodgen qui rapportent les travaux de la littérature.

Te Linde et Scott ont, chez des guenons, dévié le col utérin vers la cavité péritonéale. La plupart des endométrioses qui se sont développées ont été confinées au col lui-même, mais une guenon a développé une endométriose sur la paroi intestinale et le péritoine pelvien" preuve de la viabilité des composants du sang menstruel et de leur aptitude à s'implanter ". Cependant des cellules endométriales pouvaient avoir été libérées pendant le procédé chirurgical. Une expérimentation aujourd'hui impensable a donc été réalisée par Ridley et Edward, dont il est rarement question dans les articles consacrés à cette affection. Ceux-ci ont séparé les " détritus menstruels " du sang à partir de fluides menstruels recueillis chez 8 femmes. Et ils les ont injectés à l'aide d'une aiguille de18 gauge " onto the abdominal fascia ".

Deux femmes ont développé un tissu cicatriciel et l'un contenait de l'endométriose(confirmation histologique).Enfin, les études de Scott et Wharton ont montré la nécessité de la stimulation stéroïdienne pour le développement d'implants d'endométriose expérimentale. Cependant l'initiation n'est pas hormono-dépendante. Notion complémentaire : la séquence estroprogestative permet la croissance des implants, tandis que l'administration continue des deux hormones sexuelles ne permet que le maintien des implants et non leur pousse.

Fait tout à fait intéressant, l'administration de progestatifs et de DES à des guenons par Scott et Wharton a permis de découvrir dans les ganglions lymphatiques de 4 animaux recevant du DES la présence de glandes endométriales chez les 4 guenons : un témoin indéniable de la possibilité de greffes car il ne saurait ici y avoir métaplasie.

En 1990, Manyak et al ont rapporté une expérimentation originale. Ils ont obtenu des cellules isolées avec de rares îlots d'endomètre de lapine en frottant vigoureusement l'endomètre de cornes excisées sur un grillage et en désagrégeant enzymatiquement le tissu obtenu. Les cellules injectées dans la cavité péritonéale ont donné naissance chez deux lapines sur 10 à des implants typiques décelés par fluorescence après excitation d'un agent photosensibilisant absorbé par les cellules endométriosiques. Ainsi le développement expérimental à partir de cellules isolées est-il démontré. Les auteurs évoquent aussi les possibilités thérapeutiques nouvelles qui peuvent être ouvertes par la photosensibilisation avec destruction des cellules actives.

Au total les éléments en faveur de la réalité de la théorie du reflux sont assez solides pour que l'on comprenne qu'ils aient la faveur de la majorité des gynécologues.

La migration des cellules endométriales peut cependant emprunter d'autres voies que les trompes ou les vaisseaux lymphatiques.

Généralement on admet que c'est une migration à travers les vaisseaux sanguins qui explique les endométrioses extra abdominales (pulmonaires, cérébrales, etc.).Enfin la rareté des endométrioses vulvo vaginales est expliquée par la présence d'un épithélium pavimenteux et seule leur blessure peut faciliter la greffe de cellules endométriales.

L'hypothèse de Batt et Smith

Ces auteurs ont décrit des lésions de topographie toujours analogue soit s'allongeant dans le septum rectovaginal soit sous forme de fosse large dans la partie basse des ligaments larges en situation latérale par rapport aux utero sacrés.

malgré l'aspect régressif des lésions, les patientes se plaignent des troubles classiques de l'endométriose. d'après les auteurs ils pourraient représenter les restes d'une tendance à la duplication du système mullerien. Il s'agirait là de l'extrémité de l'éventail d'anomalies conduisant à la duplication utérine complète.

L'hypothèse de Minh

Une interprétation qui associe la métaplasie cœlomique et le rôle d'un reflux menstruel est proposée par Minh et al.

L'endométriose péritonéale serait la résultante de l'action des composantes du liquide menstruel (protéines libérées par les cellules endométriales dégénérées et substance de dégradation) sur l'épithélium cœlomique ou sur les éléments du blastème müllerien persistant dans l'endocol pour l'endométriose cervicale. Nous nous permettons une modeste hypothèse complémentaire pour tenir compte du rôle important que devraient jouer les cellules régénératrices : celle díun reflux de cellules qui proviendraient de la région frontière entre l'endomètre et l'épithélium endo tubaire.

L'épithelium des cornes est moins épais que celui qui tapisse les faces utérines et ses débris pour des raisons purement anatomiques devraient être plus facilement expulsés vers les trompes. En outre à l'entrée de la lumière tubaire Minh a montré qu'il existait des replis tubaires en métaplasie endométriale-métaplasie bien compréhensibles en cette zone. Les cellules de régénération sont nécessairement, en cette région, relativement superficielles en raison de la minceur des tissus recouvrant le manchon musculaire. Et il est concevable qu'elles puissent refluer avec le fluide menstruel et rendre possible la greffe.

Les facteurs favorisants

A l'évidence le reflux menstruel est d'une très grande fréquence, beaucoup plus grande que celle de l'endométriose pelvienne.

La survenue d'endométriose s'explique donc soit :

- par l'intensité du reflux (et on peut ainsi expliquer l'endométriose classique des sténoses cervicales ainsi que celle des anomalies congénitales avec atrésie d'un segment du tractus mullérien ;

par un terrain particulier et l'état des défenses immunologiques

qui peuvent elles-mêmes dépendre d'une situation psychique particulière

influence probablement fortement les probabilités de greffe ;

par la présence de facteurs de croissance ou de causes d'inflammation ;

- par des conditions hormonales particulières, cependant si controversées qu'il paraît difficile de les résumer.

L'hypothèse immunologique est la plus souvent développée surtout durant les dernières années : on considère que le reflux étant un phénomène quasi constant, l'implantation résulte de l'incapacité des réactions immunitaires à médiation cellulaire à " nettoyer " la cavité péritonéale des cellules endométriales qui y sont parvenues. Ainsi Steele a démontré que les lymphocytes des femmes témoins étaient beaucoup plus efficients dans leur activité cytolytique sur des cellules endométriales isolées que ceux prélevés chez des femmes souffrant d'endométriose. Il se pourrait que ce soit les cellules NK (natural Killer) qui soient moins actives.

En outre on fait aussi jouer un rôle aux molécules d'adhésion présentes dans les cellules endométriales stromales et qui seraient la cible des cellules NK. Ainsi ces molécules de connaissance récente et les interleukines en particulier 1 ß sont intégrées dans le modèle d'explication récent du développement d'une endométriose…Les particularités cytologiques de l'Endométriose

Dernier point de physiopathologie abordé souvent aujourd'hui. L'étude fine des structures cytologiques montre que celles-ci sont différentes des cellules endométriales.

Les dosages des récepteurs aussi bien que les analyses ultrastructurelles établissent cette différence (Kauppila, Schweppe) dont nul ne peut s'étonner en raison des particularités de l'environnement de ces cellules et de leur vascularisation beaucoup moins adaptée que celle de l'endomètre en place. Ces différences non prévisibles d'un implant à un autre expliquent néanmoins les réponses inégales aux thérapeutiques hormonales administrées.

Dans cette différence entre les tissus endométrial et endométriosique, on a voulu faire jouer un rôle important à la lame basale, qui sert de vecteur aux substances présentes dans le sang capillaire et destinées aux cellules épithéliales.

Nakagawa M. et al ont étudié par des méthodes immuno-histochimiques la laminine et le collagène de type IV, ainsi que le récepteur à l'estradiol et les taux d'estradiol. Ils ont constaté une différence entre deux sortes de tissus de ces composantes à la lame basale. Peut-être les anomalies de la laminine et de ce type de collagène expliquent-elles les réponses différentes aux stimuli hormonaux.

Comme on l'a vu, la matrice extracellulaire qui parait avoir une fonction considérable dans les processus de reconnaissance et de régénération cellulaire, est peut-être impliquée dans les processus physiopathologiques aboutissant à la genèse de l'endomÈtriose.

Conclusion

L'une comme l'autre des théories émises il y a quelques années sont aujourd'hui considérées comme trop simplistes.

Un mécanisme de transmission de substances stimulantes d'une cellule à l'autre, par un processus de paracrinie, actuellement étudié dans un très grand nombre de laboratoires de biologie fondamentale, joue certainement un rôle fondamental qui impliquerait les facteurs de croissance et les molécules qui leur servent de cible. L'ensemble de ces processus demandera très probablement de longues années pour être entièrement élucidé. Pour notre part nous pensons qu'une explication qui ne tiendrait pas compte du facteur psychologique, dominant dans au moins la moitié des cas, ne serait pas adéquate.

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J. BELAISCH Maternité Saint-Vincent-de-Paul, Service du Professeur Chavinie, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris.

 : JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 11 - 18 janvier 1996