JTA 1996

les différentes modalités du traitement cœlioscopique dans l'endométriose associée à une stérilité

L'association endométriose-stérilité est fréquente dans la pratique courante : en effet une endométriose est diagnostiquée chez près de 20 % des femmes consultant pour une hypofertilité et soumises à un bilan endoscopique. Dans notre expérience portant sur plus de5 000 cœlioscopies diagnostiques, selon l'indication de la cœlioscopie et la cause suspectée de hypofertilité, la prévalence peut varier de 0, 5 % (indications tubaires) à près de 28 % (stérilités dites inexpliquées) [1]. Dans près de 70 % des cas les lésions observées sont minimes ou légères c'est-à-dire entrant dans les stades I et II de la classification de l'American Fertility Society révisée en 1985 [2]. Il s'agit aussi dans un pourcentage de plus en plus important des formes " subtiles " ou " atypiques " décrites dès 1986 [3] imposant une biopsie systématique pour affirmer leur nature réelle. Les relations causales entre ces lésions et hypofertilité présentée par les patientes sont des plus incertaines et souvent purement hypothétiques, à tel point que leur traitement lui-même est controversé car aucune étude contrôlée adéquate n'a pu réellement démontrer la supériorité d'une quelconque modalité thérapeutique vis-à-vis d'un placébo. Il nous semble cependant que les données cliniques sur lesquelles sont basés les arguments des " adversaires " du traitement ne permettent pas de donner une réponse définitive car leurs méthodologies sont l'objet de nombreuses critiques : classification inadéquate, faible nombre de cas des séries publiées, non prise en compte des données récentes concernant l'endométriose (par exemple non prise en compte des formes subtiles et des manifestations inflammatoires associées variables selon les cas. . . ) non prise en compte des autres paramètres importants de la fertilité du couple. Il nous semble donc nécessaire d'identifier, par des études appropriées multicentriques et randomisées, des sous-groupes justifiables d'une prise en charge thérapeutique spécifique. Il est probable cependant que dans ces cas, bien évidemment les moins fréquents, le traitement médical occupe une place réduite car il retarde d'autant les possibilités pour les patientes de présenter une conception durant sa prise. La cœlioscopie est le moyen de diagnostic obligatoire de l'endométriose pelvienne, il est donc habituel, après l'étape du bilan lésionnel et la stadification, de traiter dans le même temps les lésions modérées et sévères (stades IIl et IV) ; mais il est aussi tentant dans les formes les moins sévères de réaliser un geste thérapeutique souvent simple, à condition que cela n'aggrave pas sensiblement l'acte opératoire, sans que l'on puisse être certain de son intérêt à cours et à moyen terme comme nous l'avons rappelé, en évitant tout geste délétère pour la fertilité et en suspectant qu'il n'est peut-être pas inutile pour certaines patientes, d'autant plus qu'il semble que les lésions soient susceptibles de progresser dans environ la moitié des cas. Nous rappellerons brièvement les conditions de la réalisation de la cœlioscopie thérapeutique dans l'endométriose et l'instrumentation avant d'envisager les différentes modalités proprement dites.

CONDITIONS DE REALISATION

La première condition propre à toute décision thérapeutique est bien évidemment l'établissement du diagnostic avec certitude comme le permet la cœlioscopie dans le cas de l'endométriose, avec souvent, comme il a été indiqué, la nécessité de recourir à une biopsie et une confirmation histologique ; une stadification doit être établie et une tentative d'évaluation des effets délétères potentiels des lésions observées doit être menée même si elle est parfaitement spéculative tant que des marqueurs fiables, validés et simples à établir en per opératoire ne seront pas disponibles. La deuxième est celle qui résulte d'une réflexion sur la meilleure stratégie à appliquer pour chaque cas particulier ; dans le cadre de l'endométriose associée à une hypofertilité, cette réflexion est complexe face à toutes les incertitudes et les nombreux facteurs en cause à évaluer. C'est dire que le cœlioscopiste qui va prendre des décisions rapides au cours de la cœlioscopie doit parfaitement connaître le dossier de la patiente, ce qui n'est pas toujours facile dans la pratique si la patiente est adressée et non suivie par l'opérateur lui-même ou l'équipe dont il fait partie. Selon les objectifs de la cœlioscopie dans le cadre du bilan de la stérilité, le moment de celle-ci dans le cycle peut varier ; il n'est pas prouvé que pour une cœlioscopie opératoire un moment précis soit particulièrement favorable à cet égard. Pour les lésions sévères se pose le problème de l'intérêt de la préparation médicale. Les données concernant l'utilité d'un traitement, actuellement préférentiellement avec les analogues de la Gn-RH, sont peu nombreuses et controversées :

1 si l'on se place sur le plan strict de la technicité opératoire, même si les avis divergent, il est habituellement admis que la prestation soit facilitée principalement en raison de lésions moins vascularisées et dans certains cas plus réduites ; cette assertion est moins claire pour les endométriomes en fonction de la technique utilisée ; si une kystectomie est réalisée, il est parfois constaté une plus grande difficulté lors du clivage de la paroi ; la relation de causalité entre cette éventuelle difficulté et le traitement préopératoire n'est pas établie ; nous pensons personnellement qu'elle est davantage liée à l'ancienneté du kyste, à ses capacités d'invasion du parenchyme ovarien et des capacités de celui-ci à réagir. Bien évidemment si une destruction de la paroi du kyste, avec un laser par exemple, la réduction du volume du kyste obtenue par une ponction suivie d'un traitement médical s'avère d'une indéniable utilité.

2 en termes de résultat au plan de la fertilité et du risque de récidives, l'utilité n'est évidemment pas prouvée et ne le sera probablement jamais compte-tenu des nombreux facteurs en cause, souvent méconnus, et des difficultés méthodologiques ainsi requises pour éliminer tous ces biais rendant une telle étude irréalisable au plan pratique. Il nous paraît irrationnel de vouloir apporter une réponse scientifique pour une pathologie dont on connaît encore mal pour une patiente déterminée l'histogénèse, les possibles composantes génétiques sous-jacentes, les éventuels troubles immunologiques associés, les effets délétères réels des lésions constatées, les capacités évolutives. . .

3 - le traitement préopératoire implique que l'endométriose soit connue et bien évaluée imposant ainsi de manière habituelle deux cœlioscopies. Le traitement médical ne doit pas apporter de facteur de risque particulier pour la réalisation de l'intervention et donc être en particulier neutre sur le plan métabolique ; c'est pourquoi les analogues de la Gn-RH apparaissent aujourd'hui comme des produits de choix à cet égard. Au plan technique enfin, il faut tout d'abord respecter les contre-indications générales habituelles de la cœlioscopie, qui sont aujourd'hui réduites. L'opérateur doit être bien sur entraîné à ce type de chirurgie parfois difficile et surtout connaître ses limites.

INSTRUMENTATION

Elle n'a pas de spécificité propre pour la chirurgie de l'endométriose. En dehors d'un équipement de vidéo, il faut disposer d'un bon système de lavage et d'aspiration des fluides et des gaz et d'un insufflateur à grand débit et pression abdominale contrôlée. Les instruments sont ceux habituellement utilisés :

- pinces atraumatiques, ciseaux et porte-aiguilles endoscopiques, pince pour extraction des pièces opératoires. . . ;

- système de coagulation bipolaire performant ;

- éventuellement laser C02 selon la technique envisagée.

Il nous semble préférable de réduire l'instrumentation à celle que l'opérateur connaît bien et a acquis les gestes pour leur utilisation optimale.

MODALITÈS TECHNIQUES

Elles sont différentes selon les lésions traitées et elles seront abordées pour chacun des groupes. Elles sont bien connues et nous nous bornerons à les rappeler succintement [4]. Au plan général les principes bien connus pour la chirurgie de la fertilité, Etablis depuis l'utilisation de la microchirurgie, doivent être respectés :

- traitement complet de toutes les lésions identifiées en utilisant le grossissement apporté par le rapprochement de l'optique ;

- irrigation permanente du pelvis et possibilité d'hydrodissection [5] ;

- hémostase fine à la demande ;

- préservation rigoureuse des tissus sains ;

- rétablissement éventuel des rapports anatomiques au niveau annexiel ;

- repéritonisation soigneuse ;

- mise en place de sérum physiologique en fin d'intervention après avoir une nouvelle fois vérifié l'hémostase.

L'exposition pelvienne doit être parfaite avec refoulement du tractus digestif, éventuellement facilitée par une préparation digestive préalable, canulation utérine " solide " permettant une bonne mobilisation de cet organe.

1 Les implants superficiels

Ce sont les lésions les plus fréquemment rencontrées quel que soit leur siège, la difficulté dépendant de celui-ci. Deux modalités techniques sont possibles : destruction in situ ou exérèse, cette dernière nous semblant préférable en cas de douleurs, permettant de ne pas négliger les localisations profondes et d'avoir une confirmation histologique.

a - Destruction in situ

Elle peut être réalisée quel que soit le site, facilement sur les ovaires, quand ceux-ci sont bien mobilisables, ou le péritoine quand sa localisation n'expose pas à un risque vasculaire, digestif vésical ou urétéral ; dans ces derniers cas ces structures doivent être éloignées et protégées soit par injection sous-péritonéale de sérum physiologique, soit en identifiant bien les organes proches et en les clivant, mais cette précaution est surtout utile en cas de lésion profonde associée.

Deux principales modalités techniques sont utilisables : la coagulation bipolaire et le laser C02.

Il est bien admis aujourd'hui que les risques potentiels, malheureusement trop bien illustrés dans les grandes séries de stérilisations tubaires, doivent faire abandonner la coagulation monopolaire.

Le laser C02 voit dans cette indication s'exprimer tous ses avantages : précision, efficacité destructrice, atteinte limitée des tissus voisins et cicatrisation rapide et de bonne qualité à condition d'utiliser un tir défocalisé et de bien nettoyer les surfaces traitées. Son utilisation paraît préférable quand cet appareillage est disponible. - La coagulation bipolaire peut aussi être utilisée de manière précise en prenant la précaution d'effondrer préalablement les lésions kystiques qui peuvent gêner l'identification des lésions profondes quand elles sont coagulées d'emblée. Le laser paraît indispensable pour le traitement des implants situés en regard de la vessie ou sur le tractus digestif. Un complément de destruction peut être réalisé au niveau du péritoine entourant les lésions elles-mêmes quand celui-ci est inflammatoire ; la zone d'inflammation peut être identifiée par coloration du péritoine au bleu de méthylène (Epreuve PPI décrite par H. Manhes) ; ce geste serait particulièrement utile en cas de stérilité selon H. ManhËs.

b L'exérèse

Cette technique consiste à exciser les lésions dans leur totalité, elle paraît préférable en cas de douleurs. Elle s'effectue aux ciseaux ou laser C02 après repérage de son étendue en surface et en profondeur avec traction de la lésion par une pince ; l'hémostase doit être pratiquée au fur et à mesure de manière à ne pas être gêné par un saignement local intempestif. Elle est aussi réalisable au niveau de la vessie ou sur le sigmoïde.

2 - Les implants profonds

La technique appliquée est voisine de celle utilisée pour les implants superficiels ; en général les lésions profondes sont assez souvent accompagnées d'une importante fibrose qui doit être aussi réséquée. L'hémostase doit être particulièrement rigoureuse et là aussi on peut s'aider du grossissement obtenu en rapprochant l'optique. Pour certaines lésions profondes il est aussi nécessaire de pouvoir mobiliser le rectum dans lequel doit être placé un manipulateur (par exemple un gros tampon monté) afin de bien exposer les divers plans ; le rôle de l'aide est déterminant. Dans quelques cas le vagin peut être atteint et ouvert lors de la dissection ; un élévateur de la paroi abdominale permet de poursuivre l'intervention par cœlioscopie sans avoir à se préoccuper du problème de la fuite du pneumopéritoine quand un insufflateur est utilisé ; l'intervention peut d'ailleurs aussi être poursuivie par voie vaginale. Il est recommandé en cas d'ouverture du vagin de laver abondamment la cavité pelvienne et les zones opérées afin de réduire les risques d'une contamination bactérienne d'origine vaginale. Pour compléter l'excision il est parfois nécessaire de pratiquer la résection partielle d'autres organes, ce sujet sera abordé plus loin. Les nodules siégeant au niveau de utérosacrés doivent être abordés un peu à distance après repérage et éventuellement dissection et éloignement de l'uretère, afin de le protéger. Il apparaît logique de commencer au niveau de la partie postérieure et de s'approcher peu à peu de l'utérus en terminant par la section des dernières attaches antérieures. Les lésions de la cloison recto-vaginale sont parfois beaucoup plus étendues que prévues. Elles sont très souvent accompagnées de fibrose qui rend la dissection souvent difficile même si les organes de voisinage ne sont pas impliqués. La résection doit être minutieuse, douce, progressive avec hémostase rigoureuse en identifiant en permanence les structures de voisinage ; elle peut être très longue et nécessiter une dissection de toute la région. On peut aussi s'aider de l'hydrodissection pour trouver les bons plans de clivage [5].

3 - Adhésiolyses

Il n'y a pas de techniques particulières pour les adhésiolyses liées à l'endométriose. Les techniques habituelles sont utilisées en sachant que les accolements denses sont fréquents et que parfois ils sont inaccessibles à la cœliochirurgie.

L'ovaire kystique est souvent adhèrent à la paroi, plus rarement il est complètement inclus ; dans ces cas l'adhésiolyse peut s'avérer difficile et le laser CO2 est alors d'un appoint non négligeable. Les adhérences tubaires sont habituellement assez facilement levées ; dans de rares cas elles peuvent être très sévères et le recours à la microchirurgie peut s'avérer indispensable devant le risque de séquelles irréversibles. Il faut restaurer la liberté du pavillon en évitant de dépéritonéiser l'ampoule tubaire. L'oblitération du cul-de-sac de Douglas peut aussi être traitée par cœlioscopie. Elle est rencontrée dans les endométrioses sévères, souvent associée à des douleurs. Même dans les cas les plus sévères, la séparation du sigmoïde de la face postérieure est parfois très laborieuse mais toujours dangereuse ; là encore les propriétés du laser CO2 sont utiles à exploiter ainsi que la mobilisation du sigmoïde à l'aide d'un manipulateur afin de bien pouvoir repérer les bons plans de clivage. Cette opération nécessite une grande expérience de l'opérateur qui doit être familiarisé avec la chirurgie digestive et urinaire.

4 endométriomes

Depuis plus de 10 ans de nombreuses publications ont démontré la faisabilité de traiter les masses annexielles par cœliochirurgie : les endométriomes ovariens n'ont pas été exclus de cette démonstration et leur traitement cœlioscopique apparaît bien aujourd'hui comme le traitement de référence. Le risque de méconnaître une lésion maligne a été plus récemment souligné ; toutes les mesures diagnostiques préopératoires et au moment de l'étape diagnostique doivent être mises en jeu pour, en cas de suspicion d'être en présence d'une lésion maligne, revenir au traitement conventionnel par laparotomie. Cette règle doit bien sûr être appliquée pour les endométriomes ovariens, même si leur dégénérescence est rare (de l'ordre de 0, 5 %) mais fortement liée à l'âge. La ponction associée au traitement médical n'a pas montré son efficacité pour les endométriomes de plus de 3 cm de diamètre. La fénestration n'apparaît pas comme une solution idéale, sauf dans certains cas où l'importance des adhérences empêche de réaliser un traitement plus complet avec des risques non négligeables. Les kystes endométriosiques, en raison des adhérences parfois sévères associées, peuvent s'avérer difficiles à traiter par cœlioscopie ; dans une série de 225 kystes endométriosiques, dont le diagnostic a été confirmé par l'histologie, un carcinome endométroïde a été rencontré 4 fois (1, 8 %) et des adhérences ont nécessité le recours à une conversion en laparotomie de 3 cas seulement (1, 3 %) représentant les réelles difficultés techniques rencontrées [6]. Les adhérences secondaires sont fréquentes après le traitement des kystes endométriosiques quelle que soit la technique utilisée de traitement et avec ou sans reconstruction éventuelle de l'ovaire (points, agrafes, colle biologique...) ; dans la plupart des cas l'ovaire est laissé tel quel, sauf bien sur en cas de grand délabrement. En cas de désir de procréation se pose alors la question de l'intérêt à proposer une cœlioscopie de contrôle en vue d'une éventuelle adhésiolyse, car des adhérences sont retrouvées dans plus de 20 % des cas. Deux options techniques semblent dès lors recommandables, avec selon les cas un geste complémentaire de reconstruction ovarienne, mais non indispensable, aucun n'ayant en effet réellement prouvé sa supériorité et son utilité vis-à-vis du risque adhérentiel secondaire ; il ne semble pas non plus exister de différence vis-à-vis du risque de récidive.

a - La destruction de la paroi du kyste in situ

Cette méthode prônée par Donnez [7] impose un traitement en deux temps : lors du premier le diagnostic est assuré (mais dans 10 à 25 % des cas il peut s'agir d'un kyste fonctionnel hémorragique) et le kyste est ponctionné ; un traitement médical de 3 à 6 mois, selon les auteurs et les produits utilisés, est alors prescrit ; enfin lors d'une deuxième cœlioscopie après ouverture du kyste une destruction de toute la paroi est réalisée ; pour Donnez cette intervention a le mérite de préserver au mieux le parenchyme ovarien sain proche du kyste ; la ponction suivie du traitement médical permet habituellement de réduire le volume du kyste rendant la destruction plus facile. Il faut cependant posséder un appareillage, de préférence un laser C02, assez puissant et dont on connaît bien la profondeur de destruction, car parfois la paroi peut être épaisse, et adapté à cette indication. Il paraît plus difficile de bien mesurer la profondeur de destruction en employant une coagulation bipolaire. La destruction doit être complète et elle peut prendre beaucoup de temps en cas de kyste volumineux dont toute la paroi doit être parfaitement exposée ; un bon système de lavage-aspiration est nécessaire quand on connaît l'importante quantité de fumée produite par le laser. Cette méthode paraît donner de bons résultats si les conditions techniques prônées par son promoteur sont bien respectées ; si ce n'est pas le cas il nous semble préférable de recourir à un autre moyen.

b La kystectomie

Elle reproduit sous cœlioscopie la technique traditionnellement utilisée en laparotomie. après adhésiolyse éventuelle, le kyste est ouvert, ponctionné et lavé en l'abordant si possible dans sa portion antimésentérique ; parfois le kyste a pu se rompre lors de l'adhésiolyse en particulier quand il est fixé à la paroi pelvienne et son lavage est réalisé par l'ouverture ainsi créée. Dans les deux cas, l'ouverture est agrandie, le cœlioscope peut alors être introduit afin d'inspecter la paroi du kyste. La paroi doit alors être séparée de l'albuginée aux ciseaux afin de pouvoir commencer le clivage ; ce temps est parfois difficile à réaliser ; ensuite à l'aide de deux grip-pinces la paroi est séparée progressivement de parenchyme ovarien par tractions opposées ; l'hémostase doit être assurée au fur et à mesure avec une pince bipolaire quand toutes les connexions vasculaires sont bien exposées, car après avoir complété la kystectomie elle peut s'avérer plus difficile à faire. Ce temps peut être très facile à réaliser car la paroi du kyste est solide et permet des tractions assez puissantes ; dans d'autres cas le clivage peut être au contraire particulièrement difficile ; cette situation est imprévisible et comme nous l'avons rappelé elle nous semble davantage liée aux caractéristiques propres du kyste qu'aux effets d'une préparation médicale préopératoire. Il est aussi possible de réaliser le clivage avec le laser CO2 surtout quand celui-ci s'avère difficile, mais l'absence de plan peut exposer à pénétrer exagérément dans le parenchyme ovarien sain. L'avantage de cette modalité est qu'elle permet d'avoir un contrôle histologique de toute la pièce opératoire. Une alternative est de réaliser une " kystectomie fermée " avec extraction du kyste dans un sac si l'ouverture du kyste n'a pas été effectuée ; mais ce type de kystectomie est habituellement délicate à pratiquer pour les endométriomes, contrairement à d'autres kystes ; elle est cependant souhaitable chez les femmes les plus ‚âgées où le risque de malignité ne peut pas être exclu avec certitude. Enfin en cas de difficulté si l'ovaire est mobilisable il est possible de pratiquer une kystectomie transpariétale, c'est-à-dire d'extérioriser le kyste par une minilaparotomie et de pratiquer les gestes conventionnels habituels.

5 Autres localisations

La chirurgie cœlioscopique d'autres localisations de l'endométriose est plus rare et souvent demande une grande expérience : il peut s'agir, entre autres, des localisations vésicales nécessitant une résection partielle de la paroi vésicale et une réparation, des atteintes de l'uretère [5] voire digestives [8]. Cette chirurgie percœlioscopique nous paraît devoir être réservée à des opérateurs particulièrement entraînés. Les progrès techniques majeurs de la cœliochirurgie observés au cours de ces dernières années ont permis à cette méthodologie opératoire de faire face pratiquement à toutes les lésions endométriosiques quelle que soit leur gravité.

CONCLUSIONS

Au plan technique comme en laparotomie le traitement chirurgical de cette pathologie peut s'avérer dans certains cas très difficile et dangereux ; il faut connaître ses limites et savoir accepter une conversion, par exemple en laparotomie, dans certains cas.

Les résultats de la cœliochirurgie, en termes de fertilité, sont comparables à ceux de la laparotomie [9] ; cette nouvelle méthodologie apparaît bien aujourd'hui pour de nombreux gestes parmi les plus simples (implants superficiels, certains implants profonds, kystes ovariens, adhésiolyses. . . ) comme celle de référence ; certaines interventions rapportées doivent encore être mieux évaluées et sûrement n'être encore réservées qu'aux opérateurs très expérimentés.

BIBLIOGRAPHIE

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[2] Audebert A. J. M. : endométriose et stérilité. In Atti della Société Italiana di Gynecologia e Ostetricia , 1 vol, 1995, Cofese ed., Palerme (Italie), pp. 146-151.

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[4] Bruhat M. A., Mage G., Pouly J. L., Manhes H., Canis M., Wattiez A. : Cúlioscopie opÈratoire. 1 vol., 1989, Medsi/Mc Graw-Hill, New-York.

[5] Nezhat C. R., Nezhat F. R., Luciano A. A., Siegler A. M., Metzger D. A., Nezhat C. H. : Operative Gynecologic Laparoscopy. Principles and techniques. 1 vol., 1995, Mc Graw-Hill, Inc., New-York.

[6] Audebert A. J. M. : Les limites techniques du traitement cœliochirurgical des kystes annexiels : à propos d'une série de 700 kystes. JOBGYN, 1994, 2, 409-414.

[7] Donnez J., Nisolle M. : An atlas of laser operative laparoscopy and hysteroscopy., 1 vol., 1994, The Parthenon Publishing Group, New-York.

[8] Redwine D. B., Koning M., Sharpe D. R. : Laparoscopically-assisted transvaginal segmental colon resection for endometriosis., Fertil. Steril., 1995 ! (in press).

[9] Adamson G. D., Hurd S. J., Pasta D. J., Rodriguez B. D. : Laparoscopic endometriosis treatment : is it better ? Fertil. Steril., 1993, 59, 35-44.

A. AUDEBERT Institut Greeblatt France, 4, rue Vauban, 33000 Bordeaux.

 : JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 11 - 18 janvier 1996