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Titre: Faut-il explorer l'endomètre dans le cadre d'une infécondité? Comment?
Année: 2002
Auteurs: - Audebert A.
Spécialité: Gynécologie
Theme: endomètre

FAUT-Il EXPLORER L'ENDOMETRE DANS LE CADRE
D'UNE INFECONDITE ? COMMENT ?

Alain Audebert
IGF1-35,rue Turenne
33000-Bordeaux

INTRODUCTION

En matière d'infertilité, le clinicien est confronté à diverses difficultés pratiques, souvent contradictoires :
-répondre au désir pressant des couples qui veulent un enfant le plus vite possible, alors qu'ils ont parfois attendu longtemps pour effectuer leur démarche
-savoir donner au temps ses chances, afin qu'une conception spontanée survienne, sans intervention médicale inutile
-tenir compte des données de l'Evidence Based Medicine, des diverses recommandations et des éventuelles RMO
-ne pas négliger les risques des investigations demandées et prendre en compte les enjeux économiques

Donner une réponse claire aux deux questions posées, n'est pas simple, en raison des difficultés évoquées précédemment et tant les données, sur ce sujet, sont contradictoires, quand elles sont disponibles et ont une certaine valeur.

Avant d'y répondre, il est bon de resituer la place des anomalies de l'endomètre, sans aborder les malformations utérines congénitales, dans le contexte de l'infertilité et d'analyser les performances des différents moyens d'investigation.

ANOMALIES DE L'ENDOMETRE ET INFECONDITE

Il est classique d'attribuer la responsabilité de l'infertilité à la femme dans 30 % des cas, à l'homme dans 30 % des cas et aux deux à la fois dans 25 % autres ; aucune cause n'est retrouvée chez les 15 % restants (1).

1-Fréquence des causes utérines d'infertilité

Les différentes causes attribuées d'infertilité varient selon les types de recrutement et les caractéristiques des populations concernées (âge) ; ainsi dans les grandes séries de la littérature les anomalies utérines sont considérées comme responsables de l'infertilité dans moins de 3 à 11 % des cas. Il est habituel d'estimer que les anomalies utérines (comprenant les malformations et toutes les localisations des myomes utérins) sont responsables de 10 à 15 % des infertilités féminines.

Nous avons résumé sur le tableau I les données pour deux pays européens comparables.

Tableau I. : Causes attribuées d'infertilité.

Causes identifiées Thonneau (1)
1219 couples
%
Collins (2)
2198 couples
%
Inexpliquée 15 25,6
Tubaire (total) 29 23
-Occlusion bilatérale 9,6
-Autre 13,4
Ovarienne (total) 50 17,7
-Trouble ovulatoire
13,5
-Aménorrhée 4,2
Endométriose (total) 15 6,6
-Stades I-III 5,4
-Sade IV 1,2
Cervicale 10 -
Masculine (total) 23,9
OAS 16,8
Azoospermie 7,1
Diverses - 3,2

Comme on peut le constater les causes utérines ou endométriales ne sont pas mentionnées dans une étude et dans l'autre elles figurent dans le groupe "diverses " et représentent avec les autres étiologies y figurant à peine 3,2 % de l'ensemble des causes reconnues……

Pourtant l'endomètre joue un rôle fondamental pour l'implantation et est en contact avec les spermatozoïdes, avant leur rencontre avec l'ovocyte dans la trompe ; il participe aussi aux mécanismes de défense des voies génitales hautes vis-à-vis des micro organismes atteignant la cavité utérine (3).

2-Fréquence des anomalies endométriales rapportées chez les femmes infertiles

En hystéroscopie, une anomalie endométriale est retrouvée chez près de 45 % des patientes. Bien évidemment, le taux dépend des circonstances qui ont conduit à réaliser cet examen : hystéroscopie systématique pour infertilité tout venante, patientes ayant une anomalie découverte à l'hystérographie ou à l'échographie, échecs répétés de FIV……
De nombreuses anomalies endométriales ont été rapportées chez des femmes présentant une infertilité (tableau II) . Leurs incidences sont très variables en fonction de l'âge, du type de recrutement, du caractère primaire ou non de la stérilité et des critères diagnostics retenus.

Tableau II : Anomalies endométriales rapportées chez des femmes infertiles

-Synéchie
-Adénomyose
-Polypes endométriaux et fibreux
-Myomes intra-cavitaires et sous-muqueux
-Endométrite focalisée ou non
-Dystrophie congestive
-Ossification endométriale
-Membranes ostiales

Dans les grandes séries (4,5,6,7) les taux des principales anomalies sont très variables (tableau III).

Tableau III : Taux extrêmes des anomalies endométriales rapportées (4)

Synéchie

5 à 45 %
Polype 7,2 à 27,6 %
Myome 0,9 à 14,3 %

Plus importante à considérer, est la distinction entre les anomalies mineures et majeures (celles qui nécessitent un traitement) : les taux d'anomalies considérées comme mineures ou majeures varient respectivement de 35 à 40,9 % et de 2,5 à 8,2 % (4)

3-Quel niveau de causalité ?

La découverte d'une anomalie endométriale chez une femme infertile ne permet pas d'affirmer sa responsabilité, il peut s'agir d'une simple coïncidence.
Pour les lésions les plus sévères, une contribution est certainement très probable ; pour les lésions les plus légères, la causalité est plus incertaine et plus difficile à démontrer.
Dans l'évaluation de la causalité, il faut aussi tenir compte du contexte clinique. Ainsi, en cas de réalisation d'une fécondation in vitro, il faut certainement être plus rigoureux sur la " normalité " de l'endomètre, surtout en cas d'échecs répétés d'implantation ou lorsqu'une technique sophistiquée est mise en œuvre (ICSI, DPI…).
Si l'on considère les lésions les plus fréquemment rapportées, on doit admettre que le niveau de preuves de leur implication dans l'infertilité est faible.

-Synéchies :

Dans leur très grande majorité, les synéchies sont d'origine iatrogène, le plus souvent secondairement à un curetage sur une muqueuse plus fragile ou infectée (post-partum ou post-abortum), plus rarement après diverses interventions intra-utérines ou une endométrite isolée (tuberculose).
Il est admis que les synéchies sont retrouvées plus fréquemment chez les femmes infertiles et qu'inversement près de 50 % des femmes présentant des synéchies sont infertiles (8). Si la corrélation entre la gravité initiale de la synéchie et le devenir obstétrical est nette, elle est moins bonne en ce qui concerne l'infertilité. (9,10).

-Myomes utérins :

Le rôle des fibromes dans l'infertilité reste une question très débattue et sans réponse claire. Les myomes intra cavitaires, les myomes sous-muqueux et ceux déformants la cavité utérine sont classiquement considérés comme susceptibles d'altérer la fertilité, ainsi que ceux atteignant une certaine taille (laquelle ?).

On retrouve dans la littérature diverses études observationnelles (environ 250 cas), prospectives ou non, montrant une amélioration de la fertilité après éxérèse hystéroscopique des myomes sous muqueux. Les taux de conception varient de 23,5 à 76 % (4) ; mais de nombreuses variables pertinentes ne sont pas toujours précisées (taille, type de stérilité, âge, moyen pour obtenir la grossesse (avec ou sans FIV), durée de la stérilité, facteurs associés….). Une étude rétrospective ne trouve qu'un effet bénéfique limité sur la fertilité de la résection hystéroscopique des myomes sessiles ou sous-muqueux (11). Il n'existe pas de groupe contrôle dans aucune étude publiée, mais on se doit d'admettre le rôle délétère des myomes intra-cavitaires et des myomes sous-muqueux déformant la cavité utérine.

Dans le contexte de la FIV, deux études ont eu pour but d'évaluer le rôle des myomes utérins sur les résultats. La première compare 27 femmes présentant des myomes (ne déformant pas la cavité utérine et dont le plus gros avait moins de 7 cm de diamètre) à une population sans myome de 367 patientes (12) : les taux d'implantation, de grossesse clinique et de fausses couches ne sont pas différents dans les deux groupes. La deuxième, au contraire, montre un effet négatif des myomes, avec les mêmes critères de sélection que l'étude précédente (13).Les taux d'implantation et de grossesses cliniques sont respectivement de 13,8 % et 37,4 % pour les 91 femmes présentant des myomes contre respectivement 19,7 % et 52,7 % pour les femmes du groupe contrôle.

-Polypes utérins :

Le rôle des polypes utérins dans l'infertilité est tout aussi très controversé.
Tout d'abord, les polypes diagnostiqués sont rarement retrouvés à l'examen histologique (14) ; il peut s'agir de simples replis muqueux, susceptibles, d'ailleurs, de s éliminer au cours des règles suivantes.
Seuls les polypes ayant une taille importante (quelle taille ?) ou situés près des ostiums tubaires, jouant alors le rôle de clapet (15), peuvent légitimement être mis en cause. Une étude rétrospective, portant sur 23 femmes infertiles ayant subi une polypectomie hystéroscopique, indique une augmentation de la fécondité, en comparaison avec celle des femmes ayant une cavité utérine normale, prises comme groupe contrôle (RR=3,89) (16). Pour un autre auteur, c'est à partir d'une taille de 2 cm que le polype semble avoir un rôle sur la fertilité (17).
En tout cas il n'existe aucune étude contrôlée prospective démontrant le rôle véritable des polypes sur la fertilité.

-Autres lésions :

Diverses autres lésions ont été décrites, survenant parfois très rarement, ou pour lesquelles les données soutenant leur rôle dans l'infertilité sont encore moins consistantes.

En premier lieu, il s'agit de l'adénomyose ; son impact négatif sur la fertilité est reconnu dans l'ensemble des publications ; pourtant aucune étude n'a apporté d'argument convaincant (18) ; quelques séries ont rapporté des succès, après traitement chirurgical ou par analogue de la Gn-RH (19,20, 21, 22, 23).

Les endométrites aiguës ou chroniques, généralisées à tout l'endomètre ou focalisées, ont logiquement un rôle négatif, et là encore des succès, après traitement, ont été rapportés, surtout dans le cadre de la FIV. Mais aucune étude contrôlée n'a été réalisée, en particulier, pour les formes focalisées. La congestion endomètriale (24) est une entité aussi reconnue au plan macroscopique et histologique, elle survient souvent d'ailleurs dans un contexte infectieux (antécédent de salpingectomie, infection du sperme…). Il a été également décrit des dystrophies vasculaires. Pour ces deux dernières entités, on manque aussi cruellement de données validées.

Une soixantaine de cas d'ossification endométriale ou de métaplasie osseuse ont été rapportés dans la littérature avec une incidence de 0,3/1000 (25). Elles surviennent le plus souvent secondairement à une interruption de grossesse. Leur ablation est suivie de grossesses (26,27).

Une dernière entité, décrite en hystéroscopie par un auteur (28), est la membrane ostiale, cette anomalie n'a pas été rapportée dans d'autres grandes séries d'hystéroscopie.


MOYENS D'EXPLORATION DE L'ENDOMETRE

Nous n'envisagerons que quelques examens, les plus couramment réalisés, évaluant la cavité utérine proprement dite. Dans le contexte défini de cette revue, la biopsie endométriale, qui a des objectifs différents, Nous ne retiendrons que les données permettant de mieux optimaliser nos pratiques et de répondre aux questions posées, en tenant compte des recommandations établies par différents groupe de travail (29,3). Il faut enfin rappeler que ces examens sont tous opérateurs dépendants et que dans la plupart des études comparatives, l'hystéroscopie est habituellement l'examen de référence.

1-L'hystérographie :

L'hystérographie (HSG) garde toute sa valeur dans la mesure si on connaît bien ses limites, la nécessaire rigueur de sa réalisation et de son interprétation et ses risques, comme pour toutes manœuvres endo utérines.
Elle fait toujours partie des examens dits de base du bilan d'infertilité, en raison des informations qu'elle apporte non seulement sur la cavité utérine mais surtout sur l'état tubaire pour lequel sa sensibilité et sa spécificité sont respectivement de 65 et 83 %, si la cœlioscopie est prise comme examen de référence, selon une méta analyse portant sur 4179 patientes (31).
Elle est réalisée en période pré ovulatoire et divers temps particuliers (réplétion, évacuation…) doivent êtres réalisés de manière systématique.
Pour les lésions endométriales, plusieurs études montrent que les performances de l'HSG sont moins bonnes que celles de l'hystéroscopie (4) :

  • -la sensibilité varie de 74,2 à 98 %
  • -la spécificité varie de 15 à 91,3 %
  • -la VPP de 31 à 87 %
  • -la VPN de 80 à 98 %

En dehors des artéfacts (bulle d'air, caillots) susceptibles d'expliquer certaines discordances, l'HSG est de toute évidence peu performante pour dépister les lésions peu développées (polypes, synéchies…). Elle s'avère, bien sûr, incapable d'identifier toutes les anomalies endométriales sans modification du contour de la cavité (endométrite, dystrophie…). Mais nous avons vu qu'en dehors du contexte de la FIV, le rôle délétère de ces lésions n'était pas rigoureusement établi. Par contre, l'HSG est capable d'identifier les images diverticulaires, liées par exemple à une adénomyose.
Les risques de l'HSG sont essentiellement infectieux et surviennent dans environ 0,5 à 2,9 % des cas. La présence d'une sérologie à chlamydia positive et surtout celle d'un hydrosalpinx augmentent fortement les risques ; dans ces cas-là, une antibioprophyllaxie nous paraît être une indispensable précaution.
Au total, il paraît assez clair que si l'HSG reste un examen de dépistage utile quand il existe une suspicion de lésion tubaire, pour les lésions endométriales, elle ne répond plus aux exigences , avec un taux de discordance avec l'hystéroscopie de 30 %, et est supplantée par les autres méthodes d'imagerie.


2-L'échographie :

L'échographie est souvent l'examen de première intention dans le bilan d'une infertilité, en raison de son innocuité (non douloureuse, absence d'irradiation, absence de manœuvre endo-utérine…), de son coût raisonnable et des renseignements qu'elle est susceptible d'apporter, non seulement sur l'évaluation de l'utérus mais aussi des annexes (32).
L'utilisation des sondes endo vaginales a représenté une étape importante dans l'évolution technique de l'échographie ; il est encore est trop tôt pour évaluer réellement l'apport de l'échographie 2D et 3D au plan pratique. Elle est réservée pour l'heure, à quelques opérateurs, en sachant qu'elle est capable d'apporter d'utiles précisons supplémentaires.
Dans une étude portant sur 200 patientes infertiles ayant subi une échographie puis une hystéroscopie le cycle suivant, l'échographie a été évaluée (33). Sa sensibilité fut de 98,9 % et sa VPP de 94,3 %. La spécificité (31,3 %) et la VPN (71,4 %) ont moins de signification, en raison du faible nombre de patientes sans anomalie.
Une étude similaire réalisée dans une population de femmes ayant une stérilité ou primaire ou 3 échecs de FIV a donné une sensibilité, une spécificité, une VPP et une VPN respectivement de 100 %, 96,3 %, 91,3 % et 100 % (34). Pour les auteurs de cette étude, l'échographie permet de sélectionner les patientes pour lesquelles une hystéroscopie est indiquée.

3-L'hystérosonograpie :

L'infusion de sérum salé sous contrôle échographique est appelée hystérosonographie. Cette technique a été rapportée dès 1992 (35).
Dans une série de 44 patientes devant subir une FIV, l'hystérosonographie, au sérum physiologique, en comparaison avec l'hystéroscopie (considérée comme examen de référence), a montré une sensibilité de 87,5 %, une spécificité de 100 %, une VPP de 100 % et une VPN de 91,6 % (36).
Une autre étude réalisée chez 83 femmes infertiles a comparé les résultats de l'HSG (réalisée dans les 6 mois précédents) de l'hystérosonographie et de l'hystéroscopie et de la cœlioscopie , pour déterminer la valeur de l'hystérosonographie pour évaluer la cavité utérine et la perméabilité tubaire (37). L'hystérosonographie s'est révélée en accord avec les données de l'hystéroscopie dans 72,2 % des cas.
Cette technique offre donc de bonnes performances diagnostiques alliant les avantages de l'HSG et ceux de l'échographie.
Une étude randomisée plus récente a porté sur 41 femmes infertiles et comparé l'HSG, l'hystérosonographie et l'hystéroscopie ambulatoire (38). Il n'a été retrouvé aucune différence significative en ce qui concerne l'évaluation de la cavité utérine. Les scores douloureux de l'HSG et de l'hystéroscopie étaient significativement plus élevés.
L'hystérosonographie apparaît donc comme un examen performant pour l'évaluation initiale de la cavité utérine chez une femme infertile. Sa technique est simple à réaliser et l'examen apparaît moins douloureux.

4-L'hystéroscopie :

L'hystéroscopie est l'examen de référence en matière d'exploration de la cavité utérine. Elle est seule capable de visualiser certaines lésions endométriales non exhubérantes, comme les endométrites ou les états dystrophiques. Elle permet aussi d'observer les ostiums tubaires et le canal endocervical. Enfin, elle permet de réaliser divers gestes opératoires sous contrôle visuel (biopsie dirigée, cure de synéchies, ablation de polype, résection de myome……).

Au plan technique, la miniaturisation des optiques rigides ou l'utilisation d'hystéroscope flexible de petit calibre ont permis de réaliser cet examen sous anesthésie locale de manière ambulatoire. Actuellement, il existe une tendance pour recommander le sérum physiologique, plutôt que le CO2. Une étude comparant le milieu de distension, dans trois groupes de patientes (stérilité primaire, stérilité secondaire et réperméabilisation d'une stérilisation), est intéressante. Aucune différence sur l'incidence des anomalies observées n'est retrouvée entre les trois groupes ; les incidences varient aussi selon le milieu de distension utilisée et sont respectivement pour le Dextran et le CO2 et les 3 groupes de 29 %, 41 % et 33 % et 7,2 %, 11 % et 6 % (39).

Une étude récente, portant sur 106 femmes préménopausiques, a comparé les performances diagnostiques de l'échographie vaginale, de l'échosonographie, de l'IRM et de l'hystéroscopie (40). Les résultats globaux figurent sur le tableau IV. L'hystéroscopie est supérieure pour les lésions endométriales. L'IRM et l'échographie sont supérieures pour l'évaluation des myomes sous-muqueux, ce qui n'est pas étonnant.

Tableau IV : Performances de 3 moyens d'exploration (selon Dueholm (40))

  Echographie Echosono. IRM Hystéroscopie
Performance globales
Sensibilité 0,69 0,83 0,76 0,84
Spécificité 0,83 0,90 0,92 0,88
Myomes sous-muqueux
Sensibilité 0,83 0,90 1,0 0,82
Spécificité 0,90 0,89 0,91 0,87

Selon les critères de sélection des patientes et leurs caractéristiques, les taux d'anomalies identifiées sont variables comme nous l'avons vu précédemment. Il semble que le groupe de patientes subissant une FIV (avant ou après échec) est celui qui a le plus haut risque de présenter une anomalie, selon de nombreuses études (4). L'une des plus récentes, retrouve des lésions significatives non suspectées chez 18 patientes, dans une série de 100 patientes, après échec de FIV (41).
Nous avons vu que l'hystéroscopie redresse de nombreux diagnostics erronés, selon les données des autres méthodes d'imagerie.
Au plan thérapeutique, les résultats dépendent de la sévérité des lésions. Une étude récente donne un ordre de grandeur des succès espérés (42). Les taux de conception sont de 62 % après myomectomie, de 66 % après résection de cloison et de 61 % après cure de synéchies sévères. Pour certains gestes, il est recommandé d'effectuer une hystéroscopie de contrôle à distance.

QUAND EXPLORER L'ENDOMETRE ?

Les éléments que nous avons rappelés permettent de mieux répondre à cette question.

1-Les infertilités toutes venantes :

Il ne nous paraît pas utile de proposer une hystéroscopie à toutes les patientes venant consulter pour infertilité. Nous rejoignons ainsi, la recommandation d'une conférence de consensus (30). Bien entendu il s'agit des patientes sans symptôme évocateur ni anomalie à l'HSG et l'échographie.
Le seul groupe où la question peut se poser avec raison est celui des femmes de 35 ans. A cet âge, les pathologies utérines sont plus fréquentes, la fécondité commence à diminuer significativement (la moindre anomalie associée aura un impact plus accru) et une sorte de course contre la montre est engagée : tout retard au diagnostic et au traitement peut être préjudiciable. On peut admettre, dans cette situation, la réalisation d'une exploration endométriale adéquate de manière pratiquement systématique.

Un autre cas de figure est celui des patientes pour lesquelles une cœlioscopie ou une fertiloscopie sont indiquées (suspicion de lésion tubaire, annexielle ou d'endométriose et stérilité dite inexpliquée). Il paraît alors légitime d'y associer très largement une hystéroscopie. Les chances de retrouver une anomalie endométriale sont plus grandes et cet examen supplémentaire n'augmente de manière importante ni les risque ni le coût.

2-Les patientes susceptibles d'avoir une anomalie :

L'analyse rigoureuse des antécédents gravidiques et chirurgicaux, des caractéristiques du cycle peuvent faire suspecter l'existence une anomalie endomètriale.
L'existence de celle-ci peut aussi être fortement suggérée par les données de l'HSG ou de l'échographie souvent déjà réalisées.
Dans ces cas, une exploration endométriale adéquate est légitime et a de grandes chances d'identifier une anomalie.

3-Les patientes en FIV :

Les nuances rappelées précédemment s'appliquent, bien sûr, aussi à ce groupe de patientes.
Pour les patientes devant subir une procédure plus lourde (ICSI, DPI), il est aussi recommandé de s'assurer systématiquement de la normalité de cavité utérine et de la bonne qualité de l'endomètre, avec, probablement un jour, la mesure de marqueurs directs biochimiques ou autres de son bon état fonctionnel, et en particulier de sa bonne réceptivité.
Pour les autres l'analyse soigneuse du dossier, souvent complet à ce stade, doit permettre de donner les éléments pour juger de l'utilité d'une exploration en fonction des données des examens déjà pratiqués, de la qualité de leur prestation et de leur ancienneté. Certains auteurs au contraire recommandent la réalisation d'une hystéroscopie avant toute FIV (4,40).

COMMENT EXPLORER L'ENDOMETRE ?

Nous avons brièvement rappelé les performances respectives des divers moyens d'exploration. Beaucoup d'auteurs clament la supériorité de l'hystéroscopie. Dans le contexte actuel de la recherche du meilleur rapport efficacité/risque/coût, le débat porte sur le choix entre l'hystérosonographie (quand elle disponible) et l'hystéroscopie. Les quelques études comparatives réalisées ont montré que leurs performances étaient sensiblement voisines.

Il existe des situations où l'hystéroscopie semble devoir être privilégiée :
-bilan dans le cadre de la FIV
-haute suspicion d'anomalie nécessitant un geste opératoire qui peut être réalisé dans le même temps
-recherche d'une anomalie mineure, par exemple dans le cadre d'un protocole d'évaluation ou en cas de stérilité inexpliquée.
Celle ci sera réalisée soit à titre ambulatoire soit sous anesthésie générale si un geste chirurgical majeur doit être pratiqué. Elle sera réalisée après un bilan infectieux complet (sérologie à chlamydia trachomatis…), soit après les règles soit en phase lutéale si une biopsie endométriale est indiquée.

Pour les autres cas, si l'on a le souci de vouloir réduire les indications des hystéroscopies inutiles, on peut alors recourir à la sonohystérographie qui n'évitera pas cependant la réalisation de quelques hystéroscopies opératoires rendues nécessaires par la découverte d'anomalies endométriales. Il nous semble alors logique de réserver l'hystérosonographie aux cas où les risques de trouver une anomalie sont à priori faibles. Pour d'autres au contraire, la bonne évaluation lésionnelle que fournit la sonohystérographie permet de mieux prévoir les gestes opératoires et de s'organiser en conséquence……Il faut bien reconnaître que ce débat est très théorique. En effet, en pratique le problème ne se pose pas quand la sonohystérographie n'est pas disponible (il existe encore peu d'opérateurs performants) ou quand les décisions sont prises de manière multidisciplinaire, ce qui est de plus en plus fréquemment le cas.

CONCLUSIONS

Nos comportements diagnostics et thérapeutiques doivent toujours rechercher le meilleur rapport efficacité/bénéfice/risque/coût.Il existe indéniablement des causes utérines d'hypofertilité ou des anomalies susceptibles de contribuer ou d'expliquer l'échec du traitement d'autres troubles ou de la FIV.
En matière d'efficacité des performances pour l'exploration de la cavité utérine, deux examens émergent : la sonohystérographie et l'hystéroscopie. L'hystéroscopie a cependant l'avantage d'identifier certaines lésions mineures, autrement non visibles, et de permettre de réaliser les gestes opératoires requis. Les circonstances qui conduisent à réaliser une exploration vont donc conditionner l'examen à privilégier.
En matière de bénéfices pour la patiente, ils sont très probables pour les lésions majeures. Ils ne sont pas démontrés, selon les critères de la médecine basée sur les preuves, pour les lésions mineures.
En matière de risque, ces examens sont globalement à faibles risques. La sonohystérographie offrirait cependant une meilleure tolérance et n'entraîne pas d'irradiation.
Enfin, en matière de coût, ces deux explorations ne sont pas très différentes, tout au moins selon les critères actuels de la pratique française.

MOTS CLES

Stérilité - Endomètre -Hystéroscopie - Echographie

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