FAUT-Il
EXPLORER L'ENDOMETRE DANS LE CADRE
D'UNE INFECONDITE ? COMMENT ?
Alain
Audebert
IGF1-35,rue Turenne
33000-Bordeaux
INTRODUCTION
En
matière d'infertilité, le clinicien est confronté à
diverses difficultés pratiques, souvent contradictoires :
-répondre au désir pressant des couples qui veulent un enfant
le plus vite possible, alors qu'ils ont parfois attendu longtemps pour effectuer
leur démarche
-savoir donner au temps ses chances, afin qu'une conception spontanée
survienne, sans intervention médicale inutile
-tenir compte des données de l'Evidence Based Medicine, des diverses
recommandations et des éventuelles RMO
-ne pas négliger les risques des investigations demandées et prendre
en compte les enjeux économiques
Donner
une réponse claire aux deux questions posées, n'est pas simple,
en raison des difficultés évoquées précédemment
et tant les données, sur ce sujet, sont contradictoires, quand elles
sont disponibles et ont une certaine valeur.
Avant
d'y répondre, il est bon de resituer la place des anomalies de l'endomètre,
sans aborder les malformations utérines congénitales, dans le
contexte de l'infertilité et d'analyser les performances des différents
moyens d'investigation.
ANOMALIES
DE L'ENDOMETRE ET INFECONDITE
Il
est classique d'attribuer la responsabilité de l'infertilité
à la femme dans 30 % des cas, à l'homme dans 30 % des cas et aux
deux à la fois dans 25 % autres ; aucune cause n'est retrouvée
chez les 15 % restants (1).
1-Fréquence
des causes utérines d'infertilité
Les
différentes causes attribuées d'infertilité varient selon
les types de recrutement et les caractéristiques des populations concernées
(âge) ; ainsi dans les grandes séries de la littérature
les anomalies utérines sont considérées comme responsables
de l'infertilité dans moins de 3 à 11 % des cas. Il est habituel
d'estimer que les anomalies utérines (comprenant les malformations et
toutes les localisations des myomes utérins) sont responsables de 10
à 15 % des infertilités féminines.
Nous
avons résumé sur le tableau I les données pour deux pays
européens comparables.
Tableau
I. : Causes attribuées d'infertilité.
Causes
identifiées |
Thonneau
(1)
1219 couples
%
|
Collins (2)
2198 couples
%
|
|
Inexpliquée |
15
|
25,6
|
Tubaire
(total) |
29
|
23
|
-Occlusion
bilatérale |
|
9,6
|
-Autre |
|
13,4
|
Ovarienne
(total) |
50
|
17,7
|
-Trouble
ovulatoire
|
|
13,5
|
-Aménorrhée
|
|
4,2
|
Endométriose
(total) |
15
|
6,6
|
-Stades
I-III |
|
5,4
|
-Sade
IV |
|
1,2
|
Cervicale
|
10
|
-
|
Masculine
(total) |
|
23,9
|
OAS
|
|
16,8
|
Azoospermie
|
|
7,1
|
Diverses
|
-
|
3,2
|
|
Comme on
peut le constater les causes utérines ou endométriales ne sont
pas mentionnées dans une étude et dans l'autre elles figurent
dans le groupe "diverses " et représentent avec les autres
étiologies y figurant à peine 3,2 % de l'ensemble des causes reconnues……
Pourtant
l'endomètre joue un rôle fondamental pour l'implantation et est
en contact avec les spermatozoïdes, avant leur rencontre avec l'ovocyte
dans la trompe ; il participe aussi aux mécanismes de défense
des voies génitales hautes vis-à-vis des micro organismes atteignant
la cavité utérine (3).
2-Fréquence
des anomalies endométriales rapportées chez les femmes infertiles
En
hystéroscopie, une anomalie endométriale est retrouvée
chez près de 45 % des patientes. Bien évidemment, le taux dépend
des circonstances qui ont conduit à réaliser cet examen : hystéroscopie
systématique pour infertilité tout venante, patientes ayant une
anomalie découverte à l'hystérographie ou à l'échographie,
échecs répétés de FIV……
De nombreuses anomalies endométriales ont été rapportées
chez des femmes présentant une infertilité (tableau II) . Leurs
incidences sont très variables en fonction de l'âge, du type de
recrutement, du caractère primaire ou non de la stérilité
et des critères diagnostics retenus.
Tableau
II : Anomalies endométriales rapportées chez des femmes infertiles
-Synéchie
-Adénomyose
-Polypes endométriaux et fibreux
-Myomes intra-cavitaires et sous-muqueux
-Endométrite focalisée ou non
-Dystrophie congestive
-Ossification endométriale
-Membranes ostiales
|
Dans
les grandes séries (4,5,6,7) les taux des principales anomalies sont
très variables (tableau III).
Tableau
III : Taux extrêmes des anomalies endométriales rapportées
(4)
Synéchie
|
5 à 45 %
|
Polype |
7,2 à 27,6 %
|
Myome |
0,9 à 14,3 %
|
Plus
importante à considérer, est la distinction entre les anomalies
mineures et majeures (celles qui nécessitent un traitement) : les taux
d'anomalies considérées comme mineures ou majeures varient respectivement
de 35 à 40,9 % et de 2,5 à 8,2 % (4)
3-Quel
niveau de causalité ?
La
découverte d'une anomalie endométriale chez une femme infertile
ne permet pas d'affirmer sa responsabilité, il peut s'agir d'une simple
coïncidence.
Pour les lésions les plus sévères, une contribution est
certainement très probable ; pour les lésions les plus légères,
la causalité est plus incertaine et plus difficile à démontrer.
Dans l'évaluation de la causalité, il faut aussi tenir compte
du contexte clinique. Ainsi, en cas de réalisation d'une fécondation
in vitro, il faut certainement être plus rigoureux sur la " normalité
" de l'endomètre, surtout en cas d'échecs répétés
d'implantation ou lorsqu'une technique sophistiquée est mise en uvre
(ICSI, DPI…).
Si l'on considère les lésions les plus fréquemment rapportées,
on doit admettre que le niveau de preuves de leur implication dans l'infertilité
est faible.
-Synéchies
:
Dans
leur très grande majorité, les synéchies sont d'origine
iatrogène, le plus souvent secondairement à un curetage sur une
muqueuse plus fragile ou infectée (post-partum ou post-abortum), plus
rarement après diverses interventions intra-utérines ou une endométrite
isolée (tuberculose).
Il est admis que les synéchies sont retrouvées plus fréquemment
chez les femmes infertiles et qu'inversement près de 50 % des femmes
présentant des synéchies sont infertiles (8). Si la corrélation
entre la gravité initiale de la synéchie et le devenir obstétrical
est nette, elle est moins bonne en ce qui concerne l'infertilité. (9,10).
-Myomes
utérins :
Le
rôle des fibromes dans l'infertilité reste une question très
débattue et sans réponse claire. Les myomes intra cavitaires,
les myomes sous-muqueux et ceux déformants la cavité utérine
sont classiquement considérés comme susceptibles d'altérer
la fertilité, ainsi que ceux atteignant une certaine taille (laquelle
?).
On
retrouve dans la littérature diverses études observationnelles
(environ 250 cas), prospectives ou non, montrant une amélioration de
la fertilité après éxérèse hystéroscopique
des myomes sous muqueux. Les taux de conception varient de 23,5 à 76
% (4) ; mais de nombreuses variables pertinentes ne sont pas toujours précisées
(taille, type de stérilité, âge, moyen pour obtenir la grossesse
(avec ou sans FIV), durée de la stérilité, facteurs associés….).
Une étude rétrospective ne trouve qu'un effet bénéfique
limité sur la fertilité de la résection hystéroscopique
des myomes sessiles ou sous-muqueux (11). Il n'existe pas de groupe contrôle
dans aucune étude publiée, mais on se doit d'admettre le rôle
délétère des myomes intra-cavitaires et des myomes sous-muqueux
déformant la cavité utérine.
Dans
le contexte de la FIV, deux études ont eu pour but d'évaluer le
rôle des myomes utérins sur les résultats. La première
compare 27 femmes présentant des myomes (ne déformant pas la cavité
utérine et dont le plus gros avait moins de 7 cm de diamètre)
à une population sans myome de 367 patientes (12) : les taux d'implantation,
de grossesse clinique et de fausses couches ne sont pas différents dans
les deux groupes. La deuxième, au contraire, montre un effet négatif
des myomes, avec les mêmes critères de sélection que l'étude
précédente (13).Les taux d'implantation et de grossesses cliniques
sont respectivement de 13,8 % et 37,4 % pour les 91 femmes présentant
des myomes contre respectivement 19,7 % et 52,7 % pour les femmes du groupe
contrôle.
-Polypes
utérins :
Le
rôle des polypes utérins dans l'infertilité est tout aussi
très controversé.
Tout d'abord, les polypes diagnostiqués sont rarement retrouvés
à l'examen histologique (14) ; il peut s'agir de simples replis muqueux,
susceptibles, d'ailleurs, de s éliminer au cours des règles suivantes.
Seuls les polypes ayant une taille importante (quelle taille ?) ou situés
près des ostiums tubaires, jouant alors le rôle de clapet (15),
peuvent légitimement être mis en cause. Une étude rétrospective,
portant sur 23 femmes infertiles ayant subi une polypectomie hystéroscopique,
indique une augmentation de la fécondité, en comparaison avec
celle des femmes ayant une cavité utérine normale, prises comme
groupe contrôle (RR=3,89) (16). Pour un autre auteur, c'est à partir
d'une taille de 2 cm que le polype semble avoir un rôle sur la fertilité
(17).
En tout cas il n'existe aucune étude contrôlée prospective
démontrant le rôle véritable des polypes sur la fertilité.
-Autres
lésions :
Diverses
autres lésions ont été décrites, survenant parfois
très rarement, ou pour lesquelles les données soutenant leur rôle
dans l'infertilité sont encore moins consistantes.
En
premier lieu, il s'agit de l'adénomyose ; son impact négatif
sur la fertilité est reconnu dans l'ensemble des publications ; pourtant
aucune étude n'a apporté d'argument convaincant (18) ; quelques
séries ont rapporté des succès, après traitement
chirurgical ou par analogue de la Gn-RH (19,20, 21, 22, 23).
Les
endométrites aiguës ou chroniques, généralisées
à tout l'endomètre ou focalisées, ont logiquement un rôle
négatif, et là encore des succès, après traitement,
ont été rapportés, surtout dans le cadre de la FIV. Mais
aucune étude contrôlée n'a été réalisée,
en particulier, pour les formes focalisées. La congestion endomètriale
(24) est une entité aussi reconnue au plan macroscopique et histologique,
elle survient souvent d'ailleurs dans un contexte infectieux (antécédent
de salpingectomie, infection du sperme…). Il a été également
décrit des dystrophies vasculaires. Pour ces deux dernières
entités, on manque aussi cruellement de données validées.
Une
soixantaine de cas d'ossification endométriale ou de métaplasie
osseuse ont été rapportés dans la littérature
avec une incidence de 0,3/1000 (25). Elles surviennent le plus souvent secondairement
à une interruption de grossesse. Leur ablation est suivie de grossesses
(26,27).
Une
dernière entité, décrite en hystéroscopie par un
auteur (28), est la membrane ostiale, cette anomalie n'a pas été
rapportée dans d'autres grandes séries d'hystéroscopie.
MOYENS D'EXPLORATION DE L'ENDOMETRE
Nous
n'envisagerons que quelques examens, les plus couramment réalisés,
évaluant la cavité utérine proprement dite. Dans le contexte
défini de cette revue, la biopsie endométriale, qui a des objectifs
différents, Nous ne retiendrons que les données permettant de
mieux optimaliser nos pratiques et de répondre aux questions posées,
en tenant compte des recommandations établies par différents groupe
de travail (29,3). Il faut enfin rappeler que ces examens sont tous opérateurs
dépendants et que dans la plupart des études comparatives, l'hystéroscopie
est habituellement l'examen de référence.
1-L'hystérographie
:
L'hystérographie
(HSG) garde toute sa valeur dans la mesure si on connaît bien ses limites,
la nécessaire rigueur de sa réalisation et de son interprétation
et ses risques, comme pour toutes manuvres endo utérines.
Elle fait toujours partie des examens dits de base du bilan d'infertilité,
en raison des informations qu'elle apporte non seulement sur la cavité
utérine mais surtout sur l'état tubaire pour lequel sa sensibilité
et sa spécificité sont respectivement de 65 et 83 %, si la clioscopie
est prise comme examen de référence, selon une méta analyse
portant sur 4179 patientes (31).
Elle est réalisée en période pré ovulatoire et divers
temps particuliers (réplétion, évacuation…) doivent
êtres réalisés de manière systématique.
Pour les lésions endométriales, plusieurs études montrent
que les performances de l'HSG sont moins bonnes que celles de l'hystéroscopie
(4) :
- -la sensibilité
varie de 74,2 à 98 %
- -la spécificité
varie de 15 à 91,3 %
- -la VPP
de 31 à 87 %
- -la VPN
de 80 à 98 %
En
dehors des artéfacts (bulle d'air, caillots) susceptibles d'expliquer
certaines discordances, l'HSG est de toute évidence peu performante pour
dépister les lésions peu développées (polypes, synéchies…).
Elle s'avère, bien sûr, incapable d'identifier toutes les anomalies
endométriales sans modification du contour de la cavité (endométrite,
dystrophie…). Mais nous avons vu qu'en dehors du contexte de la FIV, le
rôle délétère de ces lésions n'était
pas rigoureusement établi. Par contre, l'HSG est capable d'identifier
les images diverticulaires, liées par exemple à une adénomyose.
Les risques de l'HSG sont essentiellement infectieux et surviennent dans environ
0,5 à 2,9 % des cas. La présence d'une sérologie à
chlamydia positive et surtout celle d'un hydrosalpinx augmentent fortement les
risques ; dans ces cas-là, une antibioprophyllaxie nous paraît
être une indispensable précaution.
Au total, il paraît assez clair que si l'HSG reste un examen de dépistage
utile quand il existe une suspicion de lésion tubaire, pour les lésions
endométriales, elle ne répond plus aux exigences , avec un taux
de discordance avec l'hystéroscopie de 30 %, et est supplantée
par les autres méthodes d'imagerie.
2-L'échographie :
L'échographie
est souvent l'examen de première intention dans le bilan d'une infertilité,
en raison de son innocuité (non douloureuse, absence d'irradiation, absence
de manuvre endo-utérine…), de son coût raisonnable et
des renseignements qu'elle est susceptible d'apporter, non seulement sur l'évaluation
de l'utérus mais aussi des annexes (32).
L'utilisation des sondes endo vaginales a représenté une étape
importante dans l'évolution technique de l'échographie ; il est
encore est trop tôt pour évaluer réellement l'apport de
l'échographie 2D et 3D au plan pratique. Elle est réservée
pour l'heure, à quelques opérateurs, en sachant qu'elle est capable
d'apporter d'utiles précisons supplémentaires.
Dans une étude portant sur 200 patientes infertiles ayant subi une échographie
puis une hystéroscopie le cycle suivant, l'échographie a été
évaluée (33). Sa sensibilité fut de 98,9 % et sa VPP de
94,3 %. La spécificité (31,3 %) et la VPN (71,4 %) ont moins de
signification, en raison du faible nombre de patientes sans anomalie.
Une étude similaire réalisée dans une population de femmes
ayant une stérilité ou primaire ou 3 échecs de FIV a donné
une sensibilité, une spécificité, une VPP et une VPN respectivement
de 100 %, 96,3 %, 91,3 % et 100 % (34). Pour les auteurs de cette étude,
l'échographie permet de sélectionner les patientes pour lesquelles
une hystéroscopie est indiquée.
3-L'hystérosonograpie
:
L'infusion
de sérum salé sous contrôle échographique est appelée
hystérosonographie. Cette technique a été rapportée
dès 1992 (35).
Dans une série de 44 patientes devant subir une FIV, l'hystérosonographie,
au sérum physiologique, en comparaison avec l'hystéroscopie (considérée
comme examen de référence), a montré une sensibilité
de 87,5 %, une spécificité de 100 %, une VPP de 100 % et une VPN
de 91,6 % (36).
Une autre étude réalisée chez 83 femmes infertiles a comparé
les résultats de l'HSG (réalisée dans les 6 mois précédents)
de l'hystérosonographie et de l'hystéroscopie et de la clioscopie
, pour déterminer la valeur de l'hystérosonographie pour évaluer
la cavité utérine et la perméabilité tubaire (37).
L'hystérosonographie s'est révélée en accord avec
les données de l'hystéroscopie dans 72,2 % des cas.
Cette technique offre donc de bonnes performances diagnostiques alliant les
avantages de l'HSG et ceux de l'échographie.
Une étude randomisée plus récente a porté sur 41
femmes infertiles et comparé l'HSG, l'hystérosonographie et l'hystéroscopie
ambulatoire (38). Il n'a été retrouvé aucune différence
significative en ce qui concerne l'évaluation de la cavité utérine.
Les scores douloureux de l'HSG et de l'hystéroscopie étaient significativement
plus élevés.
L'hystérosonographie apparaît donc comme un examen performant pour
l'évaluation initiale de la cavité utérine chez une femme
infertile. Sa technique est simple à réaliser et l'examen apparaît
moins douloureux.
4-L'hystéroscopie
:
L'hystéroscopie
est l'examen de référence en matière d'exploration de la
cavité utérine. Elle est seule capable de visualiser certaines
lésions endométriales non exhubérantes, comme les endométrites
ou les états dystrophiques. Elle permet aussi d'observer les ostiums
tubaires et le canal endocervical. Enfin, elle permet de réaliser divers
gestes opératoires sous contrôle visuel (biopsie dirigée,
cure de synéchies, ablation de polype, résection de myome……).
Au
plan technique, la miniaturisation des optiques rigides ou l'utilisation d'hystéroscope
flexible de petit calibre ont permis de réaliser cet examen sous anesthésie
locale de manière ambulatoire. Actuellement, il existe une tendance pour
recommander le sérum physiologique, plutôt que le CO2. Une étude
comparant le milieu de distension, dans trois groupes de patientes (stérilité
primaire, stérilité secondaire et réperméabilisation
d'une stérilisation), est intéressante. Aucune différence
sur l'incidence des anomalies observées n'est retrouvée entre
les trois groupes ; les incidences varient aussi selon le milieu de distension
utilisée et sont respectivement pour le Dextran et le CO2 et les 3 groupes
de 29 %, 41 % et 33 % et 7,2 %, 11 % et 6 % (39).
Une
étude récente, portant sur 106 femmes préménopausiques,
a comparé les performances diagnostiques de l'échographie vaginale,
de l'échosonographie, de l'IRM et de l'hystéroscopie (40). Les
résultats globaux figurent sur le tableau IV. L'hystéroscopie
est supérieure pour les lésions endométriales. L'IRM et
l'échographie sont supérieures pour l'évaluation des myomes
sous-muqueux, ce qui n'est pas étonnant.
Tableau
IV : Performances de 3 moyens d'exploration (selon Dueholm (40))
|
Echographie
|
Echosono.
|
IRM
|
Hystéroscopie
|
|
Performance
globales |
Sensibilité |
0,69
|
0,83
|
0,76
|
0,84
|
Spécificité
|
0,83
|
0,90
|
0,92
|
0,88
|
|
Myomes
sous-muqueux |
Sensibilité |
0,83
|
0,90
|
1,0
|
0,82
|
Spécificité |
0,90
|
0,89
|
0,91
|
0,87
|
|
Selon les
critères de sélection des patientes et leurs caractéristiques,
les taux d'anomalies identifiées sont variables comme nous l'avons vu
précédemment. Il semble que le groupe de patientes subissant une
FIV (avant ou après échec) est celui qui a le plus haut risque
de présenter une anomalie, selon de nombreuses études (4). L'une
des plus récentes, retrouve des lésions significatives non suspectées
chez 18 patientes, dans une série de 100 patientes, après échec
de FIV (41).
Nous avons vu que l'hystéroscopie redresse de nombreux diagnostics erronés,
selon les données des autres méthodes d'imagerie.
Au plan thérapeutique, les résultats dépendent de la sévérité
des lésions. Une étude récente donne un ordre de grandeur
des succès espérés (42). Les taux de conception sont de
62 % après myomectomie, de 66 % après résection de cloison
et de 61 % après cure de synéchies sévères. Pour
certains gestes, il est recommandé d'effectuer une hystéroscopie
de contrôle à distance.
QUAND
EXPLORER L'ENDOMETRE ?
Les
éléments que nous avons rappelés permettent de mieux répondre
à cette question.
1-Les
infertilités toutes venantes :
Il
ne nous paraît pas utile de proposer une hystéroscopie à
toutes les patientes venant consulter pour infertilité. Nous rejoignons
ainsi, la recommandation d'une conférence de consensus (30). Bien entendu
il s'agit des patientes sans symptôme évocateur ni anomalie à
l'HSG et l'échographie.
Le seul groupe où la question peut se poser avec raison est celui des
femmes de 35 ans. A cet âge, les pathologies utérines sont plus
fréquentes, la fécondité commence à diminuer significativement
(la moindre anomalie associée aura un impact plus accru) et une sorte
de course contre la montre est engagée : tout retard au diagnostic et
au traitement peut être préjudiciable. On peut admettre, dans cette
situation, la réalisation d'une exploration endométriale adéquate
de manière pratiquement systématique.
Un
autre cas de figure est celui des patientes pour lesquelles une clioscopie
ou une fertiloscopie sont indiquées (suspicion de lésion tubaire,
annexielle ou d'endométriose et stérilité dite inexpliquée).
Il paraît alors légitime d'y associer très largement une
hystéroscopie. Les chances de retrouver une anomalie endométriale
sont plus grandes et cet examen supplémentaire n'augmente de manière
importante ni les risque ni le coût.
2-Les
patientes susceptibles d'avoir une anomalie :
L'analyse
rigoureuse des antécédents gravidiques et chirurgicaux, des caractéristiques
du cycle peuvent faire suspecter l'existence une anomalie endomètriale.
L'existence de celle-ci peut aussi être fortement suggérée
par les données de l'HSG ou de l'échographie souvent déjà
réalisées.
Dans ces cas, une exploration endométriale adéquate est légitime
et a de grandes chances d'identifier une anomalie.
3-Les
patientes en FIV :
Les
nuances rappelées précédemment s'appliquent, bien sûr,
aussi à ce groupe de patientes.
Pour les patientes devant subir une procédure plus lourde (ICSI, DPI),
il est aussi recommandé de s'assurer systématiquement de la normalité
de cavité utérine et de la bonne qualité de l'endomètre,
avec, probablement un jour, la mesure de marqueurs directs biochimiques ou autres
de son bon état fonctionnel, et en particulier de sa bonne réceptivité.
Pour les autres l'analyse soigneuse du dossier, souvent complet à ce
stade, doit permettre de donner les éléments pour juger de l'utilité
d'une exploration en fonction des données des examens déjà
pratiqués, de la qualité de leur prestation et de leur ancienneté.
Certains auteurs au contraire recommandent la réalisation d'une hystéroscopie
avant toute FIV (4,40).
COMMENT
EXPLORER L'ENDOMETRE ?
Nous
avons brièvement rappelé les performances respectives des divers
moyens d'exploration. Beaucoup d'auteurs clament la supériorité
de l'hystéroscopie. Dans le contexte actuel de la recherche du meilleur
rapport efficacité/risque/coût, le débat porte sur le choix
entre l'hystérosonographie (quand elle disponible) et l'hystéroscopie.
Les quelques études comparatives réalisées ont montré
que leurs performances étaient sensiblement voisines.
Il
existe des situations où l'hystéroscopie semble devoir être
privilégiée :
-bilan dans le cadre de la FIV
-haute suspicion d'anomalie nécessitant un geste opératoire qui
peut être réalisé dans le même temps
-recherche d'une anomalie mineure, par exemple dans le cadre d'un protocole
d'évaluation ou en cas de stérilité inexpliquée.
Celle ci sera réalisée soit à titre ambulatoire soit sous
anesthésie générale si un geste chirurgical majeur doit
être pratiqué. Elle sera réalisée après un
bilan infectieux complet (sérologie à chlamydia trachomatis…),
soit après les règles soit en phase lutéale si une biopsie
endométriale est indiquée.
Pour
les autres cas, si l'on a le souci de vouloir réduire les indications
des hystéroscopies inutiles, on peut alors recourir à la sonohystérographie
qui n'évitera pas cependant la réalisation de quelques hystéroscopies
opératoires rendues nécessaires par la découverte d'anomalies
endométriales. Il nous semble alors logique de réserver l'hystérosonographie
aux cas où les risques de trouver une anomalie sont à priori faibles.
Pour d'autres au contraire, la bonne évaluation lésionnelle que
fournit la sonohystérographie permet de mieux prévoir les gestes
opératoires et de s'organiser en conséquence……Il faut
bien reconnaître que ce débat est très théorique.
En effet, en pratique le problème ne se pose pas quand la sonohystérographie
n'est pas disponible (il existe encore peu d'opérateurs performants)
ou quand les décisions sont prises de manière multidisciplinaire,
ce qui est de plus en plus fréquemment le cas.
CONCLUSIONS
Nos
comportements diagnostics et thérapeutiques doivent toujours rechercher
le meilleur rapport efficacité/bénéfice/risque/coût.Il
existe indéniablement des causes utérines d'hypofertilité
ou des anomalies susceptibles de contribuer ou d'expliquer l'échec du
traitement d'autres troubles ou de la FIV.
En matière d'efficacité des performances pour l'exploration de
la cavité utérine, deux examens émergent : la sonohystérographie
et l'hystéroscopie. L'hystéroscopie a cependant l'avantage d'identifier
certaines lésions mineures, autrement non visibles, et de permettre de
réaliser les gestes opératoires requis. Les circonstances qui
conduisent à réaliser une exploration vont donc conditionner l'examen
à privilégier.
En matière de bénéfices pour la patiente, ils sont très
probables pour les lésions majeures. Ils ne sont pas démontrés,
selon les critères de la médecine basée sur les preuves,
pour les lésions mineures.
En matière de risque, ces examens sont globalement à faibles risques.
La sonohystérographie offrirait cependant une meilleure tolérance
et n'entraîne pas d'irradiation.
Enfin, en matière de coût, ces deux explorations ne sont pas très
différentes, tout au moins selon les critères actuels de la pratique
française.
MOTS
CLES
Stérilité
- Endomètre -Hystéroscopie - Echographie
BIBLIOGRAPHIE
1-Thonneau
P, Marchand S, Tallec S, et al. Incidence and main causes of infertility in
a resident population ( 1 850 000) of three french regions (1988-1989). Hum.Reprod.,
1991 ; 6 : 811-816.
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JA. Introduction : the issues of the problem. In " Evidence-Based Fertility
treatment " ATempleton A, I Cook I, PM Schaughn O'Brien eds., 1 vol., 1998,
RCOG Press, London, pp.3-14.
3-Belec
L.Les barrières de défense du tractus génital féminin
contre les infections. Réf.Gynécol.Obstét. 2001 ; 8 :209-235.
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