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Titre: Ablation globale de l'endomètre
Année: 2002
Auteurs: - Fortin C.
Spécialité: Gynécologie
Theme: endomètre

Ablation Globale de l'endomètre

Claude-A. Fortin MD

Introduction

Depuis le début des années 90 la littérature ne cesse de nous alimenter avec les plus récents résultats de l'ablation de l'endomètre ou endométriectomie.
Quelques-uns uns parmi nous avons adopté la procédure au tout début et ainsi contribué à son évolution.Mais la très grande majorité est demeurée sceptique et attend encore les études à long terme afin de d'embrasser cette `` nouvelle technologie ``.
Force est d'admettre que l'hystéroscopie opératoire demande une courbe d'apprentissage élevée et que des complications possibles quoique rares sont potentiellement sérieuses.De là la nécessité de développer des technologies plus accessibles et plus sécuritaires.

Ablation Globale : buts

Afin de remplacer l'ablation traditionnelle et éviter l'hystérectomie, les nouvelles méthodes se doivent de répondre à des buts multiples.Quelques appareils ont démontré sur une large échelle leurs avantages et leurs inconvénients, alors que d'autres en sont à un stage plus précoce de leur évolution en faisant les frais d'études randomisées pour la plupart.
Quels sont les buts principaux ?

- efficace + résultats prévisibles
- facilité d'utilisation : apprentissage minime
- rapide + courte convalescence
- sécuritaire : rares complications
- bien tolérée
- haut taux de satisfaction
- sous anesthésie locale + narcose
- pouvant traiter une grande majorité de patientes
- coût abordable : que notre système puisse se le permettre
- excellent rapport efficacité-coût

Terminologie

Il n'existe pas vraiment de façon formelle une terminologie classifiant l'ablation globale de l'endomètre.Cependant certaines technologies peuvent faire partie de catégories semblables sans pour autant faire appel aux même principes de traitement.
Voici donc une tentative de classification qui pourra nous aider dans notre évaluation et appréciation de chacune.

1ère génération ( roller ball-bar, resectoscope, laser)

- chirurgie hystéroscopique

Cette génération comporte des avantages certains tels : moins invasif que l'hystérectomie et pouvant traiter presque toutes les cavités avec un bon rapport efficacité-coût.le tout avec grande satisfaction.
Les désavantages incluent : très souvent l'anesthésie générale, une courbe d'apprentissage élevée et un risque de complications parfois sérieuses.

2e génération ( ballons, radiofréquence, cryo, laser interstitiel )

- globale aveugle

Parmi les avantages notons particulièrement : pas de liquide, facile et rapide, efficace, amenant un haut taux de satisfaction avec des risques minimisés.
Les désavantages se situent au niveau de la limitation cavitaire, avec parfois problèmes de déploiement, crampes et peu d'études à long terme.

3e génération (salin libre, micro-ondes )

- pseudo visuelle

- visuelle

La possibilité de traiter les cavités irrégulières et fibromes avec une limitation cavitaire rare de- meure un avantage important. En plus d'être facile, efficace et sécuritaire cette génération ajoute un élément majeur de pseudo ou visualisation.
Les désavantages comprennent les crampes per et post opératoires, l'absence d'histologie et le peu d'études à long terme.

Les Ballons

1- Thermachoice

Ballon en latex ( I ) ou silicone ( II ), au bout d'une tige de 4.8 mm en diamètre. À l'intérieur s'agite un propulseur pour uniformiser la température d'une solution glucosée 5%. Cette température est maintenue à 87 C pendant 8 minutes avec une pression initiale de 170-180 mmHg. Une unité de contrôle automatisée détermine les paramètres ce qui rend l'intervention très facile. Introduite en 1994 au Canada et Europe et 1997 aux USA, cette technique réclame plus de 60 000 patientes traitées avec satisfaction et sans complication à date.

2- Cavaterm

Catheter de 6 mm avec ballon de silicone et auto régulateur `` Soft Heat `au centre.Unité centrale avec batterie pour un traitement de 10 minutes avec pression initiale contrôlée de 200 mm Hg.La glycine est chauffée à 75 C et les résultats publiés son excellents.

3- Meno Treat

Ballon de silicone sur cathéter souple avec salin chauffant à l'extérieur.La durée de traitement est 11 minutes à 85 C et 200 mmHg.Peu de patientes traitées et études limitées en Europe pour le moment.

4- Système Vesta

Énergie électrothermique automatisée libérée par un ballon de silicone avec 12 électrodes.Un générateur Valleylab de 40-50 watts l'alimente à pression constante pour un traitement de 4 minutes.Malgré des résultats prometteurs l'appareil n'est pas commercialisé pour des raisons économiques.

La Cryothérapie ( Cryogen )

La cryothérapie à une température de -110 à -120 C libérée par un de cryoprobe 5.5 mm de diamètre permet un traitement de 6 à 12 minutes. Un guidage échographique permet la localisation de la sonde et la direction du traitement.Cette méthode est la moins douloureuse sous anesthésie locale mais les résultats sont pour le moment imprévisibles. Son acceptation par le FDA a été conditionnelle.

Thérapie par le laser int erstitiel ( ELITT )

Nous sommes en présence d'un laser Nd :YAG de 30 watts seulement. Atteignant une température de 55-60 C pour une durée de thérapie de 5 minutes il produit une destruction des tissus
jusqu'à 6 mm de profondeur.Aucun médium de distension n'est utilisé et un contrôle hystéroscopique est possible. Les résultats publiés sont impressionnants mais une randomisation amènera
une plus grande crédibilité.

Système Bipolaire ( Novasure )

Une mèche bipolaire 3D triangulaire métallisée reliée à un générateur à radiofréquence amène profondeur d'ablation prédéterminée.L'énergie bipolaire varie selon la longueur et la largeur de l'utérus.Une succion permet aux parois d'adhérer à la mèche et la durée du traitement est au maximum de 2 minutes ( moyenne de 90 secs. ).
Il s'agit de l'ablation la plus rapide à date. Elle est sécuritaire,efficace et l'étude pour le FDA n'a requis aucune préparation de l'endomètre en pré-op.Depuis octobre 2001 Novasure est accepté
par le FDA.

Salin circulant ( Hydrothermablator)

Une solution saline à 0.9% chauffée à 90 C circule à travers un hystéroscope de 7 mm de diamètre.Un réservoir situé à 115 cm au-dessus de la patiente et un réchauffeur externe Permettent un traitement de 10 minutes. Récemment accepté par le FDA ,HTA démontre deTrès bons résultats.

Système Micro-ondes ( MEA )

Énergie électromagnétique à 9.2 GHz.Un applicateur ayant dilaté le col à 9mm est agité par des mouvements latéraux.La température visible sur écran révélant une courbe feedback thermique,atteint 75 à 85 C comme zone thérapeutique.Il s'agit d'une technique itérative rapide ( moy.188 sec.) avec une pénétration des tissus de 6 mm. L'étude pour le FDA est complétée et les résultats préliminaires sont impressionnants. Plus de 4 000 procédures ont été performées mondialement. Quelques études randomisées au Royaume Uni révèlent une grande sécurité de même qu'un haut taux de satisfaction.

Résultats

Un tableau des résultats les plus récents pour toutes les technologies énumérées auparavant sera inclus dans la présentation .Quoiqu'il y ait certaines différences pour l'aménorrhée,l'on peut noter un haut taux de satisfaction pour la majorité.

Compétition ?

Y aura t-il une saine compétition provenant du stérilet avec système de libération hormonale, de l'embolisation des artères utérines ou du nouvel implant sous-cutané ? Un autre ballon est présentement à l 'étude et la photodynamie fait toujours partie du futur mais une application chez l'humain semble être très difficilement réalisable.

Un gagnant ?

Nul doute l'ablation globale de l'endomètre est très prometteuse.L'hystérectomie pour saignement anormal et/ou lésions bénignes est en danger !
Plusieurs études randomisées et à plus long terme s'en viennent.Bien que quelques systèmes possèdent une longueur d'avance, seront-ils coiffés au fil par la 4e génération ?

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