Ablation Globale de l'endomètre
Claude-A. Fortin MD
Introduction
Depuis
le début des années 90 la littérature ne cesse de nous
alimenter avec les plus récents résultats de l'ablation de l'endomètre
ou endométriectomie.
Quelques-uns uns parmi nous avons adopté la procédure au tout
début et ainsi contribué à son évolution.Mais la
très grande majorité est demeurée sceptique et attend encore
les études à long terme afin de d'embrasser cette `` nouvelle
technologie ``.
Force est d'admettre que l'hystéroscopie opératoire demande une
courbe d'apprentissage élevée et que des complications possibles
quoique rares sont potentiellement sérieuses.De là la nécessité
de développer des technologies plus accessibles et plus sécuritaires.
Ablation
Globale : buts
Afin
de remplacer l'ablation traditionnelle et éviter l'hystérectomie,
les nouvelles méthodes se doivent de répondre à des buts
multiples.Quelques appareils ont démontré sur une large échelle
leurs avantages et leurs inconvénients, alors que d'autres en sont à
un stage plus précoce de leur évolution en faisant les frais d'études
randomisées pour la plupart.
Quels sont les buts principaux ?
- efficace
+ résultats prévisibles
- facilité d'utilisation : apprentissage minime
- rapide + courte convalescence
- sécuritaire : rares complications
- bien tolérée
- haut taux de satisfaction
- sous anesthésie locale + narcose
- pouvant traiter une grande majorité de patientes
- coût abordable : que notre système puisse se le permettre
- excellent rapport efficacité-coût
Terminologie
Il
n'existe pas vraiment de façon formelle une terminologie classifiant
l'ablation globale de l'endomètre.Cependant certaines technologies peuvent
faire partie de catégories semblables sans pour autant faire appel aux
même principes de traitement.
Voici donc une tentative de classification qui pourra nous aider dans notre
évaluation et appréciation de chacune.
1ère
génération ( roller ball-bar, resectoscope, laser)
- chirurgie
hystéroscopique
Cette génération comporte des avantages certains tels : moins
invasif que l'hystérectomie et pouvant traiter presque toutes les cavités
avec un bon rapport efficacité-coût.le tout avec grande satisfaction.
Les désavantages incluent : très souvent l'anesthésie
générale, une courbe d'apprentissage élevée et
un risque de complications parfois sérieuses.
2e génération
( ballons, radiofréquence, cryo, laser interstitiel )
- globale
aveugle
Parmi les avantages notons particulièrement : pas de liquide, facile
et rapide, efficace, amenant un haut taux de satisfaction avec des risques
minimisés.
Les désavantages se situent au niveau de la limitation cavitaire, avec
parfois problèmes de déploiement, crampes et peu d'études
à long terme.
3e génération
(salin libre, micro-ondes )
- pseudo
visuelle
- visuelle
La possibilité
de traiter les cavités irrégulières et fibromes avec
une limitation cavitaire rare de- meure un avantage important. En plus d'être
facile, efficace et sécuritaire cette génération ajoute
un élément majeur de pseudo ou visualisation.
Les désavantages comprennent les crampes per et post opératoires,
l'absence d'histologie et le peu d'études à long terme.
Les
Ballons
1-
Thermachoice
Ballon
en latex ( I ) ou silicone ( II ), au bout d'une tige de 4.8 mm en diamètre.
À l'intérieur s'agite un propulseur pour uniformiser la température
d'une solution glucosée 5%. Cette température est maintenue à
87 C pendant 8 minutes avec une pression initiale de 170-180 mmHg. Une unité
de contrôle automatisée détermine les paramètres
ce qui rend l'intervention très facile. Introduite en 1994 au Canada
et Europe et 1997 aux USA, cette technique réclame plus de 60 000 patientes
traitées avec satisfaction et sans complication à date.
2-
Cavaterm
Catheter
de 6 mm avec ballon de silicone et auto régulateur `` Soft Heat `au centre.Unité
centrale avec batterie pour un traitement de 10 minutes avec pression initiale
contrôlée de 200 mm Hg.La glycine est chauffée à
75 C et les résultats publiés son excellents.
3-
Meno Treat
Ballon
de silicone sur cathéter souple avec salin chauffant à l'extérieur.La
durée de traitement est 11 minutes à 85 C et 200 mmHg.Peu de patientes
traitées et études limitées en Europe pour le moment.
4-
Système Vesta
Énergie
électrothermique automatisée libérée par un ballon
de silicone avec 12 électrodes.Un générateur Valleylab
de 40-50 watts l'alimente à pression constante pour un traitement de
4 minutes.Malgré des résultats prometteurs l'appareil n'est pas
commercialisé pour des raisons économiques.
La
Cryothérapie ( Cryogen )
La
cryothérapie à une température de -110 à -120 C
libérée par un de cryoprobe 5.5 mm de diamètre permet un
traitement de 6 à 12 minutes. Un guidage échographique permet
la localisation de la sonde et la direction du traitement.Cette méthode
est la moins douloureuse sous anesthésie locale mais les résultats
sont pour le moment imprévisibles. Son acceptation par le FDA a été
conditionnelle.
Thérapie
par le laser int erstitiel ( ELITT )
Nous
sommes en présence d'un laser Nd :YAG de 30 watts seulement. Atteignant
une température de 55-60 C pour une durée de thérapie de
5 minutes il produit une destruction des tissus
jusqu'à 6 mm de profondeur.Aucun médium de distension n'est utilisé
et un contrôle hystéroscopique est possible. Les résultats
publiés sont impressionnants mais une randomisation amènera
une plus grande crédibilité.
Système
Bipolaire ( Novasure )
Une
mèche bipolaire 3D triangulaire métallisée reliée
à un générateur à radiofréquence amène
profondeur d'ablation prédéterminée.L'énergie bipolaire
varie selon la longueur et la largeur de l'utérus.Une succion permet
aux parois d'adhérer à la mèche et la durée du traitement
est au maximum de 2 minutes ( moyenne de 90 secs. ).
Il s'agit de l'ablation la plus rapide à date. Elle est sécuritaire,efficace
et l'étude pour le FDA n'a requis aucune préparation de l'endomètre
en pré-op.Depuis octobre 2001 Novasure est accepté
par le FDA.
Salin
circulant ( Hydrothermablator)
Une
solution saline à 0.9% chauffée à 90 C circule à
travers un hystéroscope de 7 mm de diamètre.Un réservoir
situé à 115 cm au-dessus de la patiente et un réchauffeur
externe Permettent un traitement de 10 minutes. Récemment accepté
par le FDA ,HTA démontre deTrès bons résultats.
Système
Micro-ondes ( MEA )
Énergie
électromagnétique à 9.2 GHz.Un applicateur ayant dilaté
le col à 9mm est agité par des mouvements latéraux.La température
visible sur écran révélant une courbe feedback thermique,atteint
75 à 85 C comme zone thérapeutique.Il s'agit d'une technique itérative
rapide ( moy.188 sec.) avec une pénétration des tissus de 6 mm.
L'étude pour le FDA est complétée et les résultats
préliminaires sont impressionnants. Plus de 4 000 procédures ont
été performées mondialement. Quelques études randomisées
au Royaume Uni révèlent une grande sécurité de même
qu'un haut taux de satisfaction.
Résultats
Un
tableau des résultats les plus récents pour toutes les technologies
énumérées auparavant sera inclus dans la présentation
.Quoiqu'il y ait certaines différences pour l'aménorrhée,l'on
peut noter un haut taux de satisfaction pour la majorité.
Compétition
?
Y
aura t-il une saine compétition provenant du stérilet avec système
de libération hormonale, de l'embolisation des artères utérines
ou du nouvel implant sous-cutané ? Un autre ballon est présentement
à l 'étude et la photodynamie fait toujours partie du futur mais
une application chez l'humain semble être très difficilement réalisable.
Un
gagnant ?
Nul
doute l'ablation globale de l'endomètre est très prometteuse.L'hystérectomie
pour saignement anormal et/ou lésions bénignes est en danger !
Plusieurs études randomisées et à plus long terme s'en
viennent.Bien que quelques systèmes possèdent une longueur d'avance,
seront-ils coiffés au fil par la 4e génération ?
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