JTA 1996

Endométriose et cœlioscopie

endométriose minime et stérilité :y a-t-il une place pour le traitement cœlioscopique ?

J. COHEN*

Qu'est-ce que l'endométriose minime ?

Selon la classification de l'AFS, l'endométriose minime est définie par des lésions de stade I dont le score AFS ne dépasse pas 5. Les lésions correspondent à des aspects de nombre et de coloration différents, mais elles ont en commun leur petitesse. on peut associer à ces lésions, les endométrioses modérées dont le score est inférieur ou égal à 5.

Il peut s'agir de lésions péritonéales, ovariennes, superficielles, associées ou non à des adhérences vélamenteuses de lésions péritonéales profondes de moins de 3 cm ou des adhérences péri-aanexielles denses, mais limitées en surface.

La classification AFS toutefois ne permet pas de différencier les divers types d'atteintes endométriosiques (péritonéale, ovarienne, tubaire, facteur inflammatoire, etc.).Tous les types de lésions sont possibles. Il peut s'agir de lésions noires ou bleu nuit, entourées d'une rétraction stellaire, pathognomoniques de l'endométriose, mais de nombreux autres aspects macroscopiques dits " atypiques "î existent :

- des opacifications blanches au contour irrégulier, voire stellaire ;

- des lésions glandulaires ayant l'aspect et la couleur de l'endomètre ;

- des vésicules rouges en raison du stroma richement vascularisé (" red flame like " ou lésion en flammèches rouges) ;

- des lésions brunes qui peuvent revêtir plusieurs aspects allant de vésicules à des kystes bruns, souvent très sombres, situés à la surface du péritoine ;

- des vésicules claires visibles sous le jour frisant d'une lumière faible ;

- des défects péritonéaux ;

- des adhérences sous-ovariennes, au sein desquelles l'examen histologique identifie des glandes endométriales ;

- des zones pétéchiales ou hypervasculaires.

Fréquence de l'endométriose minime

Chez les femmes fertiles à qui on fait une coelioscopie pour stérilisation on retrouve des lésions d'endométriose dans 2 à 43 % [7]. Chez les femmes traitées pour stérilité les chiffres évoluent entre 6 et 50 % [7].Koninckx (1994) [5] a même suggéré que l'endométriose puisse survenir de manière intermittente chez toutes les femmes.

Le fait que l'on trouve tant d'endométrioses asymptomatiques chez des femmes fertiles pour lesquelles on pratique par exemple une stérilisation tubaire jette un trouble sur la relation causale entre endométriose et infertilité et fait penser que l'endométriose pourrait être un signe d'une période plus ou moins longue d'infertilité, involontaire ou même volontaire.

L'endométriose minime peut-elle entraîner la stérilité ?

Si l'endométriose, d'une manière générale, est associée à la stérilité ou à l'hypofertilité, il y a peu de travaux concernant l'endométriose minime.

Les quelques publications existantes ne vont pas dans le sens d'une relation étroite :Wheeler 1988 [10] ne retrouve pas de relation causale. Guzick 1989 [3] suggère qu'il existe un état d'hypofertilité qui diminue les chances de fécondation par rapport à une population normale.

D'ailleurs, on sait que en l'absence de traitement le taux de grossesses peut atteindre 90 % en 5 ans.

Le tableau (page suivante) indique qu'il n'y a aucune preuve actuelle d'un effet thérapeutique quelconque médical ou chirurgical dans les stérilités avec endométriose minime.

Janssen [4] a fait une étude prospective sur des femmes qui devaient avoir une IAD. Les femmes avaient subi une cœlioscopie préalable. Le groupe des femmes normales (380 IAD et 16 grossesses) a eu 3 fois plus de résultats positifs que le groupe des endométrioses minimes (56 IAD et 2 grossesses). L'auteur conclut au rôle négatif de l'endométriose minime et à la nécessité de traiter.

A l'inverse Thomas et Cooke [9] ont fait une étude prospective double aveugle comparant deux groupes d'endométriose minime traitée ou pas, par la gestrimone. Il n'y a aucune différence entre les deux groupes (taux cumulé de conception à 12 mois = 25 %) et il n'y a pas non plus de différence avec le groupe de stérilités inexpliquées (23 %).De minime à sévère = occasion ou nécessité ?

Il s'agit là d'une question fondamentale dont il faut bien admettre qu'elle n'est pas résolue : toutes les lésions microscopiques ont-elles la capacité de progresser et d'entraîner la constitution de lésions macroscopiques ?Thomas et Cooke [9] ont traité 17 patientes par un placebo. 6 mois après la première laparoscopie, une autre observation endoscopique a permis de juger l'état inchangé dans4 cas, amélioré spontanément dans 5 (avec disparition dans 4 cas) et aggravé dans 8 cas.

Thelimaa et Coll [8] a étudié 20 patientes dans les mêmes conditions = 3 sont devenues enceintes, 10 n'avaient pas évolué, 3 avaient régressé et 4 empiré.

On peut ainsi estimer qu'à 6 mois, 1/3 des cas s'améliore, 1/3 se détériore, 1/3 n'évolue pas. Un traitement actif ne serait donc utile qu'à un tiers des patientes.

Le traitement laparoscopique

On a suggéré un traitement de destruction des lésions endométriosiques :

- électrocoagulation unipolaire ou bipolaire permettant d'obtenir la fulguration des lésions de surface ;

- vaporisation des mêmes lésions au laser CO2 ;ñ excision de ces lésions ou bien un traitement de section des adhérences endométriosiques qui expliquent parfois à elles seules la stérilité ;

- adhésiolyse aux ciseaux de dissection endoscopique ;

- coagulation des moindres saignements ;ñ restauration d'une dynamique infundibulaire normale.

On doit faire attention :

- à la proximité de l'uretère ;

- au risque de brûlures digestives.

Les résultats publiés des traitements cœlioscopiques figurent ci-après. M.A. Bruhat [2] propose le schéma ci-dessous :

Avantages du traitement laparoscopique

- facile à réaliser durant une cœlio de bilan ;

- rétablit la mobilité des trompes et des ovaires en cas d'adhésiolyse ;

- destruction d'éventuelles lésions évolutives ;

- évite un traitement médical ;

- peut parfois réduire les douleurs de certaines localisations.

Inconvénients

- efficacité très incertaine ;

- danger de lésions urétérales ou digestives ;

- éventuelles séquelles à plus long terme mal connues.

CONCLUSION

L'endométriose minime est une lésion relativement fréquente dont on peut penser qu'elle n'est pas directement responsable de la stérilité féminine.

Il n'existe aucune preuve de l'efficacité des traitements chirurgicaux laparoscopiques sur le plan des grossesses obtenues.

Toutefois, on peut penser que pratiqués avec prudence au cours d'une coelio de bilan les gestes coelioscopiques ne sont pas nocifs et peuvent corriger des désordres anatomiques ou empêcher une évolution plus sévère.

Ceci ne justifie évidemment pas de pratiquer une cœlioscopie dont la seule indication serait la cure chirurgicale de l'endométriose.

Bibliographie

[1] Audebert A. : Les endometrioses. Ed. Takeda, Bordeaux 1994.

[2] Bruhat M.A. : Glowaczower E, et Coll. L'endométriose minime. Contracept. Fertil. Sex. 1994, 22, 12 Suppl.; 824-825.

[3] Guzick D.S. : Clinical epidemiology of endomatriosis and infertility. Clin. Obstet. Gynecol. North Americ. 1989, 16 ; 43-59.

[4] Jansen R.PS. : Minimal endometriosis and reduced fecondability. Fertil. Steril 1986, 46 ; 141-143.

[5] Koninckx P.R. : Is mild endometriosis a disease ? Hum. Reprod 9, 1994, 2202-2205.

[6] Mage G., Canis M. et Coll. : Traitement cúlioscopique de líendomÈtriose. Contracept. Fertil. Sex. 1989, 17, 4 ; 347-352.

[7] Maouris P. : Asymptomatic mild endometriosis in fertile women. Obstet. Gynec. Survey. 1991, 46, 8 ; 458-551.[

8] Telimaas et Coll. : Placebo controlled comparaison of danazol. Gynecol. Endocr. 1987, 1 ; 13.

[9] Thomas E.J., Cooke I.D. : Successful treatment of asymptomtic endometriosis. Br. Med. J. 1987, 294 ; 1117.

[10] Wheeler J., Malinak R. : Dœs mild endometriosis cause infertility ? Seminars in Reprod. Endocr. 1988, 6, 3 ; 239-249.

 : JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 11 - 18 janvier 1996