y a-t-il un âge pour être parents ?

C'est une question qui a un versant médical et un versant sociologique voire philosophique.

Peut-on édicter une règle morale qui viserait à établir les critères nécessaires pour être parents? Je ne le crois pas. Ni l'âge, ni les supputations sur le bien-être de l'enfant à être élevé ne me semblent reposer sur une analyse objective. Elles ne sont sûrement que de simples projections de nos propres fantasmes ou désir d'idéal.

Le fond du problème est que je ne crois pas que le médecin soit un garant d'un modèle de société, en tous les cas, pas plus que tout citoyen. Par contre, là où il intervient de façon spécifique c'est lorsqu'on lui pose la question " la grossesse est-elle possible ? ". Et, si aujourd'hui, il y a peu de limites sur le plan physiologique pour la composante masculine, il reste que la composante féminine est fondamentale.

Si bien que le médecin se pose deux questions : est-il licite d'aider cette femme à être enceinte à partir de ses propres ovules ou bien faut-il faire appel au don d'ovules et jusqu'à quel âge ? La loi nous impose de respecter l'âge naturel de la procréation. Les informations épidémiologiques nous montrent que sur les 750 000 naissances en France par an, 600 grossesses après 45 ans vont à terme et la plupart se terminant vers l'âge de 48 ans. Cela donne un reflet de ce qu'est aujourd'hui l'âge naturel de la procréation.

La première étape est donc d'essayer d'analyser très précisément les possibilités de conception du couple. La qualité de la réponse ovarienne à la stimulation joue un rôle crucial dans les résultats de la fécondation in vitro.

Dans le but d'anticiper cette réponse ovarienne, nous avons développé un test complémentaire des dosages classiques de FSH plasmatiques en milieu de phase folliculaire. Nous avons étudié 2 groupes de femmes âgées de 25 à 41 ans. Ces femmes ont été réparties en deux groupes selon le type de la réponse ovarienne à la stimulation précédente. Le groupe A constitué par des femmes ayant présenté de mauvaises réponses ovariennes de façons répétées et le groupe B constitué par des femmes ayant présenté des réponses ovariennes normales lors des tentatives précédentes de FIV. Le test consiste en l'administration de 300 unités de FSH purifiée au 3e jour de leur cycle menstruel. Des dosages de FSH, de LH et d'Estradiol sont faits juste avant (T0) et 12, 24 et 48 heures après l'administration de la FSH.

RESULTATS

Nous avons observé que les taux de FSH plasmatique de base ont été significativement différents entre les groupes A et B (12,5 mUI/ml contre 16,4 mUI/ml) ainsi que l'augmentation des taux d'E2 24 heures après l'administration de la FSH (15 pg/ml dans le groupe A versus 132,5 pg/ml dans le groupe B).Si ces deux paramètres (FSH de base et DE2 24 heures) sont analysés de façon isolée, leur valeur prédictive d'une bonne ou mauvaise réponse ovarienne est insuffisante. En effet, on note de nombreux faux positifs et faux négatifs quand la FSH de base est dans les limites de la normale 27,3 % appartiennent au groupe des hyporépondeuses ; quand la FSH plasmatique au contraire se situe au-dessus des valeurs normales, 28,5 % de ces patientes appartiennent au groupe des normorépondeuses. Il en va de même pour le groupe DE2 24 heures. Cependant, si les deux paramètres sont analysés de façon conjointe, il n'y a plus ni faux positif, ni faux négatif : si la FSH de base est normale avec un DE2 de 24 heures normal,100 % de normorépondeuses, si la FSH de base est anormale avec le DE2 insuffisant, 100 % d'hyporépondeuses. Ainsi, bien que préliminaires, nos résultats suggèrent que le test de réserve ovarienne à FSH exogène dans un contexte d'évaluation ovarienne avant FIV peut servir d'un complément aux dosages habituels de FSH en début de cycle en améliorant la spécificité pour prévoir la qualité de la réponse ovarienne tout en ayant une grande simplicité pratique.

Plus que l'âge administratif, c'est donc l'âge ovarien qu'il nous importe de cerner. Ce test vient renforcer les études déjà faites de Toner et coll. qui ont dosé la FSH à J3, de Muasher et coll. qui ont proposé l'étude de rapport FSH/LH comme autre façon d'évaluer le potentiel de la réponse ovarienne, ainsi que différents tests dynamiques de réserve ovarienne dont celui de Navot et coll. qui ont proposé une analyse de la performance endocrinienne des ovaires suite à l'administration de 100 mg de citrate de clomiphène du 5e au 9e jours du cycle. Enfin, Winslow et coll. suivant un modèle proposé antérieurement par Padilla et coll. ont observé une corrélation entre l'augmentation des taux de E2 à la suite de l'administration d'un agoniste de la GnRH (effet " flare-up ") et la performance ovarienne sous stimulation en vue de FIV. Ce travail a été repris par Hugues et coll.

Une fois après avoir répondu donc à la question de façon plus objective sur les capacités réelles d'obtention d'une grossesse, reste à savoir si en cas de mauvais pronostic l'on passe au don d'ovules dont les contraintes sont importantes. La Loi du 30 Juillet 1994 autorise le don d'ovules en France sous certaines conditions : conditions pour la donneuse, condition pour le couple receveur et conditions pour l'équipe médicale qui doit effectuer un appariement anonyme et gratuit en prenant soin de ne pas cumuler lors de cet appariement les risques de survenue d'une maladie reconnue.

EN CONCLUSION

De façon schématique, on peut proposer habituellement jusqu'à 40-42 ans, d'assurer une prise en charge médicalement assistée lorsque les conditions du bilan hormonal, l'autorise.

De 42 à 48 ans maximum, si la patiente a satisfait à un bilan médical préalable (cardio-vasculaire), il est possible d'envisager le don d'ovocytes tout en restant dans le cadre légal. Comme toujours, lorsque des situations soulèvent beaucoup de passion, il serait nécessaire que nous donnions un véritable observatoire de nos prises en charge.

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