Don d'ovocytes - transfert tardif ou précoce ?

Dr Dominique CORNET - Hôpital Tenon - Paris

INTRODUCTION :

La stratégie de transfert des embryons en fécondation in vitro concerne en général le nombre d'embryons à replacer, afin de minimiser le risque de grossesses multiples. Elle peut s'appliquer également au temps de culture in vitro, et lorsque les embryons sont congelés au choix du jour du transfert par rapport à l'âge de l'endomètre. En effet, un embryon ayant pu atteindre un stade plus avancé dans son développement aura de plus grandes chances de s'implanter. D'autre part, il est possible de transférer un embryon congelé à un stade bien précis d'une façon synchrone ou non par rapport au stade de maturation endométriale.
La spécificité du don d'ovocytes en France est liée à l'obligation de quarantaine des embryons impliquant leur congélation systématique. Cette situation diffère de celle de la fécondation in vitro classique où seuls les embryons surnuméraires seront congelés, ce qui conduit à replacer un nombre un peu plus important d'embryons, en tenant compte des risques de perte à la congélation.
Faut-il synchroniser le stade de développement de l'embryon avec celui de l'endomètre ? En fécondation in vitro classique, la vitesse de croissance des embryons peut varier, et la différenciation sécrétoire de l'endomètre se faire plus précocement comme en cas de lutéinisation prématurée. Les transferts d'embryons congelés sont donc un modèle d'étude tout à fait privilégié des effets de la désynchronisation entre âge embryonnaire et endométrial. Par ailleurs, la nécessité du traitement hormonal substitutif dans les cas d'insuffisance ovarienne offre une singularité propre au don d'ovocytes, susceptible d'influencer également la différenciation sécrétoire de l'endomètre et dont il faudra tenir compte.

DISCUSSION :

Transfert en fonction du stade embryonnaire :

Dans les conditions idéales, le blastocyste présente les qualités les plus favorables pour obtenir une grossesse, néanmoins cette stratégie pose deux problèmes d'ordre pratique. Le premier est lié au risque pour l'embryon de ne pas trouver in vitro les conditions optimales pour assurer son développement jusqu'à un tel stade. Les milieux synthétiques de culture in vitro semblent sub-optimaux par rapport aux techniques de coculture puisqu'ils ne permettent pas d'obtenir le même pourcentage de blastocystes. Toutefois une meilleure connaissance des besoins de l'embryon devrait permettre d'améliorer les caractéristiques de ces milieux. Le recours aux cocultures sur cellules " Vero " ou sur cellules propres maternelles d'origine endométriale ou provenant de cellules de la granulosa présente des difficultés qui en limitent actuellement leur usage.
Le deuxième point concerne la nécessité de la congélation systématique avec ses conséquences sur l'embryon qui pourra perdre une partie, voire la totalité de ses blastomères. Si la perte embryonnaire est de l'ordre de 25%, son impact sera beaucoup plus lourd aux stades plus avancés par rapport au stade de 2 pronuclei, à condition qu'elle concerne une proportion similaire d'embryons.
La stratégie actuelle à l'hôpital Tenon est donc plutôt de congeler au stade le plus précoce pour minimiser l'impact de la congélation. Ce choix pose par contre des problèmes au moment de la décongélation puisque la qualité embryonnaire ne peut pas être prévisible et que la décongélation de deux zygotes la veille de leur transfert ne garantit pas l'obtention de deux embryons de belle qualité. Cette situation s'apparente d'ailleurs à celle qui règne en Allemagne où la législation y impose une congélation au stade de deux pronuclei.

Le transfert peut-être précoce ou tardif par rapport à la "fenêtre d'implantation"

L'existence d'une fenêtre d'implantation est aujourd'hui parfaitement
documentée. Il existe en effet une période réfractaire à l'implantation qui fait suite à l'ouverture de cette fenêtre. La fenêtre de transfert d'embryons devra donc tenir compte de la largeur de la fenêtre d'implantation et se situera quelques jours plus tôt, en amont. Quelle rigueur dans la synchronisation faut-il respecter entre l'âge de l'embryon et celui de l'endomètre ? Un certain nombre d'études ont montré qu'un transfert trop tardif était associé à une chute des taux de succès. Ces données ne font toutefois pas l'unanimité, et Edwards en 95 rappelait que la fenêtre pouvait être beaucoup large. Toujours est-il qu'un certain nombre d'équipes montrent l'absence d'implantation à partir de deux jours d'avance de l'endomètre par rapport à l'âge embryonnaire (Salat-Baroux, Navot et Prapas).
Il semble que l'ouverture de la fenêtre d'implantation soit plus précoce dans les cycles stimulés du fait de l'élévation plus rapide de la progestéronémie, ainsi que dans les cycles de traitement hormonal substitutif pour don d'ovocytes, où l'introduction de la progestérone vaginale entraîne une accélération de la différenciation sécrétoire de l'endomètre.

CONCLUSION :

Il est vraisemblable qu'une des évolutions futures, majeures en assistance médicale à la procréation consistera à mieux choisir les embryons les plus aptes à s'implanter. La culture prolongée jusqu'au stade de blastocystes est un moyen indirect de sélection qui permet déjà de réduire le nombre d'embryons transférés et donc de mieux gérer le risque de grossesses multiples.
D'autre part,la congélation des embryons surnuméraires en FIV, et de tous les embryons issus du don d'ovocytes, nécessite de respecter au moment du transfert les " âges " respectifs de l'embryon et de l'endomètre, bien qu'un replacement plus précoce semble offrir des chances comparables, à l'inverse par contre d'un replacement trop tardif.

BIBLIOGRAPHIE

1/ Edwards.R.G.Clinical approaches to increasing uterine receptivity during human implantation Hum.Reprod, 10, Suppl. 2, 1995, 60-66.2 / Navot.D, Scott.R.T, Droesch.K, Veeck.L.L, Liu H.C, Rosenwaks.Z.
The Window of embryo transfer and the efficiency of human conception in vitro Ferti and Stéril, 1991, 55, 114-118

3 / Prapas Y, Prapas N, Jones EE The window for embryo transfer in oocyte donation cycles depends on the duration of pregesterone therapy Hum Reprod, 1998, 13, 720-723.

/ Salat-Baroux.J, Mandelbaum.J, Cornet.D, Alvarez.S, Plachot.M.La fenêtre d'implantation naturelle et artificielle chez la femme.
In : Le bilan de la fertilité, Paris, 1990.