place de la réduction embryonnaire :
acte de vie ou acte de mort ?

Grâce aux politiques de transferts adaptés visant à réduire le nombre d'embryons transférés à 2 ou 3, sauf cas particulier, on ne devrait plus observer de grossesses triples ou quadruples en Procréation Médicalement Assistée (PMA). Cependant, les exceptions existent, 2 embryons transférés peuvent être source de 3 embryons implantés, un transfert de3 embryons après 40 ans peut entraîner une grossesse triple, il faut donc avoir parfois recours à la réduction embryonnaire. De même avec les techniques actuelles de monitorage de l'ovulation par les dosages rapides de l'estradiol plasmatique et les échographies folliculaires, on ne devrait plus observer de recrutement folliculaire excessif dans les cycles où une ponction folliculaire n'est pas prévue. Cependant la sensibilité aux gonadotrophines de certaines patientes (vraies porteuses d'ovaires micropolykystiques, (PCO) ou patientes dites " PCO like "), voire l'application hors FIV de protocoles faits pour être suivis de ponction folliculaire font que l'on se trouve parfois face à des taux d'estradiol élevés (> 1500 pg/ml) avec plus de 5 à 6 follicules matures lors de stimulation a priori non suivies de ponction folliculaire et que surviennent des grossesses multiples.

Le pronostic obstétrical des grossesses triples et plus, bien qu'amélioré par l'administration de corticoïdes pendant la grossesse, reste médiocre comme l'a démontré une étude de Pons et al. sur 91 grossesses triples suivies à Béclère, où le taux de prématurité était de90,1 %, avec une durée moyenne de grossesse de 32,9 + 3,5 semaines, les poids de naissance des enfants s'échelonnaient entre 780 et 3140 grammes et la mortalité périnatale était de 8,3 % [1]. Le pronostic des grossesses quadruples et plus est encore pire avec une mortalité périnatale de 29 % [2]. Quelle que soit la qualité de la prise en charge obstétricale, le devenir de ces grossesses est imprévisible et chargé de haut risque, c'est pourquoi il est préférable d'éviter les grossesses triples ou plus. De plus le devenir psychologique des mères de grossesse triple est difficile, plus de la moitié présentant une dépression dans les mois ou années qui suivent la naissance. Enfin les pères ne résistent pas mieux et la proportion de conjoints qui préfèrent abandonner un foyer devenu une crèche est impressionnante [3, 4].

Il est aisé d'affirmer qu'il ne faudrait transférer dans les cycles FIV qu'un seul embryon pour n'obtenir que des grossesses uniques, mais les chiffres FIVNAT parlent d'eux-mêmes : avec un embryon transféré 9,4 % de grossesses cliniques par transfert, avec deux : 23,0 %, avec trois : 28,7 %, avec quatre 28,9 % et avec cinq : 22,1 % [5]. Cette augmentation du taux de grossesses s'accompagne malheureusement d'une augmentation de grossesses multiples si les transferts sont faits sans discernement. Quant à la PMA en cycle spontanée, elle n'est possible que dans les (rares) cas où l'ovulation et le spermogramme sont parfaits et expose au risque de décharge spontanée de LH. Il faut admettre qu'un certain pourcentage de grossesses multiples est probablement le prix à payer pour obtenir un taux correct de grossesses en FIV. Les politiques dites de transfert adaptées visent à réduire au minimum ce risque, mais ne l'évitent pas toujours. La politique dite de transfert adaptée consiste à adapter le nombre d'embryons transférés à chaque cas en fonction du risque de grossesse multiple. Un certain nombre de facteurs favorisant les grossesses multiples ont été mis en évidence par Fivnat [6], il s'agit du jeune âge de la patiente, du nombre d'embryons transférés, des indications masculines et du taux de fécondation. Dans FIVNAT, le rang de la tentative n'intervient pas, mais jusqu'à 1993 cette donnée était peu précise, enfin la qualité embryonnaire n'est pas prise en compte dans l'analyse FIVNAT, faute de données, mais est prise en compte dans chaque équipe pour le choix du nombre d'embryons déposés in utero. Cette politique de transfert adaptée réduit considérablement le nombre de grossesses triples et plus mais ne les évite pas totalement. Les exceptions existent : des grossesses triples après transfert de trois embryons chez des patientes de plus de 40 ans sont rapportées et certains embryons une fois replacés ont la fâcheuse idée de se diviser et de créer ainsi un nouvel embryon non prévu [7].

Contrairement aux idées reçues, la FIV n'est pas la principale cause des grossesses triples en France. Les travaux de Blondel et al. [8] ont révélé que seulement 4 % des grossesses gémellaires et 25 % des grossesses triples entre 1985 et 1989 provenaient de la FIV, les autres provenant des stimulations de l'ovulation dites classiques, hors FIV.

C'est pour tenter d'améliorer le pronostic obstétrical et postnatal des grossesses multiples que la réduction embryonnaire a été proposée. Cette technique ne saurait remplacer un monitorage soigneux de l'ovulation, ni une politique de transfert embryonnaire adaptée, tant elle pose de problèmes éthiques et psychologiques.

Techniques opératoires

Deux types de techniques ont été décrits, sous échoguidage, l'aspiration transcervicale et la ponction transpariétale, l'une et l'autre pouvant être réalisées sous neuroleptanalgésie ou sous anesthésie générale.

La technique transcervicale, applicable avant 10 semaines d'aménorrhée, consiste à aspirer le ou les embryons les plus bas situés, au moyen d'une canule de Karman, ou à les supprimer grâce à une pince à biopsie de trophoblaste.

Les techniques transpariétales, désormais préférées aux techniques transcervicales, consistent entre 8 et 12 semaines d'aménorrhée à introduire une aiguille dans le thorax embryonnaire, si possible dans le cœur. La ponction est réalisée le plus souvent à travers la paroi abdominale maternelle sous contrôle échographique, quelques cas de réduction par voie vaginale et échoguidage endovaginal ont également été rapportés. Les premières réductions n'utilisaient que l'effet mécanique de la ponction pour arrêter l'activité cardiaque, il est désormais habituel d'injecter du chlorure de potassium (parfois associé à un hypnotique) dans la cavité cardiaque ou dans le thorax jusqu'à ce que l'activité cardiaque s'arrête [9]. Des progestatifs voire des tocolytiques et un traitement antibiotique (au moins en flash per opératoire) sont recommandés par la majorité des équipes. Une échographie 24 heures après la réduction confirme l'efficacité de l'intervention et l'évolution des embryons préservés. Les embryons interrompus évoluent vers la résorption ou l'état papyracé. Le repos est préconisé pendant le reste de la grossesse surtout si plusieurs embryons sont laissés en place.Toute réduction doit être précédée d'une échographie approfondie pour permettre de choisir au mieux le ou les embryons à laisser en place. Le diagnostic de la forme bichoriale ou monochoriale biamniotique est indispensable pour le choix des embryons à réduire, et pour fixer le pronostic obstétrical de la grossesse qui ne dépend pas du zygotisme mais du nombre de placentas et de l'existence d'une cloison amniotique. Un grand nombre de malformations est accessible au diagnostic échographique dès ce terme : anomalies des membres, anencéphalie surtout, volumineuses cœlosomies, suspicion d'anomalies chromosomiques [hygroma du cou, (monosomie X), ascite, épanchement péricardique, épanchement pleural (trisomie 21), anomalies du placenta (trisomie 13, triploïdie)].Le choix du ou des embryons à réduire repose sur des critères " majeurs " exceptionnels et des critères " mineurs " fréquents. Les critères majeurs sont la découverte d'une malformation, la suspicion d'anomalie chromosomique, les grossesses monoamniotiques ou même seulement monochoriales, enfin le retard de croissance embryonnaire. Les critères mineurs sont l'accessibilité, la position par rapport au col, un décalage de terme (c'est-à-dire un embryon dont la taille dès le départ est plus petite mais qui présente la même vitesse de croissance que les autres). Les critères majeurs étant exceptionnellement rencontrés, c'est en règle générale l'accessibilité de l'embryon qui le fera choisir.

Complications des réductions

Le risque majeur est celui de fausse-couche spontanée aboutissant à la perte de toute la grossesse, soit précoce, soit dans les 4 à 10 semaines suivant la réduction, sans doute par un phénomène d'infection retardée. Les taux de fausses couches spontanées rapportés dans la littérature vont en diminuant, probablement avec l'expérience des opérateurs et l'abandon des techniques transcervicales, de 33 % en 1988 pour Berkowitz et al. [10] à 4 % en 1990 pour Wapner et al. [11]. L'usage de la voie transpariétale fait diminuer de moitié le taux de fausses-couches spontanées. Aucune séquelle physique n'a jusqu'à présent été décrite chez les enfants nés après réduction embryonnaire de leur co-jumeau, sauf dans le cas de fœtus laissés en vie après échec de ponction, ce qui justifie donc le repérage parfait des embryons visés et le contrôle échographique à 24 heures s'assurant de l'absence d'activité cardiaque et, le cas échéant, recommençant alors l'interruption sélective sur le même embryon. Des complications ischémiques identiques à celle de jumeau survivant après décès spontané in utero d'un des jumeaux n'ont pas été rapportées après réductions embryonnaires, sans doute parce que celles-ci sont effectuées au 1er trimestre, et qu'il s'agit habituellement de grossesses multizygotes. Le retentissement à long terme en particulier psychologique de ces réductions a été peu étudié, cependant l'étude de Brandes et al. sur 7 enfants âgés de 12,5 à 38 mois n'a mis en évidence aucune différence physique ou mentale entre ces enfants et un groupe témoin [12]. Le retentissement psychologique des réductions embryonnaires sur les parents n'est guère décrit dans la littérature. Dans notre série personnelle, lorsque les parents parlent c'est pour exprimer leur soulagement après le geste. Une de nos patientes (grossesse quadruple après pompe au LH-RH réduite à 1'embryon) a résumé les choses en disant " maintenant, je me sens enceinte de mon bébé, avant j'avais trop peur de tout ce qu'il y avait dans mon ventre ".

Molenat et al. ont étudié 45 patientes ayant bénéficié d'une réduction embryonnaire et ont mis en évidence l'importance de la communication avec le médecin pour que ces réductions soient bien vécues [13]. La proposition d'une interruption sélective, écrivent-ils, représente une solution satisfaisante pour ceux qui ressentent la découverte d'une grossesse multiple comme traumatique, tandis que d'autres couples acceptent l'idée d'avoir 3 enfants. Leurs conclusions plutôt optimistes rejoignent totalement notre sentiment sur l'importance de la relation médecin malade et le vécu finalement positif de la réduction. Seul Garel et al. ont observé des difficultés psychologiques importantes chez 7 femmes sur 18 grossesses réduites [14]. L'information des parents de grossesse triple n'est toutefois pas simple. Il est facile de leur annoncer les 90 % de prématurité ou 8,3 % de mortalité périnatale, chiffres publiés [2]. Il est facile de parler de l'amélioration du pronostic des enfants grâce à l'administration de corticoïdes. Par contre le taux de fausses-couches spontanées des grossesses triples qu'il serait fondamental de pouvoir comparer à celui des grossesses triples après réduction est mal connu, et est rarement rapporté dans les publications sur les grossesses triples. Il serait de 9,8 % sur 81 grossesses triples à Port Royal [9], mais cette équipe de référence ne reçoit probablement pas les grossesses triples à leur tout début et les fausses- couches spontanées avant 20 semaines sont probablement sous-estimées. Dans le centre de PMA de Sèvres, depuis 1992 nous avons observé 20 grossesses triples, 5 provenant de stimulation hors FIV, 13 de FIV et 2 après transfert d'embryons congelés. Parmi les 10 qui ont choisi de conserver leur grossesse triple, nous avons observé 3 fausses-couches spontanées tardives et une mort in utero d'un des triplés avec naissance de 2 enfants vivants (soit 30 % de fausses-couches spontanées). Parmi les patientes ayant choisi la réduction embryonnaire, nous n'avons observé qu'une fausse-couche spontanée (soit 10 %). Ces effectifs sont bien entendu trop faibles pour conclure. Ces patientes qui ont bénéficié de la réduction ont toutes été revues, l'une est à nouveau enceinte, pour toutes la réduction a été vécue comme un acte de vie, offrant la meilleure qualité de vie anté et postnatale aux survivants et non comme un acte de mort, il est clair que les patientes reflètent là le discours médical de notre équipe, équipe qui cependant respecte totalement le désir des patientes puisque 50 % d'entre elles conservent leur grossesse triple !

Quand faire la réduction ?

La technique transpariétale étant la plus répandue, l'idéal est entre 10 et 12 semaines d'aménorrhée. Plus tôt on risque de faire un geste inutile un certain nombre de grossesses multiples se réduisant spontanément (Vanishing twins) et on peut passer à côté de malformations, plus tard on peut craindre une augmentation du taux de fausses-couches spontanées et on se place hors du délai légal de l'IVG.évaluation de la technique

L'âge gestationnel à la naissance est le critère fondamental d'évaluation de l'utilité de la réduction embryonnaire [9]. Une enquête multicentrique récente a permis le suivi de 463 patientes ayant bénéficié d'une réduction embryonnaire depuis 1981. En moyenne le terme à la naissance est voisin de 36 semaines d'aménorrhée. Le risque d'accouchement prématuré est indépendant du nombre initial d'embryons avant la réduction, mais fortement lié au nombre d'embryons laissés en place [15]. Cependant même si un seul embryon est laissé en évolution, la réduction embryonnaire ne permet jamais de revenir au risque spontané de prématurité observé dans les grossesses monofœtales naturelles [9].

Combien d'embryons faut-il laisser ?

Le principal intérêt de la réduction embryonnaire est de diminuer la prématurité. Jusqu'à présent, il était habituel de réduire à deux embryons (sauf exception médicale) par crainte de voir mourir le dernier survivant. On peut s'interroger sur le bien-fondé d'une telle conduite, si l'on veut vraiment diminuer la prématurité, il faudrait probablement réduire à un seul embryon, comme le suggèrent les données de Dommergues et Dumez [9]. Une étude comparative randomisée des réductions à 1 ou à 2 embryons pourrait seule fournir une réponse définitive à cette difficile question.

Indications des réductions embryonnaire

S'Il faut prendre en compte pour l'indication d'une réduction embryonnaire le nombre d'embryons implantés, l'âge de la femme, son passé d'infertilité, son éventuelle histoire obstétricale antérieure, et le désir du couple.

La réduction embryonnaire ne se discute pas à partir de quatre embryons ou plus présents, avec activité cardiaque à 10 semaines d'aménorrhée en raison du désastreux pronostic obstétrical. Avec deux embryons, il n'y a pas habituellement d'indication de réduction embryonnaire sauf d'exceptionnelles indications médicales, patientes porteuses d'utérus cicatriciel, ayant été exposées au DES in utero, ou présentant une béance cervico-isthmique. Les grossesses triples posent les problèmes les plus délicats, leur pronostic obstétrical est désormais amélioré par l'administration systématique de corticoïdes mais la détresse psychologique des mères, accablées de tâches matérielles persiste, de même que la difficulté des relations mère-enfant dans un tel contexte [3]. Les futurs parents doivent être correctement et objectivement informés de toutes ces données, de la possibilité de réduction embryonnaire et de ses risques par leur médecin pour pouvoir choisir la réduction ou la conservation de la grossesse triple, en toute connaissance de cause.

Aspects juridiques et éthiques

La réduction embryonnaire s'effectue actuellement dans un vide juridique complet. Par référence à l'IVG, certains considèrent que la réduction (sauf indication médicale, fœtus malformé, etc.) ne doit s'accomplir qu'avant 12 semaines d'aménorrhée et qu'il faut un consentement écrit du couple. Le problème éthique est essentiellement le risque de " dérapage ", d'acceptation délibérée du recours à la réduction embryonnaire comme seule prévention de grossesses multiples.

La réduction embryonnaire ne doit être que l'ultime recours en cas d'échec de monitorages de l'ovulation bien conduits et de politiques adaptées de transfert embryonnaire bien respectées. Dans cette optique, elle est préférable aux conséquences désastreuses physiquement et psychologiquement des grossesses multiples, et doit être proposée dès trois embryons pour les auteurs de ces lignes, dès quatre embryons pour d'autres.

Bibliographie

[1] PONS J.C., FOURNET P., MAGNY J.F., FRYDMAN R. : Prise en charge obstétricale des grossesses triples. 2e Journées Parisiennes Obstétrico-Pédiatriques. Les Cahiers de l'AP-HP, Doins Eds, 1994, p 14-30.

[2] PONC J.C. : Prise en charge obstétricale des grossesses quadruples . In Les Grossesses Multiples. E. Papiernik-Berkhauer, J.C. Pons, Eds Doins, 1991, Paris, p 313-317

[3] ROBIN M., BYDLOWSKI M., CAHEN F., JOSSE D. : Aspects psychologiques des naissances triples : de la grossesse à l'établissement des premières relations. In Les Grossesses Multiples. E. Papiernik-Berkhauer, J.C. Pons, Eds Doins, 1991, Paris, p 269-281.

[4] GAREL M., BLONDEL L. : Problèmes psychologiques et sociaux posés par la naissance de triplés. 2e Journées Obstétrico-Pédiatriques. Les Cahiers de l'AP-HP, Doins Eds, 1994, p 57-63

[5] FIVNAT : Bilan FIVNAT, 1994. Contracept Fertil Sex, 1995, 23, 490-493.

[6] FIVNAT : Grossesses multiples. Contracept Fertil Sex, 1995, 23, 494-497.

[7] BELAISCH-ALLART J., ELAOUFIR A., MAYENGA J.M., SEGARD L., BERNARD J.P., PLACHOT M., MANDELBAUM J., COHEN J. LABBE F. : Monozygotic triplet pregnancy following transfer of frozen thawed embryos. Hum Reprod, 1995, sous presse.

[8] BLONDEL B., TUPPIN B., KAMINSKI M., BREART G. : Les grossesses multiples. Evolution de la fréquence et risque prénatal. Reproduction Humaine et Hormones, 1994, 7, 9-16.

[9] DOMMERGUES M., DUMEZ Y. : La réduction embryonnaire en cas de grossesse multiple, technique, résultats, indications. 2e Journées Obstétrico-Pédiatriques. Les Cahiers de l'AP-HP, Doins Eds, 1994, p 8-13.

[10] BERKOWITZ R., LYNCH L., CHITKARA V. : Selective reduction of multifetal pregnancies in the first trimester. N Engl J Med, 1988, 318, 1043-1047.

[11] WAPNER R., DAVIS G., JOHNSON A., WEINBLATT V.J., FISHER R.L., JACKSON L.G., CHEVERNAK F.A., Mc CULLOGH L. : Selective reduction of multifœtal pregnancies. Lancet, 1990, i, 90-93.

[12] BRANDES J.M., ITSKOVITZ J., SCHER A., GERSHONI-BARUCH R. : The physical and mental development of cobabies surviving selective reduction of multifœtal pregnancies. Hum Reprod, 1990, 1014-1017.

[13] MOLENAT F., NANTERMOZ F., BALMES C., BOULOT P. : Impact psychologique sur les patientes de la réduction embryonnaire. 2e Journées Obstétrico-Pédiatriques. Les Cahiers de l'AP-HP, Doins Eds, 1994, p 46.52.

[14] GAREL M., STARCK C., BLONDEL B., LEFEBVRE G., VAUTHIER BROUZES D., ZORN J.R. : Effets psychologiques des réductions embryonnaires. J. Gynécol Obstet Biol Reprod, 1995, 24, 119-126.

[15] EVANS M.I., DOMMERGUES M., WAPNER R., LYNCH L., DUMEZ Y., GOLDBERG J. et al : Efficacy of transabdominal multifœtal pregnancy reduction. Collaborative Experience Among the World's largest centers Obstetrics and Gynecology, 1993, 82, 61-66.

J. BELAISCH-ALLART et J.-B. BERNARD
CHI Jean Rostand, 141, Grande Rue, 92311 Sèvres Cedex.
Service du P.R. TAURELLE, Hôpital Boucicaut, 75730 Paris Cedex 15.
 : JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 11 - 18 janvier 1996