modalités de transmission des
virus dans le cadre de la reproduction et de la procréation
médicalement assistée
F. DENIS, S. RANGER-ROGEZ et T. NICOT
Les infections virales de la grossesse ont été découvertes
ces 50 dernières années. Leur incidence est sous-évaluée
car bon nombre d'entre elles sont asymptomatiques ou pauci-symptomatiques
aussi bien chez la femme que chez le nouveau-né.
En dehors des risques de transmission survenant lors de la fécondation,
les infections du ftus peuvent être transmises du
fait d'une infection maternelle (acquise en cours de grossesse)
aiguë ou chronique, apparente ou inapparente, voire acquise
en per ou post-partum...
La situation se trouve compliquée dans le cadre de la procréation
médicalement assistée du fait de contaminations
possibles lors des manipulations (problèmes techniques,
transmission soignant soigné, etc.).
Il s'agit donc d'un sujet extrêmement vaste.
SOURCE VIRALE
Dans la majorité des cas la transmission de la mère
à l'enfant se fait par passage transplacentaire au cours
de la phase de virémie qui accompagne la plupart des infections
virales.
Selon les virus impliqués, le virus peut se trouver dans
le sang à l'état libre ou associé aux cellules
sanguines : lymphocytes, polynucléaires ou hématies.
Mais la transmission peut aussi se produire par voie ascendante
à partir du tractus génital avec infection du liquide
amniotique, voire très précocément lors de
la fécondation, que celle-ci soit naturelle ou médicalement
assistée.Infection des gamètes : (sperme, spermatozoïdes,
ovules).
Si les cellules germinatives, ovules ou spermatozoïdes, sont
infectées en l'absence de dommage fonctionnel (sans interférence
avec le développement de l'embryon), l'information virale
pourra être transmise à l'embryon, et à la
limite être transmise de génération en génération.
Les oncovirus endogènes, présents à l'état
intégré dans le génome des cellules germinatives
et de toutes les cellules de l'embryon constituent un cas limite
se situant comme l'écrit Y. Pérol [8] " entre
infection et hérédit ".
La transmission verticale par les gamètes a été
démontrée pour des virus des plantes, des arthropodes
et des vertébrés. Dans l'espèce humaine la
présence de nombreux virus a été signalée
dans le sperme et dans les sécrétions cervicales
féminines, mais bien souvent on ne sait si les virus sont
présents dans les spermatozoïdes et/ou les ovules,
s'ils adhèrent aux spermatozoïdes ou s'ils sont présents
dans le cas du sperme dans le liquide spermatique et/ou les autres
cellules présentes (lymphocytes, polynucléaires...).
Cette présence virale peut être certes source de
contamination du partenaire, mais aussi à l'origine d'échecs
de fécondation (in vivo ou in vitro).
Quelques cas particuliers concernant virus et gamètes seront
développés :
- Virus de l'hépatite B (HBV ou VHB)
Le virus de l'hépatite B est présent dans de nombreux
liquides biologiques. Dans le sang il n'est pas rare de rencontrer
108 à 109 virions par ml. La présence du virus dans
le sperme et les sécrétions génitales a été
démontrée indirectement par des transmissions vénériennes
hétéro ou homosexuelles à partir de donneurs
Ag HBs positifs, ou directement par instillation vaginale de sperme
humain de sujet porteur de virus à des chimpanzés
femelles.
Si la détection directe d'Ag HBs dans le sperme de sujets
atteints d'hépatite B aiguë ou chronique remonte à
1974, la mise en évidence du génome dans le liquide
séminal, mais aussi associé aux spermatozoïdes,
est plus récente et a été rendue possible
grâce aux outils modernes de biologie moléculaire.
La détection dans les sécrétions sexuelles
est étroitement associée aux marqueurs sériques
de réplication virale (Ag HBe, HBV-DNA...). Les titres
viraux seraient selon certains auteurs beaucoup plus faibles que
ceux retrouvés dans le sang (ratio de l'ordre de 1/1000),
pour d'autres les concentrations pourraient atteindre 106 à
107 virions par ml. Si on retrouve dans le sperme des intermédiaires
de réplication, on n'a pas la preuve formelle d'une intégration
du DNA viral dans les cellules germinatives, toutefois l'éventualité
d'une transmission verticale de l'HBV par les spermatozoïdes
est considérée comme possible (Hadchouel et coll
1985 in Dessaix et Auroux) ; ces auteurs ont montré une
intégration de l'HBV-DNA dans la lignée spermatique
de trois sujets présentant une hépatite aiguë.
Enfin, on connaît des cas de transmission d'hépatite
B par une insémination artificielle (Berry et coll in Dessaix
et Auroux).A noter qu'une publication déjà ancienne
(Huret et coll 1986) faisait état d'anomalies du sperme
retrouvées chez des patients présentant une hépatite
B et le rôle de ce virus était suspecté dans
la génèse de ces anomalies.
On peut imaginer que si les ovocytes ne sont pas infectés
par l'HBV, lors du recueil d'ovocytes par voie transvaginale le
virus présent dans le sang ou le vagin pourrait contaminer
les ovocytes ainsi obtenus.
- Virus du SIDA (HIV ou VIH)
Dès le début de la décennie 1980, des publications
préliminaires ont prouvé que le virus pouvait être
transmis lors des rapports sexuels par le sperme. En 1985, des
publications faisaient état de contaminations lors d'inséminations
avec sperme de donneurs (IAV) (Steward et coll 1985, Rekhart 1988,
Chiasson et coll 1990) ; depuis cette date, on s'est employé
à identifier quelle était la fraction du sperme
réellement infectée par le VIH.
Il ne faut pas perdre de vue que le sperme est constitué
de liquide séminal, de spermatozoïdes et d'une quantité
variable de cellules dites "rondes", correspondant en
grande partie à des éléments immatures de
la lignée germinale, mais aussi de cellules desquamées
voire de cellules d'origine sanguine (polynucléaires, monocytes,
lymphocytes). Pour Dussaix et Auroux [5], " la nature des
cellules qui véhiculent le virus dans ce liquide biologique
n'est pas clairement définie " et " le rôle
des spermatozoïdes dans la transmission de ce virus n'est
pas encore résolu ".
Selon un travail de Tateno et Levy (non publié), on trouve
dans le sperme de sujets séropositifs jusqu'à 5
% des cellules du liquide séminal infectées (contre
0,01 à 0,001 % pour les leucocytes du sang périphérique),
or pour certains on trouverait dans le liquide séminal
normal au moins 3 106 cellules mononuclées par ml. A noter
que ces mêmes auteurs isolent du VIH dans près de
50 % des prélèvements de sperme et dans 40 % des
prélèvements cervico-vaginaux de patients séropositifs,
le nombre de particules infectieuses étant généralement
inférieur à 100/ml. Pour Henin et coll en 1993,
les cultures cervico-vaginales sont positives chez 22 % des femmes
avec une excrétion plus élevée chez les femmes
enceintes (38 %) que chez les autres (12 %).
Spermatozoïdes : la recherche des récepteurs CD4 à
la surface des spermatozoïdes ne donne pas de résultats
concluants.
Des études réalisées en microscopie électronique
ont permis de retrouver des particules VIH-1 libres à la
surface des spermatozoïdes et même parfois à
l'intérieur du noyau (Dussaix et coll 1988). D'autres travaux
vont dans le même sens (Bagasra et coll 1988, Bacetti et
coll 1991) et les techniques d'hybridation in situ et de PCR confirment
l'entrée du virus dans les spermatozoïdes (Bacetti
et coll 1994), ce qui tend à prouver que les spermatozoïdes
seraient capables de transférer le VIH dans les ovocytes.
Pour Dussaix et coll [6], malgré l'absence de récepteurs
CD4 le VIH entre bien dans les spermatozoïdes ; cette pénétration
ne serait pas suivie de réplication.
Mais la question est posée : le VIH peut-il s'intégrer
au génome du spermatozoïde alors qu'il n'y a pas de
synthèse d'ADN ? Seules les spermatogonies qui se répliquent
sont peut-être susceptibles d'intégrer le génome
du VIH, mais on ne sait si le VIH peut passer la barrière
hémotesticulaire.
Liquide séminal : les cultures de plasma séminal
libre de toute cellule ont permis l'isolement de virus. La recherche
de génome par PCR, de particules virales en microscopie
électronique et d'une activité transcriptase réverse
confirment la présence du virus dans ce liquide.
Cellules non germinales : les lymphocytes (notamment CD4+) et
les macrophages (présence inconstante des lymphocytes,
pas inhabituelle des macrophages) pourraient également
contaminer le sperme.
- Cytomégalovirus (CMV)
L'excrétion du CMV dans les sécrétions génitales
est intermittente. La présence de CMV dans le tractus génital
et le sperme a été rapportée depuis 1975.
Dans beaucoup d'études, cette recherche a concerné
le sperme des populations sélectionnées : homosexuels
immunodéprimés ou sujets consultant pour maladies
sexuellement transmises (Lang et coll 1975, Biggar et coll 1983,
Mc Govan et coll 1983, Spector et coll 1984, Rinaldo et coll 1986,
Handsfield et coll 1985, Detels et coll 1994...).
Dans l'étude de Lang, le virus était extracellulaire
et aucune particule virale n'était observable dans les
spermatozoïdes. Le taux de cultures positives va de 2,4 %
chez des hommes consultant pour des problèmes de fertilité
à 19 % chez des homosexuels. A noter que la toxicité
du liquide séminal ne facilite pas les cultures.
La recherche du CMV par PCR, voire par culture, donne des résultats
discordants selon les auteurs : négatifs pour Bantel-Schaad
et coll en 1993 dans une étude portant sur63 recherches
et sur des sujets en grande majorité porteurs d'anticorps
(57/63) ; positifs par PCR pour Shen et coll [9] dans les trois-quarts
des cas, alors que les sujets étaient pratiquement tous
anti-CMV positifs (92 %).Le risque potentiel de transmission par
le sperme de l'infection à CMV doit être nuancé
puisque l'on sait que pour transmettre par transfusion du CMV
il faut un nombre minimal de leucocytes (5.107 à 108) ;
nous sommes loin d'un tel taux de leucocytes dans le sperme...
- Herpès simplex (HSV)
Si les recherches d'HSV-2 dans des prélèvements
génitaux féminins (cervicaux et urétraux)
ou masculins (urétraux) par culture sont assez fréquemment
positives, les tentatives d'isolement à partir du sperme
ont été infructueuses (Deture et coll 1978, Mc Gowan
et coll 1983), peut-être seulement en raison de l'effet
toxique du liquide séminal. Il faut en effet noter qu'un
cas de transmission d'HSV-2 par insémination artificielle
a été décrit (Moore 1989).- Papillomavirus
(HPV)Bien qu'aucun cas de transmision de papillomavirus par insémination
artificielle n'ait été rapporté, il faut
signaler que des séquences d'ADN de papillomavirus non
génitaux ont été identifiées dans
du sperme (Ostrow et coll 1986) et on sait que les papillomavirus
sont sexuellement transmis, présents au niveau de l'uretère
chez l'homme, mais aussi dans les urines.
On ne peut donc exclure une transmission par le sperme, mais aussi
une contamination des ovocytes lors du recueil par voie transvaginale
ou transurétrale, au cours des manuvres de procréation
médicalement assistée. Mais ces modalités
de transmission et la présence du virus dans les gamètes,
liquide spermatique et autres cellules présentes dans le
sperme, méritent des explorations complémentaires.
Transmission en cours de grossesse in utero et perinatale
La transmission virale de la femme enceinte au ftus peut
certes se produire in utero du fait d'une infection invasive transmembranaire
ascendante ou endométriale, mais en fait elle se produit
le plus souvent par voie transplacentaire étant consécutive
à une virémie.
Cette virémie maternelle peut être le fait d'une
infection aiguë (rubéole, CMV...) ou chronique (Hépatite
B, VIH...).Vu l'importance du problème, nous ne pouvons
passer en revue le cas de tous les virus. Nous choisissons à
titre d'exemple, les virus pour lesquels nous avons étudié
personnellement la transmission mère-enfant.
- Hépatite B
En France, la prévalence de l'Ag HBs chez les femmes enceintes
est variable selon les enquêtes et les zones géographiques
allant de 0,52 % à Limoges à 1,56 % voire 2,3 %
en région parisienne, avec une prévalence moyenne
de 0,72 % dans une étude multicentrique [4] portant sur
21 500 femmes enceintes. Une grande différence est observée
selon l'origine de ces femmes : françaises 0,15 %, étrangères
2,6 %. Le taux de transmission parmi ces femmes varie selon leur
statut, si elles sont Ag HBe+ et/ou HBV-DNA+ le taux de transmission
atteint 90 %. La transmission est très faible si elles
sont AgHBe-/HBV-DNA-. On peut estimer en l'absence d'une prévention
spécifique que chaque année naîtraient en
France entre 700 et 1 000 enfants infectés par l'HBV :
or, une prévention efficace par sérovaccination
a fait ses preuves, l'efficacité de cette prévention
spécifique est possible, l'essentiel de la transmission
étant périnatal.
- Hépatite C
La prévalence des anti-HCV chez les femmes enceintes lors
d'une enquête parisienne s'établirait à 1,73
%, plus basse dans d'autres régions (0,75 %) où
seules les femmes enceintes d'origine étrangère
avaient été explorées [7]. La transmission
verticale est très variable selon les études, elle
serait de l'ordre de 10 %, ses conséquences pour l'enfant
sont encore mal évaluées.
- HTLV
La séroprévalence est très faible chez les
femmes enceintes dans l'hexagone, les chiffres allant de 0 à
0,6 %, même si elles ont un passé de toxicomanie
par voie intra-veineuse. Par contre chez les femmes originaires
ou vivant en Afrique Noire et dans les Caraïbes, les séroprévalences
peuvent atteindre 0,8 % voire 2,4 %. La transmission est essentiellement
post-natale, liée à l'allaitement.- VIHOn considère
qu'en France près de 20 % des séropositifs sont
des femmes, soit environ 20 000 à 30 000 femmes en âge
de procréer. Une estimation de la séroprévalence
est difficile à proposer vu les différences régionales
considérables.
Dans l'hexagone, les trois grandes régions ayant les prévalences
les plus élevées sont la région parisienne,
la Côte d'Azur et la région Midi Pyrénées...
La séroprévalence irait selon les zones de 0,05
à 0,1 %, elle est beaucoup plus élevée dans
les DOM-TOM. A titre indicatif, le problème du VIH se pose
pour 15 couples sur 6 000 traités dans 40 centres de PMA,
soit 0,25 %. Le taux de transmission mère-enfant se situe
entre 13 et 20 % en Europe, entre 30 et 40 % en Afrique.Selon
des données empruntées à C. Rouzioux, le
moment de la contamination se produirait dans 35 % des cas in
utero (essentiellement durant les deux derniers mois), et pour
les 65 % restants au moment de l'accouchement.
- Virus de la varicelle et du zona (VZV)
Plus de 90 % des adultes sont immunisés contre ce virus.
La prévalence de la primo-infection à VZV pendant
la grossesse est faible : elle est comprise entre 1/1 400 et 5/10
000 aux USA et voisine de 3/1 000 en Angleterre. On peut estimer
qu'en France, les chiffres sont assez voisins.Le risque de transmission
au ftus est faible avant 13 semaines (4/1 000) et plus important
entre 13 et 20 semaines (1/100). La fréquence des malformations
secondaires à une primo-infection maternelle est classiquement
évaluée entre 0 et 9 %.La varicelle néonatale
est bénigne dans les 5 premiers jours de vie et grave entre
le 5e et le 10e jour (mortalité de 31 %).
- Cytomégalovirus (CMV)
Compte tenu du fait qu'en France environ 40 à 50 % des
femmes enceintes possèdent des anticorps anti-CMV et que
l'incidence d'une primo-infection en cours de grossesse est de1
à 4,5 % selon les études, on peut s'attendre à
un taux d'infections congénitales de 3 à 4 pour
1 000 naissances, taux voisin de celui rencontré en Angleterre.Si
10 % des enfants infectés de manière congénitale
présentent des manifestations cliniques à la naissance
(handicap neurologique essentiellement), on peut penser qu'il
y a chaque année en France environ 7 000 primo-infections
et 700 enfants ayant des malformations occasionnées par
le CMV sans compter les anomalies plus discrètes se révélant
ultérieurement (surdité, retard mental...)
CONSéQUENCES FTALES DE L'INFECTION
L'infection virale maternelle peut avoir des conséquences
très variables, allant de formes inapparentes à
toute une gamme de complications : prématurité,
retard de croissance in utero, malformations ou séquelles
malformatives, voire mort de l'enfant.Pour certains virus, les
complications surviendraient des mois, voire des années
après la naissance. C'est le cas par exemple de l'hépatite
B pour laquelle la contamination périnatale entraîne
une hépatite chronique, une cirrhose et des décennies
plus tard, pour un certain nombre d'enfants infectés, un
cancer primitif du foie.Il n'est pas possible de traiter ici ce
volet qui, à lui seul, remplit des traités spécialisés.
PRéVENTION DES TRANSMISSIONS VIRALES
Au niveau du don de gamètes, la prévention repose
sur l'élimination du don des sujets porteurs de virus des
hépatites B et C, de rétrovirus (VIH, HTLV) avec
le problème posé par la phase sérologiquement
muette du VIH : pour limiter le risque, on peut rechercher l'Ag
p24 voire le génome viral par PCR et si on a la possibilité
d'utiliser du sperme congelé, mettre en quarantaine des
paillettes en attendant un nouveau contrôle du donneur.
En ce qui concerne le CMV, il est préférable de
réserver les dons de donneurs positifs (anti-CMV+) aux
patientes CMV+, et les dons négatifs aux patientes négatives.
Mais la sérologie est fréquemment positive (environ
50 % des adultes) et ne signe pas une présence virale systématique
dans le sperme. Le problème de la prévention vis
à vis du CMV n'est donc pas réglé.Pour la
prévention des infections virales en cours de grossesse,
il faut éviter les contaminations VZV, CMV, rubéole
chez les femmes séronégatives, éviter les
contacts pour les femmes non immunes, avec les sujets porteurs
des virus des hépatites B, C et E, et les rétrovirus.
En fin de grossesse, il faut traiter par AZT les femmes VIH positives,
éviter l'allaitement pour les VIH+ et les HTLV+, sérovacciner
les nouveau-nés de mères Ag HBs+...Il est préférable,
dans tous les cas, de prévenir les infections virales qui
posent des problèmes pour les femmes, les enfants, voire
les médecins, du fait de problèmes médicaux
mais aussi médico-légaux [10], en mobilisant le
maximum de moyens et en tenant compte des risques vrais, de l'importance
réelle du problème et de la gravité de la
maladie potentiellement transmissible.
Il ne faut pas omettre la prévention vaccinale quand elle
est possible, notamment pour la rubéole et l'hépatite
B en vaccinant avant les premiers rapports sexuels, voire dans
les maternités après l'accouchement pour les femmes
non immunes, cette prévention devant assez rapidement mettre
un terme à ces problèmes de santé publique
que constituent les rubéoles congénitales et les
hépatites B aiguës et chroniques.
BIBLIOGRAPHIE
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C de la mère à l'enfant ", Path Biol, 1994
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[8] PEROL Y. : " De la réplication des virus et de
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pp 1-10.
[9] SHEN G.Y, CHANG S.F, YANG S.L, WU C.W, YANG Y.S, HO H.N, HUANG
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: 169, 222-223.
[10] SOUTOUL J.H, PIERRE F. : " La Responsabilité
médicale et les problèmes médico-légaux
en gynécologie et reproduction ", Maloine, Paris :
1989.
F. DENIS, S. RANGER-ROGEZ et T. NICOT*
* Service de Bactériologie-Virologie-Hygiène, CHU
Dupuytren, Limoges.
: JOURNÉES
DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE
ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 11 - 18 janvier 1996
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