INSEMINATION INTRA-UTERINE : QUAND FAUT-IL PREFERER LA FIV ?

Jean COHEN

L'insémination intra-utérine (IIU) a été proposée en cas d'hypofertilité masculine ou féminine lorsqu'aucune anomalie biologique ne peut être identifiée ou modifiée. On admet alors que des stratégies empiriques peuvent être proposées, tout en sachant qu'il n'existe pas beaucoup d'études comparatives bien conduites, permettant de juger de l'efficacité des rapports spontanés, de l'IIU avec ou sans stimulation, ou de la FIV pour les mêmes patientes.

Les études non comparatives, et les méta-analyses indiquent une supériorité en terme de grossesses obtenues
- de l'IIU sur les rapports sexuels (même programmés),
- de l'IIU avec stimulation ovarienne sur l'IIU simple
- de l'IIU avec HMG ou FSH sur les autres inducteurs (CROSIGNANI 1997, HUGUES 1997, workshop ESHRE 1996). (1)(2)

Une revue de la littérature indique que les taux de grossesses obtenus par IIU + stimulation ovarienne varient de 10% à 20% par cycle avec une moyenne autour de 14%, alors qu'en l'absence de stimulation les taux sont voisins de 7 à 9%.

Si on décide de proposer une IIU à un couple, il faut donc proposer une stimulation associée afin d'augmenter les chances de succès. Mais en même temps, le couple doit être informé des risques inhérents à toute stimulation ovarienne, essentiellement : hyperstimulation et grossesses multiples.
Or le taux de succès de l'IIU sont liés au nombre des follicules > 15 mm le jour de l'HCG (SEVRES 1999) ainsi qu'au taux d'E2 le même jour (SEVRES 1999) (3). Pour > 1500 pcg E2 le taux de grossesses cliniques est de 22,1 versus 16,5 en dessous de ce taux. Mais en même temps le taux de grossesses gémellaires est doublé et celui de grossesses triples passe de 0 à 11% (4).
On doit ajouter que selon GUZICK (1999) le taux d'annulation des cycles d'IIU en raison des risques divers est de 22%.
Les risques de syndrome d'hyperstimulation sévère sont évalués par GRATTON (1993) à 1,89% et par FANCHIN (1994) à 2% (après 8% d'annulation des cycles). On ne dispose pas vraiment de statistiques sérieuses dans ce domaine.
Les grossesses multiples évolutives sont évaluées de 6,5% pour CHAFFKIN à 39,3% pour GAGLIARDI avec une moyenne de 20% ce qui est considérable. GLEICHER (5) en 2000 a publié une série de 441 IIU avec 20% de jumeaux, 5% de triplés, 2,3% de quadruplés, 1,1% de quintuplés et 0,5% de sextuplés.
L'IIU n'est donc par une technique sans risque. Le clinicien est partagé entre les risques d'en faire trop ou pas assez… et les réductions embryonnaires sont une solution douloureuse et inadaptée.
A l'inverse, la FIV permet au moins d'éviter les grossesses multiples par le choix du nombre d'embryons transférés. Dans les bons cas, avec transfert électif d'un seul embryon SUTTER obtient 42% de grossesses sans grossesses multiples et le transfert de 2 embryons permet les mêmes taux de succès avec 10-15% de jumeaux sans triplés. L'utilisation des antagonistes a réduit le risque d'HSO. La congélation des embryons surnuméraires ajoute jusqu'à 18% de grossesses supplémentaires.
Le taux de grossesses après IIU (7 à 17%) n'a pas évolué alors que celui après FIV est aujourd'hui compris entre 25 et 35% sans compter les embryons congelés.
Bien sûr les coûts sont différents : la FIV coûte 4 à 7 fois plus cher qu'une IIU. Toutefois le coût de la FIV sera réduit si l'on tient compte d'une efficacité double et d'un moindre coût des soins donnés aux enfants nés de grossesses multiples. Le calcul n'a jamais été fait, et ne tient pas compte du coût social et psychologique.
En définitive, je crois que le choix en faveur de la FIV peut se faire dans 3 circonstances :
1) d'emblée dans les hypofertilités masculines (très net avantage de la FIV) et dans l'endométriose (mauvais score de l'IIU) ou encore chez les femmes de plus de 39 ans (mauvais score de l'IIU).
2) Après 3 cycles d'IIU dans les stérilités cervicales ou inexpliquées ou dans les PCO (cette dernière indication peut aussi se discuter si la patiente a présenté une HSO).
3) En cours de stimulation pour IIU (n'importe quel cycle) ne pas hésiter à passer en FIV s'il y a plus de 4 follicules de > 15 mm ou > 1500 pcg d'E2 plutôt que de perdre le bénéfice de la stimulation ou de prendre le risque d'une grossesse multiple.
Le couple doit, bien entendu, être informé dès le début de cette possible stratégie et donner son consentement.
Je propose ainsi l'algorythme suivant :

REFERENCES

1) JN HUGUES, H. BRY-GAVILLARD et coll. Inseminations intra-uterines : faut-il stimuler l'ovulation ? Réalités en gynécologie-obstétrique 2000, 49, 24-27.
2) The ESHRE Capri Workshop Group. Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments. Hum-Reprod, 2000, 15, 723-732.
3) J. BELAISCH ALLART, JM MAYENGA. Controverse pour ou contre l'IIA . Reprod. Hum. Horm. 2000, 13, 491-6.
4) D.S. GUZICK, S.A. CARSON et coll. Efficacy of super-ovulation and IUI in the treatment of infertilities. New Engl. J. Med. 1999, 340, 177-183.
5) N. GLEICHER, D.M. OLESKE et coll. Reducing the risk of High order multiple pregnancy after ovarian stimulation with gonadotropins. New Engl. J. Med 2000, 343, 1-7.