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Titre: Ostéoporose et santé publique : coût des traitements/coût de la maladie
Année: 1998
Auteurs: - Hassoun D.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Ménopause

Lundi 12 janvier 1998

Atelier : l'ostéoporose : de la prévention au traitement

Ostéoporose et santé publique : coût des traitements/coût de la maladie

AUTEUR : Danielle HASSOUN/ Marianne BUHLER

ADRESSE : 5 place Léon Blum 75011 PARIS

A l'heure de la maitrise des dépenses de santé, tout le monde cherche à comprendre les coûts d'une pathologie mais ni le malade, ni le médecin ne sont habitués à prendre en compte la donnée économique. Il est vrai que la détermination brute, purement comptable du coût d'une maladie n'a pas d'intérêt propre. Il peut à la rigueur illustrer l'importance que la société accorde ou devrait accorder à cette maladie quand les spécialistes l'estiment insuffisamment financée. Il peut aussi se justifier s'il met en évidence qu'une meilleure organisation du système de soin peut contribuer à faire baisser ce coût et si des mesures préventives peuvent permettre d'éviter la dépense du traitement (3).

Mais surtout, on s'accorde à reconnaître maintenant qu'il ne suffit plus de savoir qu'une intervention est efficace, il faut s'assurer que pour un coût donné, cette intervention est la plus efficace possible : l'analyse du coût d'une maladie implique en fait une articulation entre les coûts et les effets obtenus.

Qu'en est-il de la détermination du coût de la ménopause traitée et non traitée?

Le concept de la ménopause considéré comme une maladie à traiter s'est développé parallèlement à la diffusion des oestrogènes et ne peut être isolé des enjeux économiques considérables que représente la prise en charge médicale de la ménopause.

La population concernée (4)

Le nombre de femmes de plus de plus de 50 ans donc susceptible de subir les conséquences à un moment ou à un autre de la ménopause est actuellement de 9,5 millions. On estime à environ 275000 le nombre moyen annuel de femmes ménopausées.

Les conséquences sur la santé attribuées à la ménopause sont multiples et variées.

Certains troubles sont directement générés par la ménopause et rapidement améliorés par le traitement hormonal sustitutif (THS). Ce sont les bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, insomnie, troubles de l'humeur, sécheresse vaginale .

D'autres conséquences sont tardives et de pronostic plus sévère et entraîne une morbidité et une mortalité coûteuse. Ce sont les accidents cardiovasculaires et l'ostéoporose. Les études ont confirmé la prévention probable de ces deux pathologies par le THS. Elles n'ont pas encore permis de savoir quelle serait la durée utile de ces traitements ni de déterminer un groupe de femmes plus particulièrement exposé à ces pathologies.

L'ostéoporose a une fréquence particulièrement élevée en post-ménopause par rapport à la période d'activité génitale.

Elle se caractérise par une diminution de la masse osseuse ou ostéopénie et s'accompagne de fractures de fragilité.

L'ostéoporose post ménopausique concerne les femmes jusqu'à 70 ans environ. Au-delà, il s'agit d'ostéoporose sénile qui touche également la population masculine.

Age et sexe sont donc des déterminants essentiels de la perte osseuse. La densité osseusse (DO) est supérieure chez les hommes entre 20 et 90 ans. La perte osseuse au niveau du col du fémur est de 58% chez les femmes et de 40% chez les hommes(6).

La perte de la masse osseuse est de 3% par an en moyenne à partir de la ménopause mais le rythme et l'intensité de cette perte est différente d'une femme à une autre. Elle progresse pendant de nombreuses années sans symptôme et une fracture (événement grave pour une personne agée) est habituellement la première manifestation de la maladie.

Les conséquences de l'ostéoporose

Les fractures du poignet surviennent dans les 10 ans suivants la ménopause. Les fractures vertébrales dans la soixantaine

et les fractures du col du fémur sont plus tardives et plus graves.

En France, (6) l'incidence des fractures du fémur chez les femmes de plus de 65 ans est de 56,2 pour 10.000 et augmente de façon exponentielle avec l'âge, doublant tous les 7 ans.

Le risque de fracture du col du fémur pour une femme au cours de sa vie a été évalué à 19%, celui des tassements vertébraux à 15% et celui des fractures des poignets à 16%(1).

Ces fractures ont des conséquences importantes à plusieurs niveaux (6) et en particulier sur la qualité de vie. Les fractures du fémur entraînent toujours une hospitalisation et l'augmentation de la mortalité est de 12 à 20% dans l'année qui suit l'accident.

20% des victimes de ces fractures voient leur autonomie domestique diminuer. Les fractures tassements vertébrales ont des conséquences moins lourdes et plus difficilement évaluables. Elles sont cependant très handicapantes car responsables de douleurs importantes aiguës ou chroniques. Les fractures du poignet sont les moins graves, elles sont responsables de 16% d'hospitalisation.

L' ostéoporose : un problème en extension

La nécessité s'est fait sentir d'évaluer l'impact financier de l'ostéoporose, maladie en relation directe avec le vieillissement de la population et facteur de co-morbidité : deux phénomènes qui ont un retentissement massif sur les dépenses de santé dans nos pays.

Determiner le coût de la ménopause traitée et non traitée cela implique de :

-- calculer les coûts de mise en oeuvre du traitement tout en intégrant dans ce coût le caractère potentiellement iatrogène de la médicalisation de la ménopause(augmentation du cancer du sein par exemple)

-- déteminer les économies du fait de la réduction du nombre des pathologies prises en charge (fractures liées à l'ostéoporose, pathologie cardio-vasculaire).

1- Coût direct du traitement Hormonal substitutif (4)

On a estimé à 2 800 000 le nombre de consultations pour ménopause en 1990. Il a augmenté de 32% par rapport à 1985.

57% de ces consultations étaient faites par le généraliste

40% par le gynécologue

3% par d'autres spécialistes

Le coût était estimé à 300 000 Francs

90% de ces consultations s'accompagnent d'une prescription (47% en 85).

Le coût de ces prescriptions est estimé entre 1000 et 1700 frs selon les études. Il comprend : les produits, le supplément de surveillance lié à la prévention (mammographie, bilans complémentaires, consultation de spécialiste)

Soit en 1990 pour 8% des femmes ménopausées traitées :

environ 1 Milliard de francs

Le coût théorique du traitement pour toutes les femmes de plus de 50 ans est de16 Milliards.

Ces chiffres constituent le coût direct. Il n'est donc pas tenu compte des coûts indirects que constituent les risques potentiels du traitement à savoir : La persistance des pathologies bénignes de l'uterus (fibrome, endometriose) et surtout le coût engendré par la possible augmentation des cancers du sein.

Ces calculs de coût ne peuvent être fait tant que des études totalement validées n'aient conclu à la réalité de ce risque.

 

 

 

2 - Coût de l'ostéoporose

Le coût le plus important est celui de la fracture du fémur(4).

(chiffre de l'enquête hospitalière du Ministère de la santé)

-Coût moyen de l'hospitalisation : 55700 frs

(durée moyenne 22 jours)

- Coût moyen de la réeducation : 79600 frs

soit un coût global de 135000 frs

soit un coût global pour l'ensemble des fractures du fémur

( 43400 cas par an) soit : 5 872 020 000

Ce type de fracture représente 64% de l'ensemble du coût de l'ostéoporose. Le coût global de l'ostéoporose(pour toutes les fractures) s'élève donc à plus de 9 milliards de francs.

Si l'on ajoute le coût de la pathologie coronarienne

estimée à 4,5 milliards et celui de la pathologie cerébro-vasculaire estimée à 2,4 milliards, la charge annuelle imputable aux pathologies liées à la ménopause s'élèverait ainsi à près de 16 milliards de francs(4).

3 - Quelle est la part évitable par le traitement des coûts liés aux pathologies de la ménopause?

Il faut alors faire la part du coût qui revient à l'absence de traitement

et celle qui apparaît malgré le traitement.

Si toutes les femmes étaient traitées on pourrait éviter (5) :

2 milliards 75 pour les fractures du fémur

118 millions pour les poignets

735 millions pour les maladies coronariennes

180 millions pour les autres troubles

SOIT 3 Milliards de Francs

Si toutes les femmes de plus de 50 ans étaient traitées, le traitement annuel coûterait 16 milliards de francs et les économies réalisées représenteraient 3 milliards de francs. Le bilan coût/bénéfice montre un solde négatif mais il ne suffit pas pour prendre une décision. En effet, certaines études (2) ont essayé de calculer le nombre d'années de vie sauvées éventuellement pondérée par la notion de qualité de vie.

Les années de vie sauvées sont calculées de façon schématique en faisant l'hypothèse que le traitement diminue ou augmente un certain nombre de risque modifiant ainsi de façon statistique la mortalité.

Plusieurs scénarios ont été ainsi envisagés en sachant que :

-- les effets du traitement sont très décalés par rapport à la mise en oeuvre.

-- La durée optimale du THS n'est pas déterminée.

-- la prise en compte du risque relatif (RR) pour certaines pathologies n'ont pas de support épidémiologique totalement validé (cancer du sein) ou se sont modifiés par rapport au moment de ces études( cancer de l'endomètre, pathologie cardio-vasculaire).

On a pu établir ainsi pour une cohorte de 10.000 femmes, le nombre de morts évitables (346) soit une espérance de vie augmentée de 4 mois(5).

Si on fait intervenir la qualité de vie. Le gain en terme de qualité de vie n'est vraiment significatif que pour les femmes symptomatiques(2).

En conclusion

Le seul argument financier ne peut justifier la diffusion générale du THS, mais il ne peut non plus être le seul argument contre, d'autant que ces études restent des évaluations purement comptables qui ne prennent pas en compte la souffrance évitée, l'amélioration de la qualité de vie à court et à long terme qu'apportent ces traitements. De plus, de nombreuses variables interviennent sur les prévisions notamment la durée du traitement et sa composition, l'effet des comportements associés (régime, exercice physique) et surtout la tendance qui se confirme des avantages du THS dans la prévention des accidents cardio-vasculaires ce qui ferrait alors apparaître un gain indéniable en terme économique.

De façon pragmatique, l'instauration d'un traitement hormonal substitutif doit bien rester un choix éclairé des femmes.

Pour les praticiens, la collecte et la circulation des informations en toute neutralité y compris par rapport aux industries pharmaceutiques pour lequel c'est un enjeu économique très important doivent être privilégiées et doit l'emporter sur le calcul économique de type coût/bénéfice trop réducteur.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAPHIE

1. DELMAS P D. "Nouvelle définition de l'osteoporose : implications pour le diagnostic et le traitement" In La ménopause, conférence européenne de consensus . Montreux Suisse . Ed ESKA 1996.

2.INSERM, expertise collective . Ostéopororose, stratégie de prévention et de traitement. Ed INSERM. 1996.

3.LACRONIQUE JF. "L'évaluation de la ménopause traitée et non traitée" XIIIemes journées de l'Association Française pour l'Etude de la Ménopause(AFEM). 1992; Paris.

4.LEVY D. "Le coût de la ménopause traitée et non traitée" 6eme journée scientifique du collège de gynécologie médicale de

5.Paris-Ile de France;1996.

6.LEVY E. Peut-on établir un rapport entre les coûts et les bénéfices (directs ou indirects) des traitements de la ménopause? Conférence de consensus. Fondation de l'avenir. Paris. 1991.

7.RINGA V. DELANOE D. "La ménopause, de l'âge critique à la critique de l'âge" in la santé des femmes, SAUREL

8.CUBIZOLLES M J. BLONDEL B. Médecine-sciences Flammarion, Paris, 1996 : pp118-142.

9.STERIN D. "Analyse de décision et traitement substitutif de la ménopause". Reproduction humaine et hormones, 1990, volume 3, n°3.