Marianne Buhler

Sèvres / Paris

Il est toujours difficile d’apprécier l’observance d’un traitement et de comprendre les facteurs qui l’influence.

Il est plus facile de connaître la prévalence d’un traitement qui est la proportion de patient à un temps x sous traitement : une enquête transversale photographie une population donnée et permet de l’estimer.

L’observance, ou adhésion à un traitement se définie sur la durée.

Elle peut être suivie de façon prospective en suivant une population sur plusieurs mois ou années ; elle peut être évaluée de façon rétrospective en interrogeant les patients sur la durée pendant laquelle ils ont pris ce traitement.

Elles montrent des durées moyenne de prise de 2 mois à 10 ans !

Pour la plupart anglo-saxonnes ou scandinaves elles ont étudié les raisons observées d’arrêt du traitement substitutif de la ménopause.
Elles sont basées soit sur les différents types de traitements proposés, soit sur les différentes populations traitées en comparant les situations qui permettent la meilleure observance.
D’autres étudient la manière de prescrire et le déroulement de la consultation.

Ces dernières ont pour point commun l’information de la patiente et le temps passé en consultation ; la peur des effets secondaires et en particulier du cancer ;la méconnaissance des effets positifs cardio-vasculaires, le rejet des saignements et la motivation du médecin à la prescription.

Ulrich (1) en 1997 étudie 2151 femmes : 1435 d’entre elles prenaient un traitement séquentiel et 716 aucun traitement préalable.
Kliogest leur est donné pendant 9 mois
Il y eu 48% d’arrêt avant 9 mois dans le 1er groupe (séquentiel vs continu) et 38% dans le 2ème (aucun traitement vs traitement continu)

Les femmes préfèrent à 91% ne pas saigner même si 58% pensent que c’est « acceptable »
Moins de 1% des femmes demandent des règles.

L’importance de l’information sur les saignements est fondamentale dans le suivi du traitement.

- Kotzan et coll .en 1999 (2) comparent l’observance sur 3 ans de 3800 femmes blanches (62%) et noires (38%)dans un dispensaire de Géorgie. Tous les mois les analyses sont faites.
A 29 mois il restait 53,5% de femmes sous traitement puis les auteurs observent 2% d’arrêt supplémentaires tous les mois.

Les femmes noires arrêtent plus leur traitement ;46 % de poursuite de traitement chez les femmes noires et 57% chez les blanches.

L’observance est meilleure chez les femmes plus jeunes ,sportives ,minces et de niveau d’éducation supérieure.
Globalement à 3 ans plus de la moitié des femmes prenaient encore leur traitement.
Les raisons des arrêts prématurés ne sont pas analysés ici.

- Mac Kinney (3) dans une étude menée dans deux populations distinctes l’une à Belfast (GB) et l’autre à Portland (USA) met en évidence que le niveau de santé en particulier de santé mentale joue dans l’observance du THS.

A Belfast les femmes demandaient un traitement en premier pour améliorer de leur troubles psychologiques ;
A Portland la demande est d’avoir un traitement sans règles .
Les Irlandaises ont changé leur traitement plus de 3 fois pour 18% d’entre elles montrant donc qu’elles n’étaient pas satisfaites des traitements antérieurs ce qui n’est pas étonnant car il ne répondait pas à leur préoccupation première.

Dans cette étude ,comme dans beaucoup d’autres, les femmes les plus motivées sont celles qui ont des BDC et qui ont des antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire et d’ostéoporose.

Le prix du traitement intervient : les femmes sans symptômes sont en effet tentées d’arrêter plutôt que d’acheter leurs médicaments tous les mois.

- Oddens (4) dans une étude menée au Danemark a interrogé 1015 femmes âgées de 45 à 65 ans ;
519 d’entre elles avaient eu des troubles climatériques
67 % ont consulté pour cette raison et 34 % ont eu une prescription de traitement.
94% l’ont pris
66% le prenait toujours au moment de l’étude.
Le taux global d’utilisation est de 18,4% de la population étudiée.

Les femmes prennent plus le traitement si elles ont de nombreux symptômes et si elles sont hystérectomisées ;elles arrêtent progressivement avec l’âge ,surtout si elles saignent
La peur de l’ostéoporose joue peu sur leur décision.

Toutes ces études montrent globalement la même chose : le nombre de femmes traité est relativement faible, dépend à priori des symptômes, de l’éducation, des effets secondaires
Les femmes s’arrêtent progressivement au fil des ans de prendre ce traitement ;

De nombreux auteurs (Rozenberg en 1999( 5); Sarrel en 1999 (6) ;Newton en 1997 (7), et le concensus publié par la NAMS en 1998 (8) démontrent que c’est lors de la première consultation que tout se joue.

Mode de consultation :

Si l’attente est longue et la consultation dure moins de 15 minutes l’observance sera de moins de 45%
Si la consultation dure plus de 30 mn ,même si l’attente est longue la prescription sera suivie dans 85 % des cas.

• elle doit être longue et non interrompue ;
• le médecin doit écouter la femme sur ses interrogations et ses peurs et aborder les questions qu’elle n’ose pas poser (peur du cancer en particulier)
• il doit répéter les messages clefs
  
• discuter avec la femme des diverses possibilités de traitement
• évaluer en personnalisant les bénéfices et risques de ce traitement

Il doit savoir que :

• la 1ère raison de ne pas prendre le traitement est la peur du cancer et la peur des effets secondaires ;
  
• la 1ére raison d’arrêt sont les saignements.

Tout ceci doit être verbalisé lors de cette consultation ;
Des supports papiers doivent être donnés et la plupart des auteurs recommandent de ne pas prescrire de traitement lors de la 1ère visite mais de reconvoquer la femme dans un délai de 15 jours ou d’un mois pour lui donner le temps de la réflexion.

Elle doit durer au moins 15 mn
80 % des femmes repartiront avec une prescription.
Le médecin doit anticiper les effets secondaires et être particulièrement disponible le premier mois au téléphone. .
Les recommandations sont un suivi rapproché car l’observance augmente si l’intervalle entre les consultations est court.
La majorité des femmes arrêtent leur traitement le premier mois.

Enfin l’attitude du médecin, sa compétence et son niveau d’information doivent être parfaits car les femmes sont de plus en plus informées et il doit pouvoir répondre correctement à toutes les questions posées
.
Il doit être particulièrement motivé, être sûr du bien fondé de prendre un THS et de l’intérêt de le prendre longtemps.

La vraie question à se poser est de savoir si le médecin a le désir de s’investir autant dans des consultations longues ,des appels téléphoniques fréquents ?
Il peut être tenter de penser qu’il est plus simple et même peut être plus sûr pour lui que sa patiente arrête.

Il ne faut sûrement pas négliger cet aspect de l’observance.

L’observance du THS varie considérablement en fonction des études et des pays concernés.
Elles sont toutes très hétérogènes et les méthodologies très différentes.

C’est probablement pour cette raison que les études sur l’observance ont de très bon taux de continuité alors que les études portant sur d ‘autres paramètres ont des taux de suivi très différent.
Le seule étude de suivie française portant sur 2 ans de traitement (9), a montré que 77,9% de femmes sous traitement per os et 73,4% de femmes sous traitement associé patch et progestatif prennent toujours leur traitement à la fin de l’étude.
Ces chiffres sont de beaucoup supérieur à ce que l’on a l’habitude de voir.

L’implication du médecin dans l’observance du traitement est valable dans tous les domaines thérapeutiques et une enquête européenne publiée récemment montre que l’efficacité d’un traitement antibiotique est influencé par la qualité de relation médecin-malade.(Etude PACE Perceptions of Antibiotics Compliance and Efficacity) (10)

Cette étude confirme l’importance du facteur humain, que le médecin doit s ‘adapter à son patient ( et non l’inverse) et que même si 60% des patients considèrent avoir bien compris comment ils doivent prendre leur traitement, 85% d’entre eux souhaiteraient davantage d’information.

Enfin, le contexte médiatique ne doit pas être oublié ; il est évident que lorsque de nombreux articles sur les méfaits des hormones et le risque de cancer font la première page des journaux, il faut réassurer les patientes .
Si le médecin a la moindre ambivalence à ce moment, la patiente le sentira et s’angoissera.

Cette angoisse sera beaucoup moins importante si elle a pu discuter de ces points précis avec son médecin et de préférence préventivement aux coups médiatiques.
Elle aura alors la possibilité de répondre - elle - même à ces articles.
L’observance est élevée lorsque l’information est complète et de bonne qualité et qu’elle aborde tous les sujets en particulier les plus tabous comme la peur de cancer.

Le consensus de Toronto publié en 1991 s’est donné pour objectif de répondre à 3 questions :

1. Quels sont les élément de la communication médecins –malade les plus importants ?
2. Que doit- on faire de façon prioritaire pour améliorer cette communication ?
3. Quelles sont les questions importantes qui n’obtiennent pas de réponse ?

REPONSES :

1- Quels sont les éléments de la communication médecin-malade les plus importants ?

La plupart des plaintes contre les médecins n’ont pas pour sujet leur compétence mais de leur manière de communiquer.
Seule une petite partie des consultations sont consacrées à l’éducation des patients et une grande proportions de patients ne comprennent pas ce qui leur est dit ou oublient ce qui est dit sur le diagnostic et le traitement.
La réduction de la TA est plus importante chez les malades qui sont autorisés à parler de leur santé sans être interrompus.
Les études médicales ne sont pas axées sur la communication et l’éducation des patients.
L’utilisation des techniques modernes de communications, les enregistrements de consultation avec jeux de rôles sont connues pour améliorer la communication de même que de participer à des groupes Balint.

Le médecin doit encourager son malade à parler de se qui le préoccupe sans l’interrompre ;
Cela améliore la satisfaction et l’efficacité de la consultation et ne prend en moyenne que 2 ,5 mn au maximum et en moyenne 90 secondes !
Poser des questions ouvertes, faire des résumés rapides et fréquents de ce qui a été dit, négocier et proposer divers types de traitement ou de prise en charge.
Vérifier que le patient a bien compris.
Utiliser des supports papier ou audiovisuels est d’une aide précieuse.

Quels sont les éléments spécifiques de communication pour maximaliser la satisfaction du patient, sa collaboration sa qualité de vie et diminuer au mieux conflits et recours judiciaire.
Si l’on connaît l’importance du début de la consultation on sait peu de chose sur les informations échangées et les stratégies thérapeutiques utilisées lors de la consultation.

Cette conférence de consensus devrait faire partie intégrante de tous les programmes des facultés de médecine ; tout le monde y gagnerai, patients et médecins.