Quels traitements préventifs
de l'ostéoporose
en dehors du THS ?

M. BUHLER

Le THS a fait la preuve de son efficacité à agir dans la prévention de l'ostéoporose post ménopausique et dans la diminution du nombre de fracture.

Pour des raisons diverses, certaines femmes ne prendront pas ce traitement, ou l'arrêteront rapidement.

Or l'efficacité du traitement hormonal sur la prévention de la perte osseuse dépend de sa durée, de la période pendant laquelle il est commencé et arrêté.

La prévention de la survenue de l'ostéoporose commence dès le jeune âge.

Les aspects nutritionnels sont essentiels et la formation osseuse est constante tout au long de la vie, 3 périodes précises néanmoins sont à considérer :

• La période de croissance de l'individu qui commence in utéro ;

• La période pubertaire ;

• Et la période post ménopausique.

Entre 20 et 50 ans environ, la masse osseuse est stable, puis une période de perte osseuse rapide provoquera ,si la masse osseuse de départ est faible, une ostéoporose survenant plus ou moins tôt.

La prévention se situe donc au moment de l'acquisition de cette masse osseuse, ensuite il convient d'essayer de la perdre le moins possible.

Les facteurs communs à tous les traitements de l'ostéoporose sont :

I - Règles diététiques

- Des apports suffisants en calcium ; vitamine D et protéines.

- Une évaluation de la consommation d'alcool et de tabac.

II - Une activité physique régulière, la prévention des chutes

Et si besoin :

III - Les traitements non hormonauxI - Règles diététiques (1)

Apport en calcium (2)

Les aliments à base de lait (lait, fromages, yaourts) sont la base indispensable du régime. Les besoins en calcium en 24 heures s'échelonnent entre 1 g et 1,50 g/jour. Un régime carencé en laitages (par habitude, goût, peur de grossir, régime hypolipidique) correspond à une dose journalière d'à peine 400 à 500 mg de calcium/24 heures : 2 yaourts par jour correspondent à moins de 300 mg de calcium.

Les laitages écrémés ou à 0 % de matière grasse contiennent autant de calcium que les produits laitiers entiers ou demi-écrémés.

Le nombre de femmes carencées en calcium avec une dose quotidienne inférieure à 500 mg/24 heures est fréquent en particulier en milieu urbain.

Après la ménopause et plus on avance en âge, il y a diminution de l'absorption intestinale du calcium, altération de la fonction rénale.

Apport en vitamine D (3)

Les apports se font grâce à la peau (action des rayons ultra-violets) et certains aliments (huile de poisson !, poisson, jaune d'œuf ...). En région parisienne, la carence d'ensoleillement entraine chez les femmes des déficits vitaminiques importants : les dosages du 25-OH vitamine D3 montrent à la fin de l'hiver des chiffres inférieurs à 6 ng/ml (la normale étant entre 10 et 40).

L'utilisation de crème solaire hyper protectrice, si elles protègent des effets nocifs du soleil sur la peau, empêchent de même le soleil de jouer son rôle sur la production de la vitamine D, non compensé par des apports supplémentaires.

Une vitamine D basse par diminution de sa production ou de l'absorption intestinale va stimuler la sécrétion de PTH, donc provoquer une augmentation du remodelage osseux et de la perte osseuse.

Dans certains pays, cette carence est prévenue par un lait de consommation courante enrichie en vitamine D, ce qui n'est pas le cas en France.

Apport en protéines

L'insuffisance d'apport protéique joue un rôle délétère sur le métabolisme osseux.

Elles agissent sur un facteur de croissance, IGF 1 qui lui-même a un rôle dans la formation osseuse. Certains acides aminés vont stimuler la production de l'IGF 1.

Au niveau rénal, l'IGF1 stimule la production du métabolite actif de la vitamine D et la résorption tubulaire du phosphate. C'est l'équilibre phospho - calciquedu liquide extra cellulaire qui contribue à la minéralisation osseuse.

Diminution de consommation d'alcool (4)

Il est délétère pour l'os par atteinte hépatique qui empêche la première hydroxylation de la vitamine D.

L'alcoolisme entraine des déséquilibres diététiques, une perte musculaire et augmente le risque de chutes. Souvent, il est associé à une intoxication tabagique. Il est prouvé depuis longtemps que le risque de fractures est multiplié par 4 ou 5 au cours des intoxications oenoliques.

Rôle du tabac (5)

Le tabagisme est relativement fréquent chez les sujets atteints d'ostéoporose. Des études transversales ont montré que la densité osseuse des fumeurs était inférieure aux témoins non fumeur. Le tabac accélère la perte osseuse post-ménopausique et multiplie le risque de fracture vertébrale par 3.

Il provoque une hypoestrogènie et avance de 18 mois à 2 ans l'âge de la survenue de la ménopause.

Lorsqu'il entraine une bronchopathie chronique, il gêne l'activité physique (marche, sorties à l'extérieur) et entraine une diminution de poids qui sont des facteurs négatifs de la prévention de l'ostéoporose.

II - Une activité physique régulière

Elle est souvent mal évaluée par le médecin et aussi par la patiente.

Il faut différencier l'activité en charge (marche) et l'activité musculaire (6). L'excès d'activité physique est nocif pour la minéralisation des os (exemple classique de l'ostéopénie des marathoniennes). Ce sont les exercices en charge qui sont les plus favorables. Dans l'enfance et l'adolescence, l'activité physique a un rôle prépondérant dans la constitution du pic de masse osseuse. Une diminution permanente de la mobilité ou une immobilisation prolongée multiplie par 4 ou 5, l'incidence des fractures du col du fémur.

La marche rapide ou semi-rapide est préférable à la marche lente ou au piétinement : elle doit s'effectuer chez les personnes âgées en terrain plat ou du moins non accidenté pour éviter les chutes. Le jogging n'est autorisé que chez les sujets avant 50 ans, dans les limites du raisonnable en ce qui concerne la durée (1 heure environ) et les dénivellations.

Les exercices d'assouplissement (gymnastique dite « suédoise ») en particulier les flexions en cyphose dorsale (toucher ses pieds avec ses mains, les membres inférieurs en extension) sont inutiles voire même dangereux, favorisant les tassements dorsaux.

La natation, indiquée pour les lombalgies d'origine discale n'est pas utile dans les déminéralisations. La bicyclette ne semble pas efficace.

Les exercices violents : aérobic, gymnastique collective non adaptée sont contre-indiqués.

Les exercices musculaires mettant en tension les muscles s'insérant sur les zones de prédilection des fractures (rachis dorsal et lombaire (7), épaules, extrémité supérieure du fémur, poignets) ont un rôle de prévention. Les exercices d'équilibre tels qu'ils sont pratiqués parfois au cours de séances de yoga sont utiles pour la prévention des chutes.

Le port d'objets lourds, les efforts de soulèvement sont contre-indiqués.

Sur un plan pratique, les exercices conseillés sont :

- la marche : 1 heure environ 2 ou 3 fois/semaine

- et certains exercices quotidiens adaptés à chaque patient.

L'important est la régularité de ces exercices dans l'année : 9 à 10 mois sur 12 ont un effet réel de protection ; dans la plupart des séries et en pratique médicale courante, les malades interrompent leurs activités au bout de 2 ou 3 mois.

Il existe peu d'étude longitudinale évaluant les faits de ses exercices physiques pendant plusieurs années !

L'activité physique doit être modulée en fonction de l'âge et des autres localisations d'affection ostéo-articulaire (arthrose lombaire, gonarthrose et coxarthrose). Au delà de 50 à 55 ans, 4 à 6 heures d'exercices hebdomadaires sont le maximum à ne pas dépasser.(7)

Enfin, il faut savoir que les femmes minces, menues à masse musculaire faible sont un terrain de prédilection des fractures vertébrales et des os périphériques : on évitera ainsi les pertes de poids excessives.

La prévention des chutes

La grande majorité des fractures ostéoporotiques sont liées à une chute. La prévention de ces chutes est donc un élément important de l'hygiène de vie en particulier chez les sujets âgés.

Les traitements hypotenseurs doivent être évalués et surveillés.

Les traitements sédatifs, tranquillisants, les hypnotiques doivent être employés avec mesure.

Il faut dépister et prévenir les phénomènes d'hypotension orthostatique.

Ces consignes concernent essentiellement les personnes du 4e âge, âge de la fracture du col du fémur.

En post ménopause l'augmentation de la force musculaire est la première des préventions des chutes,

Au total, ces règles simples, pour la plupart évidentes, logiques et de bon sens, sont la base incontournable de tous les traitements de l'ostéoporose.

III - Les traitements non hormonaux

Lorsques ces mesures semblent insuffisantes ,des thérapeutiques relativement récentes vont pouvoir non seulement stopper la progression de l'ostéoporose mais de plus augmenter la masse osseuse et diminuer le nombre de fractures.

Enfin les biphosphonates auront toute leur utilité pour éviter la perte osseuse de l'os cortical et en particulier au niveau du col du fémur.

Les SERM

les résultats des études sur le Raloxifène sont très positives sur le gain de DMO et la diminution du nombre de fractures rachidiennes ,y compris chez les femmes en ayant déjà eu.

Il ralentit le remodelage osseux,diminue les marqueurs de la résorption,

Il n'a pas d'effets secondaires sur le plan digestif et peut être pris à tout moment de la journée.

Il a les même contre indications que les estrogènes sur le plan thrombo-embolique.

Il n'est pas contre indiqué chez les femmes ayant eu un cancer du sein et dans l'étude MORE il a montré une diminution du nombre de cancer du sein récepteurs hormonaux positifs

Les biphosphonates

Les biphosphonates sont des composés de haute affinité pour les cristaux d'apatite. Ils se concentrent dans le squelette et inhibent la résorption osseuse.

Ils traversent mal la barrière digestive, surtout en présence d'aliments et doivent donc être absorbés à jeun avec un grand verre d'eau et ne pas se mettre en position allongée pendant la demie heure suivante.

L'Alendronate et le Risédronate viennent d'être commercialisés en France en dose hebdomadaire ce qui va faciliter grandement leur prescription.

Ils ont démontrés une efficacité sur tous les sites osseux et en particulier au niveau du col fémoral.

Conclusions

La prévention de l'ostéoporose est donc multiple.

Elle commence au début de la vie par une alimentation riche en calcium et une activité physique régulière.

La masse osseuse obtenue à la fin de la croissance déterminera pour beaucoup le risque d'avoir ou pas de l'ostéoporose.

A la période de ménopause un bilan pour évaluer cette masse osseuse donnera des indications sur la nécessité d'un traitement ou sur la simple surveillance de l'alimentation et de l'évaluation de la quantité de calcium ingéré par jour.

Il est indispensable ,que l'on traite ou pas les femmes et quelque soit le traitement prescrit ,de s'assurer en effet que calcium et vitamine D sont pris à dose suffisante et que l'alimentation contient suffisamment de protéines.

Les différents traitements pourront s'échelonner dans la vie en fonction des résultats recherchés.

On ne traitera pas de même manière une femme de 50 /55 ans en post ménopause immédiate avec symptômes climatériques et une femme de 70 ans chez qui la prévention de la fracture du col du fémur sera de première importance.

Ces traitements pourront être pris les uns après les autres, car ils ont des indications différentes et les études actuelles ne donnent pas de résultats exploitables pour des durées supérieures à 5 ans.

Dans l'absolu ,on pourrait imaginer de faire prendre sauf contre indication, un THS pendant les 5 premières années de la ménopause, puis à distance des symptômes climatériques utiliser les SERM qui ont une action essentiellement sur la perte osseuse rachidienne.

Enfin , les biphophonates auront toute leur utilité dans la prévention des fractures du col du fémur.Bibliographie

[1]   F.SIMON "Les traitements non hormonaux" in les XIIIème Journées des techniques avancées. 1998

[2]   NORDIN BEC, HORSMAN A, CRILLY RG et al, "Treatment of spinal osteoporosis in postmenopausal women". Br Med J, 1980, 280 : 451-454.

[3]   CHAPUY MC, ARLOT ME, DELMAS PD, MEUNIER PJ, "Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women". Br Med J, 1994, 308 : 1081-1082.

[4]   SEEMAN E, MELTON L.J, O'FALLON WN, RIGGS B.L, "Risk factors for spinal osteoporosis". Am J Med, 1983, 79 : 977-983.

[5]   JENSEN G.F, "Osteoporosis of the slender smolker revisted by epidemiologic approch".Eur. J. Clin - Imos, 1986, 16 : 239-242.

[6]   CONSENSUS DEVELOPMENT CONFERENCE, "Diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis". Am J Med, 1993, 94 : 646-650.

[7]   REVEL M, MAYOUX-BENHAMOU MA, RABOURDIN JP et al. "One-year psoas training can prevent lumbar bone loss in postmenopausal women : a randomized controlled trial". Calcif Tissue Int, 1993, 53 : 307-311.

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340   M. BUHLER

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