Pronostic des cancers du sein survenant au cours ou au décours de la grossesse

A. de la ROCHEFORDIERE*, E. MOURET-FOURME*, R. DENDALE*, B. ASSELAIN°, P. POUILLART#, K.B. CLOUGH+

Services de Chirurgie+, Radiothérapie*, Biostatistiques° et Médecine Oncologique#

Institut Curie - 26 rue d'Ulm - 75005 PARIS

L'influence d'une grossesse récente sur le pronostic d'un cancer du sein est très discutée. Notre étude porte sur 577 patientes âgées de moins de 35 ans qui ont été traitées à l'Institut Curie pour un cancer du sein. Le but de cette étude est de vérifier le pronostic du cancer en fonction de la proximité de la grossesse. Dans cette population de femmes jeune, nous avons analysé si le délai écoulé depuis le dernier accouchement est un facteur pronostic indépendant du cancer du sein.

Entre janvier 1963 et décembre 1990, 577 patientes d'âge inférieur ou égal à 35 ans ont été traitées à l'Institut Curie pour un cancer du sein ( I à III). Les cancers in situ et les cancers bilatéraux d'emblée ont été exclus de cette étude.

L'âge moyen était de 32 ans (18 - 35). Afin d'étudier l'influence de la grossesse sur un cancer du sein synchrone ou ultérieur, nous avons subdivisé la population en 5 groupes :

- Cancer découvert pendant la grossesse (n = 21)

- Délai depuis l'accouchement : 0 à 1 an (n = 75)

- Délai depuis l'accouchement : 1 à 2 ans (n = 43)

- Délai depuis l'accouchement : > 2 ans (n = 275)

- Nullipares (n = 163)

Nous n'avons pas tenu compte dans cette étude des grossesses interrompues (fausse couche ou IVG) sauf dans le premier groupe : 21 patientes étaient enceintes au moment du diagnostic. Dans ce groupe, le diagnostic fut posé 13 fois lors des deux premiers trimestres de la grossesse. Ces 13 patientes eurent une interruption thérapeutique de grossesse (9 au cours du premier trimestre, 4 au cours du second trimestre). Pour les 8 autres (cancer découvert lors du 3ème trimestre), 1 patiente fut traitée en cours de grossesse, les 7 autres immédiatement après l'accouchement.

Dans chaque groupe, nous avons analysé les variables suivantes : volume tumoral, statut ganglionnaire, type et grade histologique, récepteurs hormonaux. Le grade SBR était disponible pour 444 patientes (77 %), le taux de récepteurs aux oestrogènes (RO) et à la progestérone (RP) pour 252 (44 %) et 325 (56 %) patientes.

Le traitement loco-régional figure sur le tableau 1. 460 patientes (80 %) ont eu un traitement conservateur et 117 (20 %) une mammectomie. 290 patientes (50 %) ont eu un curage axillaire.

L'irradiation du sein et des aires ganglionnaires fut réalisée selon les protocoles habituels de l'Institut Curie. La dose moyenne au sein était de 58,6 Gy (76,8 Gy pour les patientes traitées par radiothérapie exclusive). 328 patientes (57 %) ont eu une chimiothérapie adjuvante et 368 (64 %) une chimiothérapie avec hormonothérapie par Tamoxifène.

Les caractéristiques des différents groupes ont été comparées par le teste de Fisher, les courbes de survie calculées par la méthode de Kaplan-Meier.

L'influence de la grossesse sur la survie fut analysée par plusieurs approches : tout d'abord, nous avons comparé les courbes de survie des 414 patientes ayant eu une grossesse préalable ou concomitante au diagnostic et des 163 patientes nullipares. Nous avons ensuite comparé les courbes de survie en fonction du délai depuis l'accouchement.

L'influence de la grossesse a ensuite été ajustée aux autres facteurs pronostics dans une analyse multivariée selon le modèle de Cox.

Le suivi moyen était de 133 mois (5 - 324). Les caractéristiques tumorales cliniques figurent sur le tableau 2 : les patientes enceintes au moment du diagnostic et celles ayant développé un cancer moins de 2 ans après l'accouchement présentaient des tumeurs plus volumineuses que le reste de la population. Dans ces 3 groupes, le taux des tumeurs inférieur ou égal à 2 cm était inférieur (p = 0,02), le taux d'envahissement histologique des ganglions de l'aisselle et le nombre moyen de ganglions atteints plus élevé (p = 0,001) que dans le groupe de patientes nullipares ou dont la grossesse datait de plus de 2 ans. Cependant, il n'y avait pas de différence significative en terme de grade histologique en présence de RO ou RP entre les différents groupes (tableau 3).

Lorsqu'on analyse le traitement , les patientes enceintes lors du diagnostic, ou ayant accouché moins de 2 ans plus tôt, ont eu plus souvent une mammectomie que les autres patientes (32 % vs 16 % ; p = 0,0001).

Toutes les patientes enceintes lors du diagnostic (n = 21) furent traitées par chimiothérapie adjuvante, contre 307 des 556 autres patientes, soit 56 % (p = 0,0001). Ce taux est identique dans les 4 groupes (tableau 1)

227 patientes sont décédées. Les taux de survie globale à 5 et 10 ans étaient supérieurs dans le groupe de nullipares (n = 163) que dans tous les autres groupes (n = 414), la différence était significative (72 % vs 60 % à 10 ans ; p = 0,02) (Fig 1). Les taux de survie à 5 ans étaient identiques pour les patientes enceintes lors du diagnostic (67 % ± 10), dont l'accouchement remontait à moins d'un an (70 % ± 6) ou entre 1 et 2 ans (65 % ± 9). Ces 3 groupes ont dons été regroupés pour la suite de l'analyse et comparés aux deux autres groupes (Fig 2). Les taux de survie à 5 ans étaient inférieurs chez les patientes dont l'accouchement remontait à moins de 2 ans que pour les patientes ayant accouché plus de 2 ans avant le diagnostic (69 % vs 78 % ; p = 0,05) ou pour le groupe des nullipares (69 % vs 85 % ; p = 0,001) (Fig 2).

196 patientes (34 %) ont eu une récidive locale associées dans 11 cas à une récidive ganglionnaire. 8 patientes ont présenté une récidive ganglionnaire isolée. Le taux de récidives loco-régionales était indépendant des antécédents obstétricaux et du délai écoulé depuis la dernière grossesse.

276 patientes (48 %) ont présenté une métastase (Fig 3). Les taux de métastase à 5 ans était de 28 % pour les patientes nullipares , 36 % pour celles ayant accouché plus de 2 ans avant le diagnostic et 49 % pour celles dont l'accouchement datait de moins de 2 ans (p = 0,003).

L'analyse multifactorielle a porté sur les variables suivantes : âge, délai grossesse-cancer, diamètre tumoral, statut ganglionnaire, grade histologique, RO, RP, traitement systémique (tableau 4). Le délai grossesse-cancer était un facteur pronostic indépendant, la survie globale était inversement proportionnelle au délai écoulé depuis l'accouchement : le risque relatif de décès était 1,5 fois plus élevé pour le groupe ayant accouché moins de 2 ans avant que pour les nullipares (p = 0,04). Par contre, la survie était identique pour les nullipares et les patientes pour lesquelles ce délai était supérieur à 2 ans.

Les autres facteurs pronostics indépendants étaient la taille tumorale (p < 0,0001), le grade histologique (p < 0,0001), l'envahissement ganglionnaire (p < 0,0003) et la chimiothérapie.

Cette étude confirme que les patientes chez lesquelles un cancer du sein est découvert au cours ou au décours de la grossesse ont un stade tumoral plus élevé. Ceci peut être lié à un retard du diagnostic ou être en rapport avec les modifications biologiques liées à la grossesse. L'étude multifactorielle confirme que le délai entre l'accouchement et le diagnostic est un facteur pronostic indépendant qui n'est pas modifié après ajustement à la chimiothérapie. Le poids de ce facteur paraît cependant faible par rapport aux autres variables pronostiques telles que la taille tumorale, l'envahissement ganglionnaire ou le grade SBR.