CANCERS DU SEIN REVELES PAR DES MICROCALCIFICATIONS SANS TUMEUR PALPABLE

PRONOSTIC ET TRAITEMENT

K.B CLOUGH, C. NOS, J-C DURAND, F. THIBAULT, M. MEUNIER

Institut Curie, 26 rue d’Ulm, 75005 PARIS

Objectifs : La pratique de la mammographie systématique de dépistage a beaucoup accru le nombre de cancers du sein dépistés par des microcalcifications groupées sans tumeur palpable.

Méthodes : De 1964 à 1989, 315 cancers du sein révélés par des microcalcifications et sans cancer controlatéral ont été traités à l’institut Curie. Ils représentent 40 % des foyers de microcalcifications excisées. Le traitement a été conservateur dans 57,5 % des cas et mutilant dans 42,5 % ; ces taux ne sont que peu modifiés au cours du temps. Histologiquement, 50 % sont des cancers intracanalaires,

25 % des microinfiltrants, 24 % des infiltrants et 1 % des lobulaires in situ. Il est possible de poser une indication thérapeutique sur le résultat histologique de la tumorectomie initiale puisque l’examen initial n’a sous-estimé les lésions que dans 5,6 % des cas. L’envahissement ganglionnaire est observé dans 1,8 % des cancers intracanalaires, 5,3 % des microinfiltrants et 14,8 % des infiltrants.

Résultats : La survie globale est de 99 % à 5 ans et de 89,9 % à 10 ans. Le pronostic des cancers infiltrants est moins favorable que celui des intracanalaires et des microinfiltrants (p = 0,03). La survie n’est pas influencée par le caractère conservateur ou non du traitement. L’existence d’un envahissement ganglionnaire aggrave fortement le pronostic. Le taux de récidive locale à 5 ans est de 4,2 % pour les intracanalaires, 4,6 % pour les microinfiltrants et 6,1 % pour les infiltrants . Le caractère incomplet de l’exérèse augmente le taux de récidives locales : 11,9 % à 5 ans au lieu de 5 %.

Conclusion : Il apparaît donc que le traitement conservateur des cancers révélés par des microcalcifications sans tumeur palpable est justifié à condition que la lésion soit radiologiquement localisée, avec une exérèse histologiquement satisfaisante et en l’absence de microcalcifications résiduelles sur la mammographie post-opératoire.

Les microcalcifications groupées sont fréquemment trouvées sur les mammographies systématiques sans tumeur palpable ; dans 10 à 15 % des cas, elles correspondent à des cancers.

Le dépistage individuel a rendu les mammographies systématiques très fréquentes et le problème de ces calcifications groupées se pose souvent. Il y a alors 3 questions : quelles microcalcifications faut-il retirer ? Comment faut-il les retirer ? Et enfin pourquoi faut-il les retirer ?

C’est pour répondre à cette dernière question que nous avions étudié 315 cas de cancers du sein révélés par des microcalcifications sans tumeur palpable

Entre le 1er janvier 1964 et le 31 décembre 1989, 315 carcinomes mammaires ont été découverts par biopsie de microcalcifications sans tumeur palpable et traités à l’institut Curie. Les cancers représentent

40 % des microcalcifications sans tumeur, biopsiées à l’institut pendant la même période. Nous avons exclu les patientes qui avaient un cancer du sein controlatéral.

Les biopsies ont été décidées en fonction du type de microcalcifications selon la classification de Legal, du nombre de microcalcifications de la forme des amas, de l’âge et des antécédents familiaux. L’excision ou la biopsie ont été menées sous anesthésie générale, par incision directe ou péri-aréolaire, après repérage orthogonal ou par hameçon et avec une radiographie systématique de la pièce opératoire. Chaque pièce opératoire a fait l’objet d’au moins 10 prélèvements. Il n’y a pas eu d’examen histologique extemporané, sauf dans 19 cas au début de l’étude.

Les modalités thérapeutiques ont été soit une mammectomie avec ou sans curage, soit un traitement conservateur associant une tumorectomie (avec ou sans reprise d’exérèse ) et une radiothérapie débutée 20 jours après l’intervention chirurgicale. La dose mammaire a été en moyenne de 55 Grays en 6 semaines par colbaltothérapie avec parfois un surdosage du lit tumoral de 10 à 20 Grays. Les doses d’irradiation axillaire et mammaire interne étaient de 50 Grays en 6 semaines.

Les taux de survie, de récidive et de métastases ont été calculés selon la méthode de Kaplan Meier [ 1] . Les comparaisons entre les différents groupes étudiés ont été réalisées en étudiant le test du Log Rank.

Le temps de participation à l’étude a été défini comme l’intervalle entre la date de la biopsie et la date des dernières nouvelles.

Le temps moyen de participation à l’étude a été de 55 mois avec un recul moyen de 67 mois. L’âge moyen des 315 patientes est de 50 ans avec des extrêmes allant de 26 à 74 ans ; 2,9 p. 100 avaient moins de 35 ans.

Les circonstances de découverte ont été les suivantes dans : 55,4 % une mammographie systématique ; dans 25,8 % une mammographie pour une autre cause (tuméfaction dans un autre quadrant du sein ou anomalie mamelonnaire) ; dans 9,8 % des mastodynies ; dans 8 % un écoulement mamelonnaire ; dans 1 % l’association de ces 2 symptômes.

Dans 78,1 % , soit 243 cas, il s’agissait d’un foyer unique de microcalcifications.

Deux cent quatre-vingt-dix-sept patientes ont eu une tumorectomie et 18, soit 5,7 % , une mammectomie d’emblée sous examen extemporané pour des microcalcifications très étendues.

Le traitement a été non conservateur dans 136 cas, (42,9 %). Cent trente et une malades ont eu un curage axillaire associé à la mammectomie.

Le traitement conservateur a été pratiqué dans 179 cas (57,1 %) : 172 tumorectomies simples et 7 cas de reprise d’exérèse large. La radiothérapie complémentaire a été faite dans 172 cas,(95%). Pour les 7 cas qui n’ont pas eu de radiothérapie, il s’agissait dans 3 cas d’épithélioma lobulaire in situ et dans 4 cas d’épithélioma canalaire in situ très localisé.

Un surdosage du lit tumoral a été pratiqué 95 fois (52,8 %).

Le traitement des ganglions axillaires a été pratiqué dans 214 cas : dans 76 cas par radiothérapie et dans 138 cas par évidement axillaire. Le nombre de ganglions prélevés a été de 12 en moyenne.

Les types histologiques trouvés lors de l’exérèse des microcalcifications sont dans le tableau I.

La prédominance des cancers intracanalaires et microinfiltrants est nette (75,2 %).

En étudiant le type histologique des cancers résiduels (trouvés lors d’une réintervention chez 125 patientes ), l’examen anatomopathologique de la tumorectomie initiale a sous-estimé l’histologie définitive dans 7 cas, soit 5,6 % : quatre carcinomes intracanalaires ses sont révélés infiltrants (2 microinfiltrants) et 2 microinvasifs, invasifs. Enfin, un carcinome lobulaire in situ était en fait un intracanalaire.

Une multifocalité lors de l’étude des mammectomies secondaires a été trouvée dans 28 % des cas (autre quadrant).

TABLEAU I. Histologie des microcalcifications malignes sans tumeur palpable.

Enfin, un envahissement ganglionnaire a été trouvé quand un évidement axillaire a été pratiqué dans 10 cas sur 138, (7,3 %) ; 1 cas sur 54 (1,8 %) en cas de carcinome intracanalaire ; 2 cas sur 38 (5,3 %) en cas de carcinome microinfiltrant ; 7 cas sur 45 (14,8 %) en cas de carcinome infiltrant.

Survie

La survie globale est de 99,1 % (± 1,2 %) à 5 ans et de 89,9 % (± 6,5 %) à 10 ans.

Le taux de survie sans métastase est de est de 96,1 % à 5 ans et de 91,5 % à 10 ans. Quatorze cas ont développé des métastases.

L’étude de la survie globale en fonction du type histologique ne montre pas de différence entre les cancers intracanalaires (100 % et 93,8 % à 5 et 10 ans) et les cancers microinfiltrants (98,6 % à 5 et 10 ans), par contre le pronostic des cancers invasifs est moins favorable (96,7 % et 77,9 % à 5 et 10 ans) (p = 0,03).

Il n’y a pas de différence statistiquement significative du taux de survie globale et du taux de survie actuarielle sans métastase en fonction du traitement conservateur ou non (p > 0,19).

Le nombre de cas avec envahissement ganglionnaire est limité (10 cas). On constate une différence statistiquement significative sur le taux de survie globale (fig.1) et la survenue de métastases (fig.2)

Le taux de récidive locale est de 4,7 % (± 2,7 %) à 5 ans et de 7,9 p. 100 (± 4 %) à 10 ans, le taux de récidive locorégionale de 7,2 % (± 3,3 %) à 5 ans et 10,3 p. 100 (± 4,4 %) à 10 ans.

FIG.1 Taux de survie globale en fonction de l’envahissement ganglionnaire axillaire.