Prise en charge de l’acné de la femme
Docteur Martine Chivot
dermatologue, attachée de consultation à l'hôpital Saint-Louis,
service du Professeur Morel.
L’acné est un trouble du follicule pilo-sébacé (fig.1) associant une production accrue de sébum par la glande sébacée, une obstruction du follicule empêchant l'écoulement du sébum à la surface de la peau ainsi que la desquamation naturelle des cellules bordant le canal. Il s'y ajoute une inflammation provoquée par une prolifération anormale de Propionibacterium acnes habituellement saprophyte de la peau et du follicule. Elle atteint particulièrement les adolescents. En effet, la sécrétion de la glande sébacée est stimulée par les androgènes dont la sécrétion commence avec la puberté.
La maladie guérit spontanément vers l’âge de 18-20 ans. Cependant il peut persister de l’acné jusqu’à 25 ans et parfois au delà.
On ne connaît pas la cause de cette maladie qui semble d’origine génétique (il existe des familles d’acnéiques), mais le mode de transmission est inconnu.
L’acné de la femme est particulière par :
- son début plus précoce chez la fille que chez le garçon
- sa moindre gravité (les acnés graves s’observent essentiellement chez les garçons)
- sa plus grande fréquence chez la femme que chez l’homme adulte. Cette observation non vérifiée par des études contrôlées, repose peut-être sur le fait que les femmes sont plus attentives à leur image que les hommes.
- La possibilité d’agir sur les sécrétions hormonales. En effet, chez l’homme il est impossible de diminuer la sécrétion des androgènes sans provoquer des effets délétères, et d’autre part cela ne servirait à rien puisque la glande sébacée est toujours stimulée à son maximum quel que soit le taux d’androgènes circulants.
Clinique
L’acné est une maladie polymorphe,
Classiquement, l’acné débute par des comédons résultant de l’obstruction du follicule. Ils sont situés dans la région médio-faciale, particulièrement riches en glandes sébacées. Les comédons fermés (petite élevure blanche, recouverte par une simple lame d’épiderme) sont particulièrement sensibles à l’inflammation. Les lésions inflammatoires vont s’installer progressivement, superficielles ou profondes (dermiques, voire hypodermiques). Il est capital de savoir reconnaître ces différentes lésions car les traitements sont adaptés à chaque type de lésions : comédoniennes ou inflammatoires.
La maladie se développe dans les régions riches en glandes sébacées (visage, poitrine et dos). Dans les acnés graves, les trois territoires sont atteints.
Tous les intermédiaires peuvent exister entre quelques comédons sur le visage et les grandes acnés inflammatoires délabrantes du tronc, sources de cicatrices indélébiles.
Prise en charge
Elle est fonction de :
- L’âge de la patiente
- De l’étendue et de la gravité de l’acné
- De la durée préexistante
- Et surtout de la demande, qui n’est souvent pas en rapport avec l’intensité des lésions.
Avant d’entreprendre un traitement, il faut avoir conscience de la chronicité de la maladie et de son évolution par poussées. Tous les traitements classiques (quand ils sont bien ciblés) parviennent à faire disparaître les lésions, mais la maladie n’est pas « guérie » pour autant. Il faut donc que la malade soit prévenue et qu’elle ait toujours à portée de mains un traitement capable de traiter les poussées quand elles se produisent. L’isotrétinoïne per os, est le seul traitement capable de freiner voire d’arrêter définitivement l’évolution naturelle de la maladie.
On choisira les médicaments en fonction de leur action de première intention (Tableau 1)
Séborrhée
Œstrogènes per os
Antiandrogènes per os
Isotrétinoïne per os
Obstruction du follicule
Pilo-sébacé
Rétinoïdes locaux :Trétinoïne Isotrétinoïne, Adapalène
Petite chirurgie de l’acné
Isotrétinoïne per os
Inflammation du follicule pilo-sébacé (prolifération
de P. acnes)
Tétracyclines per os
Macrolides (femme enceinte)
Peroxyde de benzoyle local
Erythromycine-base locale
Phosphate de clindamycine local
Gluconate de zinc per os
Acide azélaïque local
Isotrétinoïne per os
Tableau 1 . Liste des médicaments antiacnéiques.
Les caractères gras désignent les médicaments ou techniques classiques et éprouvés dont l'activité est universellement reconnue. Les autres sont d'apparition récente et d'activité souvent plus modérée, ils sont en général mieux tolérés.
Les médicaments ont été classés suivant leur activité de première intention. Ainsi L'isotrétinoïne per os est avant tout un puissant antiséborrhéique non hormonal, qui entraîne secondairement une réduction de l'obstruction du follicule pilo-sébacé et une disparition de l'inflammation.. Le peroxyde de benzoyle est surtout anti-inflammatoire, son action kératolytique est légère mais réelle.
L'isotrétinoïne et l'adapalène se réclament également d'une activité anti-inflammatoire.
Associations médicamenteuses
Aucun des médicaments cités, à part l’isotrétinoïne, n’agit sur les 3 facteurs de l’acné. Il est donc courant de les associer, selon leur propriété de première intention. Certaines associations ne sont pas recommandées : antibiotiques oraux et antibiotiques locaux en raison d’une possible induction de résistances), gluconate de zinc et tétracyclines, ces dernières pouvant entraîner une diminution de l’absorption intestinale par chélation.
Isotrétinoïne et tétracyclines en raison d’un risque d’hyper tension intracranienne ;
Contrindications
- Les tétracyclines sont contrindiquées en cas de grossesse et d’allaitement. en raison du risque de coloration des dents. Ceci n’est valable qu’au cours de 2° et 3° trimestres de grossesse.
- L’isotrétinoïne per os est formellement contrindiquée chez la femme enceinte. Nous reprenons le texte du Vidal :
Il est impératif chez les femmes en âge de procréer de mettre en place ou poursuivre un moyen efficace de contraception, c'est à dire :
- soit pilule oestroprogestative bien suivie sans oubli
- soit stérilet; une contraception locale associée pourra être conseillée (préservatif, spermicide...
- soit s'il existe une contre-indication aux méthodes contraceptives précitées, pilule microprogestative associée à une contraception locale (préservatif, spermicide...). Cette contraception doit être mise en place chez toute femme susceptible de procréer, même si une infertilité ou une absence d'activité sexuelle sont déclarées. Il est impératif d'informer les patientes de la nécessité de poursuivre cette contraception pendant toute la durée du traitement et pendant le mois qui suit l'arrêt du traitement par Roaccutane®. En effet, une grossesse survenant dans le mois qui suit l'arrêt du traitement comporte les mêmes risques de malformation graves de l'enfant à naître.
La contraception orale à prescrire chez une femme qui va recevoir de l’isotrétinoïne importe peu. Les pilules de 3° génération sont souhaitables en raison de leur caractère peu ou pas androgénique., mais elles sont chères et non remboursées. Il est donc tout à fait possible de prescrire une pilule de 2° génération étant donné le fort pouvoir antiacnéique de l’isotrétinoïne. Cependant le risque théorique de rebond de l’acné induit par le progestatif à l’arrêt de l’isotrétinoïne ne peut être exclu. L’association éthynil-oestradiol 35
mg-acétate de cyprotérone 2mg n’a pas d’autorisation de mise sur le marché comme contraceptif et n’est pas indiqué comme tel lors d’un traitement par l’isotrétinoïne (recommandations de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé 1999)
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