Que faire chez une patiente qui présente une
ménopause précoce et qui souhaite une grossesse ?
François OLIVENNES
Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital A. Béclère, 157, Rue de la Porte de Trivaux, 92140 Clamart Cedex
Tél : 01-45-37-40-53 Fax: 01-45-37-49-80
Les ménopauses précoces touchent environ 1% des femmes. En dehors des
exceptionnelles grossesses surprises décrites chez les patientes dont la ménopause a été affirmée, les possibilités qui s’offrent aux patientes atteintes de ménopause précoce et qui souhaitent une grossesse sont en fait très limitées. Ces patientes peuvent avoir recours au don d’ovocyte qui permet, grâce au recours à un ovocyte d’une tierce donneuse, d’obtenir une grossesse dont l’embryon est issu génétiquement du mari de la patiente. Le don d’embryon peut aussi théoriquement permettre une grossesse chez ces patientes, mais son utilisation est délicate, surtout si il est possible d’avoir des spermatozoïdes, car il est en général réservé aux couples chez lesquels aucun gamète n’est disponible.
LE DON D’OVOCYTE
La première grossesse en don d’ovocyte fut obtenue en 1983 par Trounson et collaborateur en Australie. Le don d’ovocyte consiste à obtenir des ovocytes d’une femme en général fertile (donneuse), d’inséminer ces ovocytes avec le sperme du mari de la patiente infertile (receveuse), chez qui l’on transférera le ou les embryons obtenus. L’enfant est ainsi porté par la patiente infertile, mais provient d’un ovocyte donné.
Don direct ou anonyme.
La donneuse peut connaître et/ou avoir un lien de parenté avec la receveuse (c’est le don direct). Il est interdit en France depuis la loi de bioéthique de 1994. Dans le don anonyme, la donneuse ne connaît pas la personne à qui elle donne, et la receveuse ne sait pas de qui elle reçoit. C’est ce dernier système qui est aujourd'hui obligatoire en France. La correspondance entre les donneuses et les receveuses constitue l’appariement. Celui-ci est réalisé sur des critères de caractères phénotypiques (peau, yeux, cheveux...), de groupe sanguin et de Rhésus et en évitant le cumul de facteurs de risques génétiques.
Les donneuses.
Les donneuses peuvent appartenir à plusieurs groupes :
Il peut s’agir de patientes consentant au prélèvement d’ovocyte lors d’une intervention chirurgicale (ligature des trompes par exemple). Cette situation est rare, car le traitement de stimulation nécessaire n’est pas souvent accepté.
Dans certains pays la donneuse peut être rémunérée, mais la France interdit cette pratique.
Dans certains cas, les patientes infertiles en cours de FIV peuvent consentir à donner un certain nombre de leur ovocytes pour une receveuse. Cette situation est également rare.
En fait, le cas le plus fréquent est la donneuse dite " relationnelle ", qui appartient à l’entourage de la patiente concernée. Il peut s’agir d’une personne de la famille, d’une amie ou d’une connaissance. La loi française interdit de " subordonner " l’acceptation d’une receveuse au fait qu’elle puisse trouver une donneuse. Appliqué à la lettre, cet article de loi aboutirait à l’arrêt du don compte tenu du faible nombre de donneuses volontaires. Cette disposition a contribué à la quasi suppression des centres faisant du don en France (8 environ en 1997). Un programme de don anonyme ne peut fonctionner que s’il existe un "pool" de donneuses pour pouvoir effectuer un appariement.
Sélection des donneuses
Le fait de trouver une donneuse est bien souvent difficile, cependant ceci ne suffit pas à la rendre éligible. En effet, un bilan complet est réalisé pour s’assurer de l’absence de pathologies infectieuses ou génétiques transmissibles. Un bilan psychologique est également réalisé. L’accord du conjoint de la donneuse est également demandé. L’âge de la donneuse est un facteur capital dans les taux de succès du don. Si dans le cadre du don direct une receveuse peut accepter une perte de chance liée à l’âge de la donneuse qu’elle a trouvée, ceci est impossible dans le cadre du don anonyme. La plupart des centres pratiquant le don anonyme limitent donc l’âge de la donneuse à 35 ans pour ne pas diminuer les chances de grossesses de la receveuse.
Réalisation pratique du don
a) le traitement de la donneuse
La donneuse subit en fait une stimulation hormonale comme pour une FIV. La surveillance du traitement est identique à celui de la FIV de même que la ponction. Le jour de la ponction, le mari de la receveuse donne le sperme pour l’insémination des ovocytes.
b) le traitement de la receveuse
Si les équipes internationales peuvent réaliser des dons à partir d’embryons frais ou congelés, les décrets d’application de la loi de bioéthique ont interdit la pratique du don d’embryon frais en France. Le recours à la congélation est obligatoire ce qui permet d’obtenir une sécurité absolue en matière de risque de transmission virale du fait de la quarantaine des embryons conservés congelés pendant 6 mois, permettant le contrôle a posteriori des sérologies de la donneuse.
Le traitement de préparation de l’utérus est un traitement substitutif avec une association d’oestrogènes et de progestérone qui vient mimer le fonctionnement ovarien.
Les résultats
Dans le don d’ovocyte pour ménopauses précoces, en dehors des patientes traitées par chimio ou radiothérapie, les taux de succès sont de l’ordre de 30 à 50 % de grossesse évolutive par transfert dans les études internationales. Les résultats en France sont difficiles à connaître car les premiers transferts issus de l’obligation de congélation sont récents et non rapportés. Il est clair que la congélation réduira les taux de succès comme on peut le voir en FIV. On peut estimer le taux de succès probable entre 15 et 25 % par transfert.
Dans le cas des ménopauses précoces iatrogènes, liées aux traitements du cancer, les résultats sont nettement moins satisfaisants. En effet les irradiations peuvent altérer la fonction utérine et réduire considérablement le chances de grossesse. Le rôle de la chimiothérapie sur l’endomètre est moins connu. Des grossesses sont néanmoins obtenus dans ces indications. Chaque cas doit être évalué pour mesurer le degré d’atteinte endométriale au moyen d’échographies associées au doppler.
LE DON D'EMBRYON
Le don d'embryon s'adresse théoriquement aux couples dont les gamètes sont absents ou inutilisables. Il regroupe en fait les indications du don d'ovocytes et du don de sperme. Il est parfois demandé par les couples qui le voit comme une solution plus équilibrée que le recours au don d’ovocyte ou de sperme. Il pourrait être théoriquement une solution dans le cadre des ménopauses précoces, mais il est en fait rarement choisi du fait de la possibilité du don d’ovocyte.
La loi de bioéthique de juillet 1994 a régulé de manière très stricte les conditions du don d'embryon. Tout comme dans le don d’ovocyte, un ensemble de vérifications génétiques (caryotype) et infectieuses (HIV, hépatite B, EBV, CMV, HTLV1 et 2, syphilis, rubéole, toxoplasmose) sont imposées au couple donneur. Le couple receveur doit faire une demande chez le juge ou le notaire pour signifier son acceptation de la procédure.
La plupart des embryons donnés sont les embryons surnuméraires congelés de patientes ayant eu un ou plusieurs enfants en fécondation in vitro. La décision d'un couple de donner ses embryons intervient souvent plusieurs années après la tentative de FIV.
Concernant les embryons congelés avant 1994, aucun des couples n'a eu le bilan complet exigé aujourd'hui par la loi et il est peu probable que ces couples acceptent de revenir faire les examens demandés. Concernant les couples réalisant une FIV aujourd'hui, la réalisation systématique de la totalité du bilan exigé pour l’éventuel don d'embryon ne semble pas justifié compte tenu du faible nombre de couples qui décideront de donner leurs embryons. Ceci limite de fait les embryons réellement disponibles pour un don.
Les embryons disponibles pour le don sont congelés. La receveuse est traitée par un protocole substitutif en vue du replacement de ces embryons congelés/décongelés. Les résultats en terme de grossesse dépendent du taux d'implantation des embryons congelés issus de FIV qui demeurent bas dans la plupart des centres de FIV (environ 10 à 15 % de grossesse par transfert).
Les dispositions juridiques très strictes de la loi de bioéthique rendent la mise en oeuvre du don d'embryon difficile. Le passage par la congélation embryonnaire lié à l'origine des embryons disponibles, aboutit à des taux de succès qui sont aujourd'hui relativement faibles. Il est en fait une alternative peu réaliste de " l’après FIV ".
CONCLUSION
Le don d’ovocyte offre une unique opportunité aux patientes atteintes de ménopauses précoces de " porter " une grossesse. Les contraintes du don d’ovocyte sont lourdes, et ceci particulièrement en France où la loi de bioéthique et ces décrets ont considérablement réglementé la pratique du don. Seul le don anonyme est autorisé, et le recours à une congélation embryonnaire de 6 mois, destiné à s’assurer de l’absence de séroconversion de la donneuse, est obligatoire. Les résultats du don avec embryons frais sont très satisfaisants, ceux après recours à la congélation seront bien-sur diminués. Le cas des patientes traitées par radiothérapie et chimiothérapie doit être individualisé car leur chances de grossesse dépend de l’atteinte endométriale principalement reliée aux irradiations.
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