Chapitre III - PMA, le début et la fin : quand commencer les fécondations in vitro, quand les terminer ?

QUE FAIRE APRÈS LA FIV

F. Olivennes

La décision d'arrêter les tentatives de FIV chez un couple intervient à des moments différents de la prise en charge et fait l'objet d'un chapitre particulier de cet ouvrage.

Cette décision pourra être motivée, soit du fait de l'impossibilité de réaliser la fécondation in vitro (absence totale de réponse ovarienne par exemple), soit du fait de la répétition d'échecs de FIV. Il est bien entendu que l'après-FIV dépendra des motifs de l'arrêt des tentatives et de la cause de l'infertilité.

Schématiquement on pourrait dire que la prise en charge du couple peut être interrompue en se tournant soit vers l'adoption soit vers le renoncement au projet d'enfant. Dans certains cas une solution de substitution sera proposée avec le don d'ovocyte, de sperme ou d'embryon.

La solution de " prêt d'utérus " ne sera pas abordée puisqu'elle est illégale en France. Elle constitue cependant une indication à l'étranger dans des cas très précis où la stérilité repose essentiellement sur une pathologie utérine incurable.

LE DON D'OVOCYTE

La première grossesse en don d'ovocyte fut obtenue en 1983 par Trounson et collaborateurs en Australie. Le don d'ovocyte consiste à obtenir des ovocytes d'une femme en général fertile (donneuse), d'inséminer ces ovocytes avec le sperme du mari de la patiente infertile (receveuse), chez qui l'on transférera le ou les embryons obtenus. L'enfant est ainsi porté par la patiente infertile, mais provient d'un ovocyte donné.

Don direct ou anonyme

La donneuse peut connaître et/ou avoir un lien de parenté avec la receveuse (c'est le don direct). Il est interdit en France depuis la loi de bioéthique de 1994. Dans le don anonyme, la donneuse ne connaît pas la personne à qui elle donne, et la receveuse ne sait pas de qui elle reçoit. C'est ce dernier système qui est aujourd'hui obligatoire en France. La correspondance entre les donneuses et les receveuses constitue l'appariement. Celui-ci est réalisé sur des critères de caractères phénotypiques (peau, yeux, cheveux...), de groupe sanguin et de Rhésus et en évitant le cumul de facteurs de risques génétiques.

Les donneuses

Les donneuses peuvent être motivées par un altruisme désintéressé, ce qui est exceptionnel en France.

Il peut s'agir de patientes consentant au prélèvement d'ovocyte lors d'une intervention chirurgicale (ligature des trompes par exemple). Cette situation est également rare, car le traitement de stimulation nécessaire n'est pas souvent accepté.

Dans certains pays la donneuse peut être rémunérée, ce qui est interdit par la loi française.

Dans certains cas les patientes infertiles en cours de FIV peuvent consentir à donner un certain nombre de leurs ovocytes pour une receveuse. Cette situation est également rare.

En fait, le cas le plus fréquent est la donneuse dite " relationnelle ", qui appartient à l'entourage de la patiente concernée. Il peut s'agir d'une personne de la famille, d'une amie ou d'une connaissance. La loi française interdit de subordonner l'acceptation d'une receveuse au fait qu'elle puisse trouver une donneuse. Appliqué à la lettre, cet article de loi aboutirait à l'arrêt du don compte tenu du faible nombre de donneuses volontaires. Un programme de don ne peut fonctionner que s'il existe un " pool " de donneuses pour pouvoir effectuer un appariement.

Sélection des donneuses

Le fait de trouver une donneuse est bien souvent difficile, cependant ceci ne suffit pas à la rendre éligible. En effet un bilan complet est réalisé pour s'assurer de l'absence de pathologie infectieuse ou génétique transmissibles. Un bilan psychologique est également réalisé. L'accord du conjoint de la donneuse est également demandé. L'âge de la donneuse est un facteur capital dans les taux de succès du don. Si dans le cadre du don direct une receveuse peut accepter une perte de chances liée à l'âge de la donneuse qu'elle a trouvée, ceci est impossible dans le cadre du don anonyme. La plupart des centres pratiquant le don anonyme limitent donc l'âge de la donneuse à 35 à 38 ans pour ne pas diminuer les chances de grossesses de la receveuse.

Réalisation pratique du don

a) le traitement de la donneuse

La donneuse subit en fait une stimulation hormonale comme pour une FIV. La surveillance du traitement est identique à celui de la FIV de même que la ponction. Le jour de la ponction, le mari de la receveuse donne le sperme pour l'insémination des ovocytes.

b) le traitement de la receveuse

La receveuse peut bénéficier d'un transfert d'embryon frais, qui nécessitera une synchronisation avec la donneuse, ou bien recevoir les embryons après congélation. Cette dernière méthode sera probablement la seule autorisée, car elle seule permet d'obtenir une sécurité absolue en matière de risque de transmission virale du fait de la quarantaine des embryons conservés congelés, qui permet le contrôle a posteriori des sérologies de la donneuse.

Le traitement proposé sera un traitement substitutif avec une association d'oestrogènes et de progestérone en cas d'absence de fonctionnement ovarien. Chez les patientes non ovarioprives, un blocage par agonistes du GnRH sera réalisé avant le cycle substitutif.

Les résultats

Les indications prioritaires du don d'ovocyte sont les ménopauses précoces idiopathiques et iatrogènes (patientes traitées par chimio ou radiothérapie) et les dysgénésie ou agénésie gonadiques. Dans ces indications les taux de succès sont de l'ordre de 30 % de grossesse évolutive par transfert. Si le don s'adresse à des patientes ayant échoué en FIV, il semble que les résultats soient moins bons. Il s'agit souvent en effet de patientes ayant un long parcours de stérilité avec de multiples tentatives infructueuses de FIV.

Si l'indication du don est posée sur une très mauvaise réponse à la stimulation, témoignant d'une insuffisance ovarienne a minima, l'indication du don est plus acceptable que si le don intervient chez les patientes ayant en fait des échecs répétés d'implantation. Dans ce cas le don est plus discutable avec de plus des résultats moins satisfaisants. Les contraintes sanitaires et juridiques de la loi de bioéthique rendent de plus la pratique du don très difficile. Il doit demeurer une indication exceptionnelle de " l'après FIV ".

LE DON DE SPERME

Le don de sperme n'est aujourd'hui plus une indication de substitution, compte tenu des résultats de l'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde (ICSI). Il n'est cependant pas impossible que l'on y revienne lorsque des couples auront échoué après de nombreuses tentatives d'ICSI. La technique est encore trop récente pour juger des alternatives à lui proposer.

LE DON D'EMBRYON

Le don d'embryon s'adresse théoriquement aux couples dont les gamètes sont absents ou inutilisables. Il regroupe en fait les indications du don d'ovocytes et du don de sperme. Il est souvent demandé par les couples qui le voient comme une solution plus équilibrée que le recours au don d'ovocyte ou de sperme. Dans certaines indications relatives, le don d'embryon a été proposé après échecs d'implantation répétés en fécondation in vitro.

La loi de bioéthique de juillet 1994 a régulé de manière très stricte les conditions du don d'embryon. Tout comme dans le don d'ovocytes, un ensemble de vérifications génétiques (caryotype) et infectieuses (HIV, hépatite B, EBV, CMV, HTLV1 et 2, syphilis, rubéole, toxoplasmose) sont imposées au couple donneur. Le couple receveur doit faire une demande chez le juge ou le notaire pour signifier son acceptation de la procédure.

La plupart des embryons donnés sont les embryons surnuméraires congelés de patientes ayant eu un ou plusieurs enfants en fécondation in vitro. La décision d'un couple de donner ses embryons intervient souvent plusieurs années après la tentative de FIV.

Concernant les embryons congelés avant 1994, aucun des couples n'a eu le bilan complet exigé aujourd'hui par la loi et il est peu probable que ces couples acceptent de revenir faire les examens demandés. Concernant les couples réalisant une FIV aujourd'hui, la réalisation systématique de la totalité du bilan exigé pour l'éventuel don d'embryon ne semble pas justifiée compte tenu du faible nombre de couples qui décideront de donner leurs embryons.

Les embryons disponibles pour le don sont donc congelés. La receveuse est traitée par différents protocoles en vue du replacement de ces embryons congelés/décongelés. Les résultats en termes de grossesse dépendent du taux d'implantation des embryons congelés qui demeure bas dans la plupart des centres de FIV (environ 10 à 15 % de grossesse par transfert).

Les dispositions juridiques très strictes de la loi de bioéthique rendent la mise en oeuvre du don d'embryon difficile. Le passage par la congélation embryonnaire lié à l'origine des embryons disponibles, mais aussi à la " quarantaine " nécessaire au contrôle des sérologies virales, aboutit à des taux de succès qui sont aujourd'hui relativement faibles. Il est en fait une alternative peu réaliste de " l'après FIV ".

L'ADOPTION

L'adoption est bien sûr l'une des options s'offrant aux couples confrontés aux échecs des tentatives de FIV. Ses démarches sont cependant longues et difficiles. Le petit nombre d'enfants en bas âge adoptables allonge les délais pour obtenir l'enfant désiré. Beaucoup de couples hésitent à adopter un enfant plus âgé et se tournent alors parfois vers l'adoption d'un enfant étranger. Il convient cependant de mettre en garde le couple vis-à-vis des risques de certains intermédiaires peu scrupuleux et il faut leur recommander de s'adresser à des associations et organismes reconnus. Dans certains cas les démarches de l'adoption sont effectuées en parallèle avec les tentatives de FIV lorsque les espoirs s'amenuisent.

LE RENONCEMENT AU PROJET D'ENFANT

La publicité apportée aux techniques d'AMP aboutit à une situation où le couple réclame ce qui a été qualifié de " droit à l'enfant ". Le renoncement au projet parental est rarement exprimé au consultant de stérilité. Le couple exprime souvent un découragement et une lassitude vis-à-vis des répercussions physiques et psychologiques des traitements de FIV. Le médecin doit savoir accompagner le couple vers l'arrêt des tentatives pour éviter tout acharnement thérapeutique. Les alternatives doivent être proposées. L'encadrement psychologique est une nécessité. Bien souvent cette décision se prendra au sein du couple. Parfois le vécu des tentatives de FIV aboutit à un abandon rapide de toute prise en charge. Dans une étude des équipes de FIV du Sud de la France, il avait été constaté que 30 % des couples arrêtaient toute prise en charge après le premier échec de FIV !

CONCLUSION

" L'après FIV " ne doit pas constituer un acharnement thérapeutique déguisé par la proposition de techniques de substitution (don d'ovocytes ou d'embryons) dont les indications sont alors détournées. Ces techniques peuvent être proposées aux patientes témoignant d'une insuffisance ovarienne ne permettant pas de réponse ovarienne satisfaisante. La répétition d'échecs d'implantation en FIV, qui constitue aujourd'hui la majorité des échecs répétés de FIV, doit exceptionnellement constituer une indication de don. Les lois de bioéthique ont de plus considérablement compliqué la réalisation pratique du don d'ovocytes et du don d'embryons.

Le recours à l'adoption est choisi par certains des couples et l'abandon du projet d'enfant est accepté par une fraction réduite des couples confrontés aux échecs répétés de FIV.

L'arrivée de techniques nouvelles (coculture, éclosion assistée) apporte sans cesse des espoirs nouveaux pour réaliser la fameuse "  dernière tentative ". La décision médicale de proposer l'arrêt des tentatives est rendue difficile par les liens qui se tissent entre le médecin et les couples dont la prise en charge se prolonge pendant des mois voire des années. Il faut cependant savoir aider le couple à arrêter la prise en charge en AMP. L'encadrement psychologique de ces couples ne doit pas être négligé.

BIBLIOGRAPHIE

[1] BERTRAND-SERVAIS M., RAOUL-DUVAL A., FRYDMAN R. : Les échecs de Fécondation In Vitro. Aspects psychologiques. Contr. Fert. Sex, 1990, 18, N¡7-8:631-632.

[2] Cornet D., Alvarez S., Antoine J.M. et al. : Pregnancies following ovum donation in gonadal dysgenesis. Hum. Reprod., 1990; 5:291-3.

[3] Devroey P., Camus M., Van Den Abbeel E., Van Waesberghe L., Wisanto A., Van Steirteghem A.C. : Establishment of 22 pregnancies after oocyte and embryo donation. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1989; 86:900-6.

[4] Hodgen G.D. : Surrogate embryo transfer combined with estrogen-progesterone therapy in monkeys. Implantation, gestation, and delivery without ovaries. JAMA, 1983, 250:2167-2171.

[5] Kennard E., Collins R.L., Blankstein J. : A program for matched, anonymous oocyte donation. Fertil. Steril., 1989;51:655-60.

[6] LETUR-KONIRSCH H., CORNEL C., DE ZIEGLER D., VOLANTE M., TESTART J.,

FRYDMAN R. : Don d'ovocytes : congélation ou synchronisation. Contr. Fert. Sex., 1990, 18, N°7-8:523-525.

[7] Lutjen P., Trounson A., Leeton J., Findlay J., Wood C., Renov P. : The establishment and maintenance of pregnancy using in vitro fertilization and embryon donation in a patient with primary ovarian failure. Nature 307, 1984:174.

[8] RAOUL-DUVAL A., LETUR-KONIRSCH H., FRYDMAN R. : Les enfants du don. Contr. Fert. Sex., 1990, 18, N°7-8:526-527.

[9] Sauer M., Paulson R., Lobo R. : A preliminary report on oocyte donation extending reproductive potential to women over 40. N. Engl. J. Med., 1990; 323:1157-60.

[10] Sauer M., Paulson R., MacasoT, Francis M., Lobo R. : Oocyte and pre-embryo donation to women with ovarian failure: an extended clinical trial. Fertil. Steril., 1991; 55:39-43.

[11] Trounson A., Leeton J., Besanko M., Wood C., Contil A. : Pregnancy established in a infertile patient after transfer of a donated embryo fertilized in vitro. BMJ, 1983, 286: 835-838.

Chapitre III - PMA, le début et la fin : quand commencer les fécondations in vitro, quand les terminer ?