Hémorragie obstétricale et
troubles de la coagulation : prise en charge raisonnée et attitude permettant
de réduire la mortalité maternelle
D. BENHAMOU
Introduction
Nous limiterons ce chapitre à l'hémorragie
du post-partum car celle-ci est non seulement la plus fréquente (> 50 %
des causes d'hémorragies obstétricales) mais également parce que
cette situation est celle qui a été associée au plus grand nombre
d'écrits et d'études. C'est celle aussi pour laquelle des procédures
bien définies permettant d'améliorer le pronostic ont été décrites.
L'hémorragie du post-partum est
une urgence réelle qui doit être prise en charge de façon rapide
pour éviter les situations catastrophiques et les décès. Plus rapide,
plus agressif et mieux organisé sera le traitement, plus efficace sera le résultat.
Cette prise en charge doit être multidisciplinaire associant l'obstétricien,
l'anesthésiste et de plus en plus souvent le radiologue vasculaire. Les trois
causes principales d'hémorragie post-partum sont : l'atonie utérine, la
rétention placentaire et les traumatismes de la filière génitale.
Actuellement, l'hémorragie du
post-partum reste une cause principale de mortalité maternelle dans de nombreux
pays incluant des régions développées telles que les Etats-Unis et
la France. Une grande majorité des décès maternels associés
à l'hémorragie du post-partum serait évitable si une meilleure évaluation
des facteurs de risque, une meilleure estimation des pertes sanguines à l'accouchement
et si un traitement agressif et plus rapide du saignement étaient mis en place.
L'hémorragie du post-partum est
définie comme une perte sanguine supérieure à 500 ml après l'accouchement.
En réalité, la perte réelle de sang est difficile à estimer
et est le plus souvent sous-estimée. On admet classiquement que l'hémorragie
du post-partum complique approximativement 5% des accouchements.
Principales causes d'hémorragie du post-partum
L'atonie utérine
C'est la cause la plus fréquente d'hémorragie
obstétricale et l'indication la plus fréquente des transfusions du péri-partum.
L'atonie utérine survient dans 2 à 5 % des accouchements. Les principaux
facteurs de risque de l'atonie utérine sont toutes les situations dans lesquelles
existent une surdistension utérine mais également toutes les situations
infectieuses (chorioamniotite). Le diagnostic est souvent basé sur un saignement
permanent non douloureux avec un utérus mou. Parfois, l'utérus peut être
engorgé de sang alors qu'il n'y a pas de saignement vaginal significatif. Ainsi,
l'absence de saignement vaginal n'exclut pas le diagnostic. La palpation de l'abdomen
montre un utérus ramolli dont la taille augmente progressivement. Une compression
manuelle externe de l'utérus permet l'expression de sang ou de caillots. Ces
gestes simples doivent être réalisés de façon systématique
et répétée au cours des premières heures après chaque accouchement
ou césarienne afin d'éviter tout retard au diagnostic.
Rétention placentaire
La rétention placentaire survient dans environ
1 % des accouchements. Le diagnostic est basé sur l'examen du placenta après
l'accouchement ; celui-ci devrait être systématique. L'atonie utérine
est fréquemment associée. La rétention placentaire est favorisée
par une situation d'utérus cicatriciel (antécédents de césarienne,
d'hystérotomie ou de curetage), par des anomalies placentaires ou par une traction
placentaire excessive.
Traumatisme de la filière génitale
C'est la troisième cause par ordre de fréquence
d'hémorragie obstétricale. Le traumatisme génital peut survenir parfois
spontanément, mais il est souvent favorisé par une extraction instrumentale,
un travail trop rapide, la naissance d'un bébé de grosse taille et/ou
une expression fundique inappropriée alors que le col n'est pas encore totalement
dilaté. Une épisiotomie peut également induire un saignement important
si celle-ci n'est pas rapidement réparée.
Autres causes d'hémorragie du post-partum
Placenta accreta
Le placenta accreta est un placenta ayant une
adhésion anormale. L'incidence de sa découverte augmente en raison de
l'augmentation des utérus cicatriciels. L'incidence du placenta accreta est
de l'ordre de 2 à 5 % lorsqu'une patiente a un placenta praevia sur un utérus
non-cicatriciel mais cette incidence peut augmenter jusqu'à 50 à 60 %
chez les patientes ayant un antécédent de deux césariennes ou plus.
Le placenta accreta est une cause rare d'hémorragie du post-partum mais il
reste une indication classique d'hystérectomie obstétricale.
Rupture utérine
Chez les femmes ayant un utérus non-cicatriciel,
la rupture utérine est très rare (< /1000) mais en général
complète et sévère. Les situations associées à la survenue
d'une rupture utérine sont une chirurgie utérine préalable, un traumatisme
génital direct ou indirect, une utilisation inappropriée d'ocytocine,
une grande multiparité. Chez les patientes avec un utérus cicatriciel,
l'incidence de la rupture utérine est d'environ 1 %. Cependant, dans ces cas,
la rupture est souvent incomplète.
Inversion utérine
L'incidence de l'inversion utérine est de
l'ordre de 1 pour 5 000 à 10 000 grossesses. Les facteurs de risque incluent
l'atonie utérine, une expression fundique excessive, une traction importante
sur le cordon ombilical et des anomalies utérines.
L'embolie amniotique
L'embolie amniotique est également de survenue
très rare mais est associée avec une grande mortalité maternelle
(qui peut atteindre 80 % des cas). Les formes les plus sévères associent
une défaillance cardiorespiratoire et une hémorragie massive souvent favorisée
par une coagulopathie sévère.
Prise en charge de l'hémorragie du post-partum
Prévention
La prévention est essentielle bien que souvent
négligée. L'anémie doit être prévenue par une supplémentation
martiale au cours de la grossesse. La transfusion autologue programmée est
actuellement indiquée seulement en cas de placenta praevia/accreta sans anémie
ou en cas de groupe rare. La structuration de la distribution de produits sanguins
labiles est fondamentale. En effet, des quantités importantes de produits sanguins
peuvent devenir nécessaires rapidement au cours du management de l'hémorragie
du post-partum. La connaissance du groupe sanguin ainsi qu'une recherche d'agglutinine
irrégulière (nécessairement récente au cours du dernier trimestre
de la grossesse si le calendrier de suivi immuno-hématologique a été
correctement réalisé) sont indispensables. Une surveillance précise
des parturientes essentiellement au cours des deux premières heures après
l'accouchement est également essentielle. La surveillance des paramètres
vitaux (fréquence cardiaque, pression artérielle) l'évolution du
tonus utérin et des pertes sanguines doivent être monitorées de façon
très régulière et notées sur une feuille de surveillance.
Aspect organisationnel
Le traitement optimal de l'hémorragie du
post-partum nécessite une action coordonnée et simultanée des différents
membres d'une équipe multidisciplinaire médicale. La mise en œuvre de
protocoles thérapeutiques est importante pour gagner du temps et éviter
des omissions dans cette situation stressante.
Management obstétrical
La recherche des causes principales d'hémorragies
du post-partum est systématique. La rétention placentaire est diagnostiquée
par l'inspection du placenta et traitée par révision utérine. Cette
procédure est courte mais dans la plupart des cas douloureuse nécessitant
une anesthésie. L'administration d'ocytocine (Syntocinon®) est le premier
temps du traitement de l'atonie utérine suivie par l'administration de prostaglandines
en cas d'inefficacité.
Les effets hémodynamiques indésirables
de l'oxytocine (Syntocinon ®) et les risques maternels sont actuellement très
débattus puisque deux décès ont été attribués à
l'emploi de cet utéro-constricteur dans le rapport le plus récent de l'enquête
confidentielle britannique. Ces deux décès ont conduit à une réflexion
qui a pénétré largement les milieux obstétricaux Outre-Manche
et ont induit un changement des pratiques (réduction des doses), ainsi qu'une
révision de l'interprétation des propriétés pharmacologiques
utiles (utéro-constriction et réduction de l'hémorragie après
la délivrance) et indésirables (hypotension) du Syntocinon®.
Le message certes exact (hypotension
et tachycardie après injection en bolus d'une dose d'oxytocine > 5 U avec
mauvaise tolérance en cas de faible réserve cardiovasculaire) est cependant
un peu simpliste. Examinons rapidement nos connaissances sur les effets utéro-constricteur
et cardio-vasculaire. Concernant le premier effet, peu d'études randomisées
nous renseignent. On peut dire schématiquement que 5 U d'oxytocine sont plus
efficaces que le placebo dans la prévention d'une transfusion lors de la césarienne
et que cette dose n'est pas moins efficace que 20 U. Il s'agissait là de césariennes
sans risque hémorragique particulier et la perfusion d'oxytocine était
réalisée en plusieurs minutes sans que des effets indésirables n'aient
été notés même avec la forte dose. Ces résultats plaident
en faveur d'une administration à dose faible et sont dans la lignée des
recommandations de l'enquête confidentielle réalisée au Royaume-Uni.
Récemment cependant, une étude nord-américaine a donné des résultats
en contraste fort avec cette attitude « minimaliste ». En effet, 80 U
d'oxytocine perfusées lentement en 30 min sont plus efficaces en prévention
du risque hémorragique et de la transfusion que les doses inférieures.
De façon très intéressante, les auteurs n'ont constaté aucun
effet indésirable (hémodynamique ou autre), probablement en raison du
débit lent de l'administration.
En ce qui concerne les effets hémodynamiques,
l'action de l'oxytocine est complexe et encore mal comprise. En effet, cette molécule
peut causer une hyper ou une hypotension, une vasoconstriction ou une vasodilatation
selon le modèle expérimental, la dose, la vitesse d'injection, le sexe
de l'animal, le vaisseau étudié, etc. L'oxytocine a en effet des sites
d'action multiples. Elle peut traverser la barrière hémato-encéphalique
et avoir ainsi une action centrale cérébrale. Elle pénètre
dans la moelle et produire une action hémodynamique mais elle peut également
atteindre les neurones sympathiques préganglionnaires. Elle peut activer de
façon non spécifique les récepteurs à la vasopressine. Enfin,
elle est capable de produire une relaxation vasculaire directe par l'intermédiaire
d'une action dépendante du NO. En clinique humaine, des études anciennes
réalisées notamment lors d'interruptions de grossesse au premier trimestre,
ainsi qu'une étude récente réalisée lors de la césarienne,
ont mis en évidence une hypotension artérielle transitoire (< 5 min)
après l'injection d'un bolus d'oxytocine de 5-10 U. La tachycardie observée
semble réactionnelle, de même que l'augmentation du débit cardiaque,
elle-même favorisée par l'élévation de fréquence et par
la réduction de la post-charge. Il apparaît donc déraisonnable de
perfuser rapidement l'oxytocine, notamment en cas de faible réserve cardio-vasculaire
et il est alors recommandé d'avertir l'obstétricien des risques liés
à l'injection d'oxytocine, de lui demander de modifier sa technique de délivrance
du placenta et de masser l'utérus à ciel ouvert pour réduire le risque
de saignement (6). Cependant, la nécessité de limiter la dose à 5
U est probablement une recommandation excessive à condition que l'administration
soit lente et contrôlée.
Un second commentaire plus général
mérite d'être fait. L'enquête confidentielle du Royaume-Uni est considérée,
après plus de 50 ans d'existence, comme une véritable institution et ses
résultats largement diffusés sont considérés comme d'une grande
valeur. Les recommandations qui sont faites influencent les pratiques. C'est ainsi
que les experts ayant analysé les dossiers des morts maternelles recommandent
de ne pas utiliser de doses d'oxytocine supérieure à 5 U dans la prévention
primaire de l'hémorragie de la délivrance au cours de la césarienne.
Ces recommandations ont fortement modifié les pratiques britanniques avec une
réduction très significative de la dose d'oxytocine utilisée au cours
des césariennes. En France, un Comité National d'Experts a produit un
premier rapport triennal (1996-1998) mettant en évidence la place prédominante
de l'hémorragie (7). Ses résultats ont été diffusés officiellement,
par un rapport disponible sur Internet et par des communications dans des congrès.
L'existence même de ce Comité n'est cependant pas encore connue de tous
et c'est encore moins le cas des recommandations de son premier rapport. Il est
donc pour l'instant incertain de savoir quels effets auront les recommandations
de ce Comité sur les pratiques et sur les taux et les causes de la mortalité
maternelle. Il serait donc très utile d'assortir les travaux du Comité
National d'Experts d'évaluation de la diffusion de ses recommandations et d'audits
d'impact sur les pratiques anesthésiques et obstétricales.
Actuellement, le sulprostone (nalador)
est considéré comme le traitement de choix par rapport aux autres prostaglandines.
En effet, dans les pays développés (voie veineuse systématique au
cours du travail, conditions climatiques tempérées), le misoprostol n'a
pas de place dans la prévention ou le traitement de l'hémorragie du post-partum.
Lorsque ces mesures conservatives échouent, des traitements invasifs tels que
l'embolisation, la ligature des hypogastriques ou l'hystérectomie d'hémostase
doivent être envisagées.
Prise en charge anesthésique et de réanimation
Remplissage vasculaire
Des accès vasculaires de gros calibre (au
moins deux veines périphériques de gros diamètre) doivent être
mise en place de façon très rapide. En cas de saignement massif, l'utilisation
d'un accélérateur de transfusion avec un réchauffeur est très
utile. Dans des situations inhabituelles (isolement géographique avec difficultés
d'approvisionnement de produits sanguins labiles), un système de récupération
de sang peut être justifié bien que son innocuité reste débattue
dans ce contexte. L'utilisation d'un système de mesure instantané du taux
d'hémoglobine (Hémocue®) est très importante dans ces situations
et cet outil doit être aujourd'hui présent dans toutes les unités
d'obstétrique. L'administration des hydroxyéthylamidons (Voluven®)
est associée à un risque allergique très faible de telle sorte que
ces produits sont les colloïdes de choix pour initier un remplissage vasculaire
rapide.
Traitement de l'anémie et des troubles de la coagulation
Quand l'hémorragie est sévère,
l'utilisation de produits sanguins labiles devient rapidement nécessaire. L'administration
des concentrés de globules rouges est indiquée pour maintenir un taux
d'hémoglobine à 7-8 g/dl et doit être poursuivie aussi longtemps
que le saignement reste actif. En présence de troubles de la coagulation cliniques
et biologiques, l'administration de plasma frais congelé (PFC) est indiquée
pour maintenir un taux de prothrombine supérieur à 40 %. Les concentrations
de facteurs tissulaires et de son inhibiteur (TFPI) sont beaucoup plus importantes
dans les « tissus obstétricaux » (c'est-à-dire placenta
et myomètre) que dans les autres tissus et chez les femmes non enceintes. Comme
le facteur tissulaire active les voies de la coagulation en se combinant avec le
facteur VII, la survenue d'une coagulation intravasculaire disséminée
est beaucoup plus souvent rencontrée chez les femmes enceintes. Le traitement
de la coagulation intravasculaire disséminée lui-même reste controversé.
L'administration de PFC a longtemps été considérée comme aggravant
le processus (« fuel to the fire ») mais aujourd'hui représente
un élément majeur de la thérapeutique. En réalité, avec
un traitement agressif et précoce de la cause, un nombre limité de patiente
nécessite actuellement des produits sanguins labiles (concentrés de globules
rouges et PFC). L'approche pharmacologique du traitement de la coagulation intravasculaire
disséminée reste encore imprécise. L'antithrombine a été
étudiée chez les patientes présentant un choc septique. Elle permet
d'améliorer de façon marginale le taux de survie dans cette population.
En effet, l'antithrombine diminue le taux de mortalité mais ceci de façon
non significative. L'antithrombine diminue la fréquence de survenue des défaillances
d'organes et diminue la durée de CIVD. Il n'y a cependant pas de bonne étude
de l'administration d'antithrombine chez les femmes enceintes. Récemment, l'administration
de facteur VII activé (Novoseven®) a permis de restaurer des situations
catastrophiques sur le plan hémorragique et d'éviter le décès
dans plusieurs cas publiés récemment. Il est cependant trop tôt pour
considérer que l'administration du facteur VII activé dans cette situation
doit être encouragée sur le plan clinique tant que des études randomisées
n'auront pas démontré avec certitude son efficacité.
Les autres traitements symptomatiques
comportent la préservation d'une oxygénation tissulaire efficace par l'administration
d'oxygène, l'intubation orotrachéale et la ventilation mécanique
si besoin et par l'administration de catécholamines en cas de choc persistant.
En situation d'hémorragie sévère,
le risque infectieux est considéré comme très important. Ceci justifie
l'administration d'une antibiothérapie pour une durée d'au moins 24 à
48 heures. De plus, des prélèvements bactériologiques doivent être
réalisés en cas de doute sur une infection préexistante.
Les traitements invasifs
Lorsque le saignement persiste en dépit des
mesures conservatives, il est nécessaire de savoir passer rapidement à
un traitement plus agressif. Il peut s'agir d'embolisation artérielle, de ligature
des hypogastriques ou d'hystérectomie d'hémostase. Ces traitements sont
discutés par un autre orateur.
Conclusion
L'hémorragie obstétricale du post-partum
reste une urgence fréquente. C'est une cause majeure de mortalité maternelle
dans de nombreux pays incluant la France et l'analyse des dossiers montre qu'elle
pourrait être évitée dans la grande majorité des cas. La prévention
inclut l'identification des situations à haut risque dans lesquels une stratégie
spécifique doit être mise en place. La bonne tolérance initiale de
l'hémorragie chez ces femmes jeunes et généralement en bonne santé
provoque volontiers des retards de traitements. Ainsi, le remplissage vasculaire
et la transfusion si nécessaire, de même que la recherche et le traitement
des causes les plus habituelles d'hémorragie du post-partum doivent être
systématiques et rapidement mises en œuvre. Les prostaglandines doivent être
utilisées rapidement lorsque l'ocytocine a montré son inefficacité
à contrôler une atonie utérine. Enfin, lorsque ces mesures conservatives
ont échoué, les techniques de ligature vasculaire radiologiques ou chirurgicales
doivent être mises en œuvre de façon rapide. La présence d'équipe
expérimentée multidisciplinaire est un élément important du
succès. Tout ceci justifie le transfert préventif des patientes à
haut risque hémorragique dans des structures de référence.
Bibliographie
[1] Ekeroma AJ, Ansari A, Stirrat
GM. Blood transfusion in obstetrics and gynaecology. Br J Obstet Gynaecol, 1997,
104:278-284.
[2] Laxenaire MC,
Charpentier C, Feldman L. Anaphylactoid reactions to colloid plasma substitutes:
incidence, risk factors, mechanisms. A French multicenter prospective study. Ann
Fr Anesth Reanim, 1994, 13:301-310.
[3] Lédée
N, Ville Y, Musset D, Mercier F, Frydman R, Fernandez H. Management in intractable
obstetric haemorrhage : an audit study on 61 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol, 2001, 94:189-196.
[4] O'Leary JA. Uterine
artery ligation in the control of postcesarean hemorrhage. J Reprod Med, 1995, 40:189-193.
[5] Pelage JP, Le
Dref O, Soyer P et al. Management of severe post-partum hemorrhage using selective
arterial embolization. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1999, 28:55-61.
[6] Rapport du Comité
National d'Experts sur la Mortalité Maternelle 1995-2001. Remis au Ministre
Délégué à la Santé en Mai 2001. Téléchargeable
sur www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/maternite/index.htm
[7] Why mothers die
1997-1999. The Confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom.
RCOG Press London 2001 [www.cemd.org.uk]
[8] Sarna MC, Soni
AK, Gomes M et al. Intravenous oxytocin in patients undergoing elective cesarean
section. Anesth Analg ; 1997 : 84:753-756
[9] Munn MB, Owen
J, Vincent R et al. Comparison of two oxytocin regimens to prevent uterine atony
at cesarean delivery : a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2001 ; 98:386-90.
[10] Pinder AJ, Dresner
M, Calow C et al. Haemodynamic changes caused by oxytocin during caesarean section
under spinal anaesthesia. IJOA, 2002, 11:156-159.
[11] Bolton TJ, Randall
K, Yentis SM. Effect of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths on the use
of Syntocinon at Caesarean section in the UK. Anaesthesia 2003 ; 58 : 277-279.
[12] Levi M, de Jonge
E, van der Poll T, ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost.
1999;82:695-705.
[13] Zupancic Salek
S, Sokolic V, Viskovic T, Sanjug J, Simic M, Kastelan M. Successful use of recombinant
factor VIIa for massive bleeding after caesarean section due to HELLP syndrome.
Acta Haematol. 2002;108:162-3. 446 D.
BENHAMOU HéMORRAGIE
OBSTéTRICALE ET TROUBLES DE LA COAGULATION 447
448 D.
BENHAMOU HéMORRAGIE
OBSTéTRICALE ET TROUBLES DE LA COAGULATION 449
450 D.
BENHAMOU HéMORRAGIE
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452 D.
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