Chapitre 12 - Anesthésiologie analgésie en milieu obstétrical

UTILISATION DE L'ANALGESIE CONTROLEE PAR LA PATIENTE (PCA) EN OBSTETRIQUE

D. BENHAMOU*

Département d'anesthésie-réanimation chirurgicale, Hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141, Clamart.

INTRODUCTION

L'analgésie contrôlée par la patiente (PCA) représente une nouvelle modalité d'analgésie déjà largement utilisée avec succès dans d'autres domaines, notamment celui de l'analgésie postopératoire. Dans le contexte obstétrical, toutes les situations douloureuses peuvent représenter une indication à l'emploi de cette méthode, qu'il s'agisse de l'analgésie au cours du travail ou en postopératoire après césarienne. De plus, cette méthode d'analgésie peut être utilisée par voie systémique (intraveineuse en particulier), mais également par voie péridurale. Bien que l'expérience soit encore limitée avec cette dernière modalité pour lutter contre la douleur de l'accouchement, les premières publications font état de résultats encourageants.

1. Analgésie contrôlée par la patiente au cours du travail

1.1. Utilisation de la voie intraveineuse

L'utilisation de la péthidine (Dolosal) reste très largement utilisée pour l'analgésie du travail en raison de la simplicité de son emploi. Cependant, l'analgésie procurée par la péthidine est incomplète, de qualité bien inférieure à celle procurée par l'analgésie péridurale utilisant les anesthésiques locaux. C'est la raison pour laquelle plusieurs auteurs ont tenté de raffiner la méthode d'administration des morphiniques au cours du travail et se sont intéressés à la PCA. C'est tout d'abord avec la péthidine [1] puis plus récemment avec le Fentanyl que la PCA intraveineuse a été utilisée au cours du travail. Rayburn et coll [2] ont comparé l'administration de Fentanyl administré à la demande de la patiente par l'infirmière à une administration réalisée directement par la patiente au cours du travail. Dans le premier cas, l'infirmière administrait des bolus iv de 50-100 =B5g toutes les heures environ. La seringue de PCA était réglée avec les paramètres suivants : bolus initial de 50 =B5g, bolus PCA de 10 =B5g, perfusion continue de 10 =B5g / h et intervalle réfractaire de 12 min. Les deux techniques se sont révélées avoir la même efficacité et la même incidence d'effets indésirables maternels et néonataux. C'est ainsi que 2-5 % des parturientes étaient somnolentes au cours du travail et 2-6 % des nouveau-nés ont été jugés suffisamment déprimés sur le plan respiratoire pour que l'administration de naloxone soit nécessaire. Cependant, le vrai problème était l'insuffisance de l'analgésie : 92 % (groupe PCA) et 74 % (administration par l'infirmière) des parturientes avaient une douleur intense (échelle visuelle analogique entre 70 et 100 mm) au cours de la phase active du premier stade du travail.

Cette efficacité très partielle doit donc faire employer cette technique lorsqu'il existe une contre-indication à l'analgésie péridurale, notamment en cas de trouble de l'hémostase patent ou potentiel. Kleiman et coll ont été les premiers à utiliser avec succès la PCA iv avec du Fentanyl (bolus initial 50 microg, bolus PCA 20 microg, intervalle réfractaire de 3 minutes) chez une parturiente présentant une thrombopathie potentiellement hémorragipare [3]. Un autre cas clinique a été récemment publié et rapportait l'efficacité de cette technique chez une parturiente thrombopénique [4]. Notre expérience personnelle de plusieurs cas à l'hôpital Antoine-Béclère depuis la publication de Kleiman et coll [3] peut se résumer de la façon suivante : cette technique sophistiquée est appréciée par les patientes qui constatent que la contre-indication à l'emploi de la péridurale ne leur fait pas perdre toute chance d'avoir une analgésie au cours du travail. Cependant, ainsi que cela a été rapporté plus haut, la puissance analgésique nous est apparue limitée. C'est la raison pour laquelle l'emploi de la PCA (avec du Fentanyl) associée soit au protoxyde d'azote soit au intraveineux améliore la qualité de l'analgésie obstétricale au prix cependant d'un risque respiratoire maternel et néonatal. Cependant, cette association avec une benzodiazépine pourrait être très utile dans le cadre des interruptions thérapeutiques de grossesse, qu'il s'agisse d'une mort in utero ou non. Dans ce contexte, le passage transplacentaire de Fentanyl et de midazolam est sans conséquence et l'oxygénation maternelle est surveillée par oxymétrie pulsée et assurée avec l'administration éventuelle d'oxygène au cours du travail.

1.2. Administration péridurale au cours du travail (PCEA)

L'intérêt porté depuis quelques années à cette méthode d'administration s'explique par les exigences croissantes associées à l'emploi de cette analgésie puissante. Ainsi que le rappelle Eisenach dans un éditorial récent, l'analgésie péridurale au cours du travail nécessite une titration précise afin d'atteindre les buts suivants : analgésie efficace, poussée maternelle effective au cours du second stade, satisfaction maternelle et stabilité hémodynamique [5]. Sur les tableaux I et II, sont schématisés les méthodes et les résultats des premières études [6-12] avec la PCEA pour l'analgésie du travail. D'une façon générale, on peut dire que l'analgésie est identique voire meilleure avec la PCEA notamment au cours du second stade, les conditions mécaniques obstétricales sont également identiques, la satisfaction a été considérée comme meilleure avec la PCEA dans certaines études et enfin la dose totale de bupivacaïne au cours du travail est généralement plus faible avec la méthode PCEA. Enfin Paech a récemment démontré que l'adjonction d'une perfusion continue était inutile [12].

2. Analgésie post-césarienne avec la PCA

La douleur post-césarienne est une douleur par excès de nociception dont les facteurs locaux responsables expliquent la sensibilité de cette douleur à la morphine ou à ses dérivés. Les morphiniques sont donc en général nécessaires pour assurer une "bonne" analgésie postopératoire après césarienne à condition d'être administrés à intervalles réguliers (et non à la demande) et à doses suffisantes ce qui n'est pas le cas le plus souvent. En effet, pour être efficace, la concentration plasmatique du morphinique doit rester supérieure ou égale à la " MEAC " (Minimum Effective Analgesic Concentration) qui représente le taux sérique minimal requis pour assurer une analgésie. Cette MEAC est malheureusement très variable d'un individu à un autre expliquant les difficultés d'équilibration individuelle.

C'est la raison pour laquelle l'analgésie par PCA semble idéale en permettant au patient d'atteindre (et de rester) dans la zone de concentration thérapeutique correspondant à cette MEAC. L'injection titrée d'une dose de morphine injectée par voie iv en salle de réveil (10 mg dilués dans 10 ml, injection par 2 à 3 ml/5 min) assure le " départ " de l'analgésie postopératoire dont le relais sera pris par l'analgésie auto-administrée. L'analgésie auto-administrée a donné plus de satisfaction que 5 mg de morphine par voie péridurale dans l'analgésie après césarienne malgré le fait que les scores d'analgésie soient meilleurs pour la voie péridurale : ceci pourrait s'expliquer par le fait d'une implication directe de la patiente dans la " gestion " de son analgésie [13-15]. Par ailleurs, et toujours en la comparant à 5 mg de morphine par voie péridurale, la technique de PCA donne plus de sédation, moins de prurit (5 % vs 40-45 %) et entraîne des périodes de désaturation en oxygène qui sont plus fréquentes dans le temps mais moins sévères (inférieures à 85 % pendant au moins 30 secondes) que ceux observés après administration péridurale [16-17].

CONCLUSION

Dans la plupart des indications au cours desquelles cette technique a été testée, l'impression générale est que l'emploi de la PCA procure une qualité d'analgésie superposable à ce qui peut être obtenu par la même voie et le même produit administré de façon conventionnelle. L'avantage essentiel semble être une augmentation de la satisfaction des patients, paramètre que nous devons prendre en compte si nous souhaitons améliorer la qualité de nos soins. Du point de vue du gestionnaire d'un service cette fois, l'analgésie par PCA présente des avantages mais également des inconvénients. En effet, si l'auto-administration par le patient (ou en obstétrique par la parturiente) permet d'alléger la charge de soins pour le personnel infirmier, la PCA ne doit en aucun cas être un prétexte pour réduire la surveillance des patients. De plus, le prix élevé de l'appareillage rend difficile la diffusion de la technique. Nous manquons aujourd'hui de recul pour juger de la place que doit prendre cette technique dans le cadre de l'obstétrique et c'est une fois de plus par la recherche clinique et l'évaluation de nos pratiques que nous pourrons nous faire une opinion raisonnable.

BIBLIOGRAPHIE

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