BENEFICE DE L'AMNIO-INFUSION PENDANT L'ACCOUCHEMENT

M. PERDU, F. GOFFINET ET I. NISAND*

Université Paris-V, CHI Poissy.

L'amnio-infusion pendant le travail a été proposée pour réduire les effets de l'oligohydramnios mais surtout la redoutable complication qu'est l'inhalation méconiale. Si les résultats de la littérature ne permettent pas de conclure totalement sur l'effet de l'amnio-infusion en cas de troubles du rythme, en revanche la présence d'un liquide méconial est une indication formelle d'amnio-infusion pendant le travail.

TECHNIQUE

L'amnio-infusion par voie transcervicale pendant le travail est une méthode simple pour augmenter la quantité de liquide et diluer le liquide amniotique.

L'indication de l'amnio-infusion est le liquide méconial et la suspicion de compression cordonale (décélérations variables répétées, oligoamnios).

La technique la plus simple est l'instillation en 60 mn de 500 cc de sérum physiologique à 0,9 % chauffé à 37 °C, renouvelée éventuellement (2 ou 3 fois) après avoir vérifié la quantité de liquide amniotique à l'échographie.

Le liquide est instillé par l'intermédiaire d'un cathéter de tocographie interne après rupture des membranes. L'instillation se fait par simple gravité.

L'amnio-infusion doit être surveillée : contrôle de la quantité de liquide infusée, surveillance clinique de la patiente (pouls, TA, température, couleur du liquide), évaluation du tonus de base clinique, vérification de l'index amniotique après 30 minutes et enregistrement du RCF en permanence.

Les différentes techniques proposées dans la littérature portent sur le mode d'instillation par pompe ou par gravité, l'utilisation de réchauffeur et sur l'utilisation de cathéter à double voie si on souhaite avoir une représentation graphique de la pression intra-utérine.

L'amnio-infusion entraîne une augmentation de 4,5 cm de l'index amniotique pour 250 ml de liquide instillé, et une augmentation du tonus de base sans modification de l'activité utérine.

Il n'y a pas de différence en termes d'efficacité entre l'amnio-infusion simple et l'utilisation de pompe et de réchauffeur [8]. En général les auteurs utilisent du sérum chauffé (54 %) mais Nageotte [20] n'a pas montré de différence sur la température maternelle et foetale selon que le liquide est ou n'est pas chauffé. La plupart des auteurs utilisent un bolus de départ de 10 à 20 ml/mn jusqu'à une certaine quantité (500 à 1 000 ml) ou un index amniotique =B3 8 cm ou la disparition des décélérations puis une pompe pour une instillation continue de 3 ml/mn (54 %) (tableau I). Sur le tableau II sont repris les méthodes utilisées dans 186 centres universitaires aux Etats-Unis [35].

LES CONTRE-INDICATIONS :

- souffrance foetale aiguë nécessitant une césarienne d'emblée ;

- infection vaginale ou bactérienne ;

- placenta prævia ;

- hématome rétro placentaire.

RESULTATS DES META-ANALYSES SUR L'AMNIO-INFUSION PENDANT LE TRAVAIL

Les résultats concernant l'efficacité de l'amnio-infusion pendant le travail découlent de 2 grandes métaanalyses sur des séries randomisant des patientes amnio-infusées ou non. Les paramètres analysés ont été (tableaux 3 et 6) :

- taux global de césariennes et césariennes pour SFA ;

- nombre d'extractions instrumentales ;

- score d'Apgar ;

- PH au cordon ;

- liquide amniotique méconial ;

- persistance de ralentissements variables ;

- procidence du cordon ;

- présence de méconium sous les cordes vocales ;

- admission en soins intensifs ;

- décès périnataux ;

- endométrites.

1. Amnio-infusion pour liquide méconial pendant le travail

L'émission de méconium in utero survient dans 8 à 16 % de tous les accouchements. La mortalité néonatale associée à l'inhalation méconiale est considérable atteignant 28 % pour certains auteurs [12].

Une métaanalyse [11] a été publiée regroupant 6 essais sur l'amnio-infusion en cas de liquide méconial [1, 5, 14, 16, 21, 28, 36].

Les résultats de cette métaanalyse montrent une réduction de 36 % du taux global de césariennes et une diminution de 68 % du taux de césariennes pour SFA. Il n'existe pas de différence sur le nombre d'extractions instrumentales. L'amnio-infusion réduit le nombre de scores d'Apgar inférieurs à 4 à 1 min de 45 %, le nombre de scores d'Apgar inférieurs à 7 à 1 min de 39 % et le nombre de scores d'Apgar inférieurs à 7 à 5 min de 64 %. Les PH ombilicaux inférieurs à 7,20 sont diminués de 67 %. L'amnio-infusion entraîne une réduction de 81 % du nombre d'enfants avec du méconium sous les cordes vocales entraînant une diminution de 66 % des inhalations méconiales nécessitant une ventilation assistée (tableau III). Par contre il n'existe pas de différence sur les décès périnataux. Ceci est probablement dû à la rareté du décès périnatal. Il témoigne du manque de puissance de cette métaanalyse. L'amnio-infusion n'a pas d'influence sur le taux d'endométrites.

Il existe un réel bénéfice à réaliser une amnio-infusion en cas de liquide méconial. Bien que la réduction de mortalité ne soit pas encore prouvée, la réduction de la morbidité liée à l'inhalation méconiale suffit à justifier sa réalisation chaque fois qu'on est confronté à un liquide méconial pendant l'accouchement.

2. Amnio-infusion pour oligoamnios pendant le travail

L'oligoamnios à terme est un facteur de mauvais pronostic (tableau IV). Il augmente le risque d'apparition d'un liquide méconial, le taux de césariennes pour SFA et les anomalies du RCF.

L'oligoamnios dans la rupture prématurée des membranes augmente les anomalies sévères du RCF, le taux de césariennes, les chorioamniotites, et les scores d'Apgar inférieurs à 7 à 1 mn (tableau V).

L'amnio-infusion dans ce contexte est utilisée en cas de décélérations variables secondaires à une possible compression cordonale.

Une métaanalyse [11] a été réalisée sur 8 essais randomisés publiés sur le bénéfice de l'amnio-infusion en cas d'oligoamnios [3, 20, 21, 24, 30, 31, 32, 37].

L'amnio-infusion a été efficace sur la prévention et la diminution des anomalies du RCF avec une diminution de 79 % des ralentissements variables. La survenue d'un liquide méconial a été réduite de 44 % (l'incidence de l'émission de méconium a été diminuée sur 2 séries tenant compte de ce paramètre).

Le taux de césariennes pour SFA a été réduit de 69 % avec une tendance à la diminution du nombre d'extractions instrumentales. Il y a une diminution significative de 72 % du nombre de scores d'Apgar inférieurs à 7 à 1 mn et de 27 % du nombre de scores d'Apgar inférieurs à 7 à 5 min. L'amio-infusion réduit de 56 % le nombre de nouveau-nés avec un PH au cordon inférieur à 7,20. Il existe une tendance à la réduction du taux d'endométrites qui peut s'expliquer par la réduction du taux de césariennes (tableau VI).

Le diagnostic de SFA se fait surtout sur le RCF et non sur le PH au scalp or on sait que le RCF surestime le nombre de SFA. Donc dans ces études si une amnio-infusion est réalisée en cas de SFA dépistée sur le RCF, le nombre de césariennes pour anomalies du RCF diminue. Il est nécessaire de réaliser une étude randomisée tenant compte du RCF et du PH au scalp (un essai randomisé multicentrique est actuellement en cours sur l'amnio-infusion : Dr Fraser, Canada).

Faut-il aussi utiliser l'amnio-infusion de manière systématique sans trouble du RCF en cas d'oligoamnios ? Les deux études [4-22] qui se sont penchées sur ce problème ne peuvent répondre à cette question par manque de puissance. Elles ne montrent pas de différence sur le taux de césariennes, mais une tendance aux scores d'Apgar moins bas et un nombre plus élevé de chorioamniotites dans le groupe traitement prophylactique.

RISQUES ET COMPLICATIONS

Les complications sont rares. Il existe un biais constant dans les cas rapportés car ils n'évaluent pas un risque. Dans les études prospectives il n'y a aucun accident grave rapporté mais les effectifs sont trop petits pour conclure.

Risque infectieux : L'amnio-infusion n'augmente pas le nombre d'endométrites du post-partum. Moen [18] a repris rétrospectivement 23 patientes amnio-infusées (10 pour liquide méconial et 13 pour anomalies du RCF) et un groupe contrôle de patientes césarisées, le nombre d'endométrites du post-partum est diminué de 38 % à 13 %.

Owen [24] a par contre retrouvé une réduction significative de la fréquence des endométrites (2,4 % versus 19 %, p < 0,01).

Variation hydroélectrolytique : l'amnio-infusion ne modifie pas l'équilibre hydroélectrolytique quel que soit le liquide utilisé. Puder [25] a comparé trois groupes de patientes : 20 amnio-infusées avec du Ringer lactate, 33 avec du sérum physiologique et 39 patientes contrôles.

Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes sur le devenir néonatal, la durée du travail, le ionogramme et les gaz du sang. Il n'y a pas eu d'hypernatrémie ou d'hyperchlorémie dans les groupes.

Hydramnios aigu : un cas d'hydramnios aigu de 4,3 litres après 21 h d'amnio-infusion a été décrit par Tabor [33], avec une augmentation du tonus de base de 10 à 50 mmHg et bradycardie foetale. Cette patiente a été traitée avec succès par une ponction de 900 ml de liquide amniotique et tocolyse par betamimétiques.

Déhiscence de cicatrice de césarienne : Miyazaki [19], dans sa première publication a montré un cas de déhiscence au cours d'une amnio-infusion sur un utérus cicatriciel. Mais Ouzounian [23] a montré sur une large série d'utérus cicatriciels (n > 1 436 avec 8,5 % d'amnio-infusion) comparés à des utérus non cicatriciels (n > 10 768 avec 7,5 % d'amnio-infusion), que le taux de rupture utérine n'était pas différent (0,8 %).

Embolie amniotique : 2 embolies amniotiques après amnio-infusion pour liquide méconial ont été publiées [17], mais les facteurs de risques de l'embolie amniotique sont un travail rapide et un liquide méconial, donc pour l'auteur ces deux cas rapportés ne doivent changer nos pratiques. Dragish [6] rapporte un cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë ayant nécessité un séjour en réanimation, avec une évolution favorable, chez une patiente amnio-infusée avec une pompe électrique. Ces cas restent exceptionnels.

Mortalité maternelle : Une enquête multicentrique américaine publiée en 96 par Wenstrom [35] portant sur 644 910 accouchements avec 22 833 amnio-infusions sur 1 an dans 186 centres universitaires, a retrouvé des complications rares. Il a relevé 2 morts maternelles (8,7/100 000e). Il n'y a donc pas de différence avec le risque de mort maternelle dans la population générale sans amnio-infusion.

Procidence du cordon : Le risque est de 2 % pour Goodlin [9] et 0,2 % pour Miyazaki [19].

CONCLUSION

On dispose de suffisamment d'informations sur l'amnio-infusion pendant le travail pour proposer une diffusion large de cette technique à toutes les salles de naissance en cas de liquide méconial. Cette amnio-infusion devrait réduire de 2/3 les inhalations méconiales. En cas de ralentissements variables bien que le bénéfice ne soit pas totalement démontré, c'est l'innocuité du geste qui plaide pour son utilisation. Elle est susceptible de prévenir l'émission de méconium et de diminuer le nombre de césariennes en améliorant le RCF.

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