Les examens biologiques au cours de la grossesse

En France, il y a chaque année environ 750 000 naissances.

La mortalité périnatale etait de 8,3 pour 1 000 naissances en 1990 (12ème rang mondial), elle est due à des causes foetales et néonatales, maternelles et obstétricales. Certaines d’entres elles, en particulier parmi les pathologies infectieuses sont évitables grâce à une meilleure surveillance de la grossesse (1).

Le décret n° 92-143 du 14 février 1992 fixe les examens biologiques obligatoires :

A chaque consultation le médecin doit rechercher l’albuminurie et la glycosurie.

Certaines consultations comportent des examens biologiques particuliers :

- Au premier trimestre de la grossesse

- Dépistage de la syphilis

- Dépistage de la toxoplasmose et de la rubéole afin de s’assurer du statut immunitaire

la sérologie toxoplasmose sera répétée six fois si l’immunité n’est pas acquise (au

cours des 4-5-6-7-8-9ème mois).

- Groupe sanguin et phénotype complet avec deux déterminations avant la fin du 3ème mois.

- Recherche d’agglutinines irrégulières avec identification et dosage des anticorps en cas de positivité.

- Au cours du 6ème mois de la grossesse

- Dépistage de l’Hépatite B par l’Antigène HBS

- Numération globulaire

- Au 8ème et 9ème mois de grossesse

- Recherche d’anticorps irréguliers chez les femmes Rhésus négatifs et chez les femmes ayant été transfusées, avec identification et titrage en cas de positivité.

En dehors de ces examens obligatoires, la loi du 27 janvier 1993 précise que chaque médecin doit proposer un test de dépistage des virus HIV 1-2 après information sur les risques de contamination à la fois lors de l’examen prénuptial et lors de la première consultation prénatale.

La Convention Médicale d’octobre 1993 donnait les premières Références Médicales Opposables (RMO) dont celle-ci :

« il n’y a pas lieu chez une femme sans antécédent précis, sans facteur de risque, sans terrain pathologique et sans signes cliniques et biologiques de prescrire d’autres examens que les examens rendus obligatoires par la loi ».

Cette RMO n’a pas été reprise en 1994 et la surveillance biologique de la grossesse ne fait donc plus l’objet de recommandations particulières par les partenaires de la Convention Médicale.

Certains examens biologiques sont exclus du décret de 1992 et des RMO de 1993 : le dosage de l’acide urique, le dépistage de l’hépatite C, le dépistage de l’infection à CMV, le dépistage de la Trisomie 21, le recherche d’une thrombopénie, le dépistage du portage vaginal du streptocoque B.

Nous pouvons faire un certain nombre de reflexions quant à certains examens obligatoires et quant à ceux exclus du décret de 1992 et des R.M.O. de 1993.

- Le diabète gestationnel

La sensibilité et la spécificité de la recherche mensuelle de la glycosurie sont mauvaises du fait des modifications du seuil rénal de la filtration du glucose pendant la grossesse.

Il est plus intéressant de réaliser un dépistage en 2 temps : au cours du 6ème mois, une épreuve de charge simplifiée en glucose (glycémie 1 heure après la prise de 50 g de glucose, test de O’Sullivan), Le dépistage est positif pour des glycémies >= 1,40 g / l

En cas de dépistage positif, il impose la réalisation d’une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 100 g de glucose.

Ce dépistage n’est pas obligatoire, mais il doit être prescrit chez toute femme ayant des facteurs de risque (diabète familial, prise de poids excessive, obésité, hydramnios, mort-né...).

Cependant 40 % des femmes enceintes n’ont aucun facteur de risque ainsi, beaucoup de diabètes gestationnels n’auraient pas été dépistés, en appliquant la RMO de 1993, la glycémie n’étant pas obligatoire.

Le dépistage en 2 temps devrait se généraliser, il permet une prise en charge précoce des diabètes gestationnels dont la fréquence semble augmenter.

- Dépistage des infections urinaires

10 % des femmes font une infection en cours de grossesse et les complications peuvent être grave pour la mère et le foetus.

L’infection urinaire asymptomatique est plus fréquente pendant la grossesse (5-10%) et une femme sur deux ayant une bacteriurie non traitée fera une pyélonéphrite.

Les bandelettes ne peuvent être utilisées, leur sensibilité étant totalement insuffisante (de 50% à 85 % selon les études).

Seul l’E.C.B.U. est l’examen de référence pour dépister les bactériuries asymptomatiques .

L’atteinte foetale peut survenir à l’occasion d’une bactériémie, ce risque peut être aggravé par les grandes hyperthermies (menace d’accouchement prématuré et prématurité surtout).

- Le dosage de l’uricémie

Le taux d’acide urique possède une excellente valeur pronostique dans la toxémie gravidique. Or ce dosage est le plus souvent demandé lorsque la tension artérielle est élevée ou devant une albuminurie ou d’oedème, alors que le facteur important est la variation du taux au cours des examens successifs (d’où l’intérêt d’un dosage de base en début de grossesse).

- Les Hépatites

- La présences de l’Antigène HBS chez la mère fait courir à son foetus un risque de transmission avec possibilité d’hépatite aiguë après la naissance puis à distance, un risque d’hépatite chronique persistante active.

Il convient de dépister impérativement les porteurs chroniques : près de 1 % des femmes sont porteuses à l’accouchement de l’antigène HBS.

Le virus est transmis dans 3 % à 50 % des enfants de mères porteuses chroniques en fonction de facteurs épidémiologiques, virologiques et immunologiques.

L’Hépatite B du nouveau né sera prévenue par l’administration à la naissance dans les premières heures de vie d’une sérovaccination et d’une vaccination dans les 48 heures de l’accouchement. La vaccination seule réduit le risque d’hépatite néonatale de 60 à 90 %. L’éfficacité de la double prophylaxie est de 95%.

Lors de l’examen postnatal, une vaccination contre l’Hépatite B est proposée à toute les femme après vérification de la séro-négativité.

- Le dépistage de l’hépatite C est conseillé chez les femmes enceintes qui présentent des facteurs de risque (antécédent transfusionnel, toxicomanie...). Ce dépistage n’est pas prévu par le décret de 1992, ni par les RMO de 1993.

La transmission mère-enfant semble faible (3 %). En cas de positivité chez la mère, une surveillance attentive à la naissance jusqu’à 3 mois avec recherche de l’ARN et charge virale sera effectuée.

La transmission virale dépend beaucoup de la charge virale chez la mère : une virémie à haute dose ( 1010 copie par ml) est associée à la transmission virale lors de l’accouchement par voie basse (3).

- Dépistage sérique maternel de la Trisomie 21 foetale

La Trisomie 21 est une anomalie fréquente 1 100 enfants trisomiques naissent chaque année en France. A Paris, entre 1981 et 1990, le nombre d’enfant trisomique est resté constant malgré la mise en place et la prise en charge de l’ammiocentèse après 38 ans.

L ’utilisation des dosages biochimiques dans le sang maternel à 15-16 SA, permet de dépister près de 60 % des Trisomie 21 avec 5 % d’indication d’ammiocentèse (4).

Le résultat est rendu en risque, le seuil de risque est variable : 1/100, 1/150, 1/250, en fonction des techniques (HCG seul, HCG + alphafoeto-protéine, Triple test), des réactifs utilisés et des logiciels de calcul.

Une patiente sélectionnée à risque aura un risque de Trisomie 21 de 2-3 %, elle aura donc de 97-98 % de chance d’avoir un enfant sans anomalie chromosomique.

En Août 1996, est parue au Journal Officiel la liste des laboratoires agréés avec les noms des biologistes responsables de ce dépistage.

Une association loi 1901, regroupant les laboratoires agréés est en cours de création.

Des groupes de travail ont été proposés afin d’étudier les réactifs, les logiciels, le registre d’activité et les aspects médico-légaux (5).

En mai 1996, la Commission de Nomenclature des Actes de Biologie Médicale a voté le remboursement des marqueurs sériques de la Trisomie 21 foetale à B180, ainsi que le remboursement de l’ammiocentèse prescrite dans le cadre d’un risque accru.

Ce texte n’est pas encore paru au Journal Officiel.

Sa parution achèvera de structurer le diagnostic de la Trisomie 21 en France, permettant aux couples, qui se posent de légitimes questions, après avoir été informés en une consultation préalable avec leur médecin, de pouvoir choisir en toute liberté d’avoir ou non recours à ce dépistage.

- Le dépistage de l’infection à CMV

A l’heure actuelle, il n’y a aucun consensus sur le dépistage de l’infection à CMV en cours de grossesse.

Pourtant dès 1971, Weller notait que l’infection congénitale à CMV représentait un problème de Santé Publique. En effet, les infections congénitales à CMV ont une fréquence de 4 à 5 % et sont une cause d’handicaps sévères dans 10 % des cas. Certains auteurs conseillent vivement de pratiquer un dépistage virologique pendant la grossesse (6).

Pour ce faire, il est indispensable d’établir des critères précisant à la définition de l’infection congénitale, quant au type d’infection maternelle et quant à la durée du suivi pédiatrique. Ces définitions établies, elles facilitent la lecture de la littérature, la mise en route de travaux de recherche, la pratique quotidienne.

En cas de primo-infection, voir de réactivation, la patiente doit recevoir, avec l’information des risques et des bénéfices, la proposition de recourir au diagnostic anténatal.

Pour décider, il est utile de tenir compte du fait que le risque foetal est à son niveau le plus critique quant au pronostic neurologique de l’enfant quand sont réunis les quatre critères : primo-infection certaine, infection à la 1ère moitié de la grossesse, infection foetale prouvée par la présence du virus dans le liquide amniotique et infection foetale immédiate après la séroconversion maternelle.

Le dépistage de l’infection CMV est un très bon exemple d’évaluation souvent délicate des rapports coût/bénéfices/risque/problème de Santé Publique.

- La recherche d’une thrombopénie en cours de grossesse

La numération plaquettaire ne fait pas partie des examens obligatoires et n’a pas été prévue dans les RMO.

Parmi les diverses étiologies, on trouve les thrombopénies idiopathiques (PTI), les thrombopénies gestationnelles idiopathiques, les thrombopénies vasculaires survenant dans le cadre de la prééclampsie, du Hellp syndrome et les thrombopénies lupiques.

Le diagnostic des thrombopénies (PTI) repose sur la numération des plaquettes dans le sang foetal.

Toute thrombopénie devra être contrôlée sur un second prélèvement, en éliminant une agrégation plaquettaire à l’EDTA par lecture du frottis.

On cherchera des auto-anticorps antiplaquettaires fixés ou libres par des techniques d’immunobiles ou MAIPA (Monoclonal Antibody-Spécific Immobilization of Platelet Antigens)

Enfin, le bilan sera complété par une étude de l’hémostase et un bilan de malade auto-immune (anticoagulant circulant, anticardiolipide, latex, Waaler Rose...).

Dans le purpura thrombopénique idiopathique, le risque hémorragique maternel est élevé, notamment pendant une césarienne.

Le risque foetal majeur est dû au passage des anticorps anti-plaquettaires qui entraînent une thrombopénie foetale dans 40 % des cas, avec des accidents hémorragiques surtout cérébro-méningés à l’origine de séquelles neurologiques dans 20 % des cas et une mortalité périnatale dans 6 % des cas.

Le diagnostic anténal peut être réalisé par des équipes entraînées (8). La ponction de sang foetal sera réalisée vers la 37-38ème semaine, quelque soit la numération plaquettaire chez toute femme ayant des antécédents de PTI et avec présence d’anticorps anti-plaquettaires.

En cas de thrombopénie foetale inférieure à 50 000 /mm3, l’accouchement par césarienne sera programmé, au dessus de 100 000 la voie basse est autorisée.

Dans le cas d’une thrombopénie gestationnelle dite idiopathique, avec numération plaquettaire supérieure à 75 000/ml, le risque foetal est presque nul et l’accouchement par voie basse est autorisée.

- Dépistage du portage vaginal du streptocoque B

Le dépistage du streptocoque B est régulièrement effectué chez la femme enceinte en cas de signe d’infection urogénitale, de rupture prématurée des membranes, de menace d’accouchement pré-maturé, de fièvre, d’antécédent d’infection néonatale ou de chorio-ammiotite.

Qu’en est-il en dehors de ces cas ?

Sachant que l’infection touche 3 à 5 0/00 l’ensemble des nouveau-nés et 13 à 40 % des nouveau-nés colonisés, il apparaît souhaitable de rechercher un portage du streptocoque B chez la femme enceinte d’autant plus qu’il y a une bonne valeur prédictive --à l’accouchement d’un prélèvement positif au 3ème trimestre (9).

- conclusion

En 1995, l’ANDEM et ses experts ont étudiés à nouveau la RMO sur les examens biologiques au cours de la grossesse « normale ». Elle n’a pas été validée par les signataires de l’avenant à la Convention Médicale de 1996.

Les ordonnances du 24 avril 1996, confient à l’agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) le rôle d’établir les références et les recommandations de bonnes pratiques (article 19).

L’Etat peut approuver de façon sélective, pour des raisons de Santé Publique les RMO et demander d’abroger une référence opposable dont le maintien en l’état n’est plus justifié.

Ainsi la RMO sur les examens au cours de la grossesse sera écrite à nouveau en fonction de critères scientifiques reconnus et plus important encore, sera révisable en fonction des progrès techniques et médicales pour le plus grand bien de la santé publique.

Bibliographie