L'AMNIO-INFUSION PROPHYLACTIQUE AU COURS DU TRAVAIL
G. MAGNIN, J.B. DE MEEUS ET G. D'HALLUIN* Département de Gynécologie
Obstétrique Médecine de la Reproduction, Hôpital J. Bernard, BP 577, 86021 Poitiers.
INTRODUCTION :
L'amnio-infusion est réalisée pour restaurer un volume normal de liquide
amniotique [1, 2, 3] pour diluer un liquide méconial épais [1, 4, 5, 6, 7] et
éventuellement pour irriguer la cavité amniotique afin de diminuer les infections
néonatales et du post-partum [6, 7, 8, 9].
Cette technique est supposée réduire les ralentissements variables liés à une
compression du cordon en présence d'un oligoamnios [1, 4, 6, 7, 8, 10, 11] et
prévenir le syndrome d'inhalation méconiale en présence d'un liquide
amniotique épais [3, 12, 13, 14].
Le bénéfice direct en est une diminution du taux d'interventions au cours du
travail pour souffrance foetale dans ces deux indications [1, 2, 3, 6, 7, 8, 12, 13] et
avoir un meilleur pronostic néonatal avec une amélioration du score d'Apgar et du
PH à l'artère ombilicale [1, 3, 5, 11, 12, 13].
Bien que de nombreuses études aient montré un bénéfice de l'amnio-infusion
sans effet secondaire particulier, d'autres n'ont pas confirmé le
bénéfice maternel et néonatal de cette thérapeutique au cours du
travail [6, 8, 11, 14, 15, 16].
En raison des avantages décrits de l'amnio-infusion, nous avons débuté
l'utilisation systématique de cette technique dans notre service en présence
d'un oligoamnios constaté au cours du travail (index amniotique égal ou inférieur
à 5 cm) ou d'un liquide méconial épais particulaire.
MATERIEL ET METHODES
Du 1er mars 1993 au 30 juin 1995, 4031 femmes ont accouché dans le service, cent
trente cinq d'entre elles ont bénéficié d'une amnio-infusion prophylactique
au cours du travail, dans soixante et onze cas, l'indication était un oligoamnios
groupe 1 (G1) et 64 avaient un liquide amniotique méconial groupe 2 (G2).
L'oligoamnios était défini par un index amniotique inférieur ou égal
à 5 cm. L'index amniotique était mesuré en salle de travail lorsqu'il
existait une rupture prématurée des membranes, une grossesse prolongée, un retard de
croissance intra-utérin ou une échographie antérieure révélant une diminution du
liquide amniotique. La constatation d'un liquide amniotique méconial lors de la
rupture artificielle des membranes ou sa constatation au cours du travail
représentait l'autre indication de l'amnio-infusion.
Les contre-indications de l'amnio-infusion étaient la présentation du siège,
l'existence d'une chorio-amniotite, des saignements génitaux, un âge
gestationnel de moins de 36 semaines, une grossesse multiple ou une souffrance foetale
nécessitant une extraction en urgence. Un groupe contrôle historique de 121
femmes a été rétrospectivement constitué. 57 patientes avec un index
amniotique inférieur à 5 cm (groupe contrôle 1 [CG1]) et 64 patientes avec un
liquide amniotique méconial (groupe contrôle 2 [CG2]) ont été sélectionnées parmi 3
363 patientes qui ont accouché dans notre service entre le 1er janvier 1991 et le 31
décembre 1992.
METHODES
Un cathéter de tocographie intra-utérine était utilisé pour instiller
par gravité 500 ml de sérum salé à 37¡C en 20 à 30 minutes,
dès que la dilatation cervicale le permettait. L'index amniotique était ensuite
réévalué toutes les heures et s'il était inférieur à 10 cm,
250 ml de sérum salé étaient réinstillés. Le groupe contrôle a été comparé au
groupe amnio-infusé en utilisant le test de Student's et le test exact de Fischer.
Les deux groupes ont été évalués en fonction du rythme cardiaque foetal au cours du
travail, de la durée du travail, du mode d'accouchement et des résultats
néonatals. Les patientes avec un oligoamnios ou un liquide méconial ont été étudiées
séparément, utilisant dans chaque indication son groupe contrôle pour évaluer les
résultats de cette technique et les confronter à ceux relevés dans la
littérature.
RESULTATS
Groupe contrôlé
Aucune différence significative n'a été observée parmi les patientes du groupe
contrôle et celles ayant bénéficié d'une amnio-infusion (tableaux I et II).
QUANTITE DE LIQUIDE AMNIO-INFUSé
Chez 24 patientes (33,8 %) avec un oligoamnios (G1) et 37 (57,8 %) de celles avec un
liquide amniotique méconial (G2) une seule amnio-infusion a été suffisante pour obtenir
un index amniotique supérieur ou égal à 10 cm. Une deuxième ou une troisième
amnio-infusion de 250 ml a été réalisée chez 29 des patientes du
groupe G1 (40,8 %) et chez 20 patientes du groupe G2 (31,2 %). Le volume moyen infusé
a été de 893 ml dans le G1 et de 734 ml dans le G2. Seulement, une seule
patiente du groupe G1 a nécessité une amnio-infusion de plus de 1 500 ml.
ACTIVITE UTERINE
Aucune différence significative n'a été observée entre le G1, G2 et le groupe
contrôle, aussi bien pour la fréquence que l'intensité minimale et maximale des
contractions.
RYTHME CARDIAQUE FOETAL : (RCF)
Tous les RCF étaient normaux en début de travail. Pendant le travail 28 (39,5 %) RCF
ont présenté des anomalies dans le G1 et 17 (26,6 %) dans le G2 contre 18 (31,6 %) dans
le CG1 et 23 (36 %) dans le CG2 sans que les différences soient significatives. 15 (21 %)
décélérations variables ont été observées dans le G1 et 9
(14 %) dans le G2 versus 12 (21 %) dans le CG1 et 16 (25 %) dans le CG2 sans qu'il y ait
de différence significative.
MODE D'ACCOUCHEMENT
8 (11,3 %) patientes dans le G1 versus 14 (24,5 %) dans le CG1 ont eu une césarienne
(P > 0,05). 12 (18,7 %) patientes dans le G2 versus 10 (15,6 %) dans le CG2 ont eu une
césarienne sans que la différence soit significative. Quand on compare les extractions
instrumentales ou les césariennes pour souffrance foetale, on n'observe aucune
différence entre G1 et CG1 (25,3 % versus 15,5 %) mais on observe une augmentation des
extractions pour souffrance foetale dans le CG2 par rapport au G2 (23,4 % versus 12,5 %)
(P> 0,05) (tableaux III et IV).
RESULTATS NEONATALS
10 (14 %) nés dans G1 et 22 (34 %) dans G2 avaient un apgar inférieur à 7 à
1 min. versus 12 (21 %) dans CG1 et 17 (26,6 %) dans CG2. Le taux du PH à l'artère
ombilicale inférieure à 7,20 ne présentait pas de différence significative dans
chacun des groupes de même l'existence d'une infection néonatale. Un syndrome
de détresse respiratoire (SDR) nécessitant une ventilation assistée a été trouvé
dans chacun des groupes amnio-infusés versus 3 dans le groupe contrôle.
Tous les enfants du groupe amnio-infusé et du groupe contrôle ont eu des manoeuvres
de compression thoracique et d'aspiration laryngoscopique à la naissance
lorsque le liquide amniotique était méconial. Un nouveau-né du G2 (1,6 %) avait
du méconium sous les cordes vocales versus 6 (9,4 %) dans CG2. Aucun des enfants
du G2 ni du CG2 n'a eu de syndrome d'aspiration méconial. (tableau
V et VI).
EVENEMENTS LORS DU POST PARTUM
11 femmes (15,5 %) du G1 ont eu une hémorragie de plus de 500 ml et 4 (6,3 %) du G2
versus 9 (15,8 %) du CG1 et 7 (11 %) dans le CG2. Le taux d'endométrite
n'était pas différent dans le groupe amnio-infusé et dans le groupe contrôle.
DISCUSSION
L'amnio-infusion est utilisée couramment aux ETATS-UNIS et à l'Université
de
CAROLINE DU NORD : 9,1 % de femmes en travail ont reçu une amnio-infusion
entre novembre 1990 et octobre 1991 (7). Wenstrom [17] dans une enquête
dans les universités américaines relève 22 833 amnio-infusions pour 644
910 accouchements (3,5 %). Malheureusement, seul un petit nombre de patientes
ont fait l'objet des études prospectives randomisées à propos de l'amnio-infusion
[2, 5, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 18, 19, 20] de telle sorte qu'il n'existe qu'un
nombre limité de données pour évaluer le bénéfice de l'amnio-infusion depuis
qu'elle a été décrite par Miyazaki en 1983 [10]. De nombreuses questions à propos
de l'amnio-infusion restent non résolues : dans quelle indication l'amnio-infusion
doit-elle être réalisée ? Quelle est la technique la plus sûre d'amnio-infusion
et quel est le protocole idéal pour surveiller l'amnio-infusion ? L'amnio-infusion
peut-elle diminuer le risque de souffrance foetale au cours du travail ainsi
que le risque d'extraction opératoire et de pathologie néonatale? Quels sont
les risques iatrogènes induits par l'amnio-infusion et quelle est leur éventuelle
fréquence ? Les résultats que nous avons observés doivent être interprétés
avec prudence en raison de la méthodologie de cette étude au cours de laquelle
nous avons dû constituer un groupe témoin historique.
L'amnio-infusion et les ralentissements variables
La compression du cordon au cours du travail peut être due à un oligoamnios et les
ralentissements variables sont plus fréquents dans cette situation [21, 22, 23]. Certains
auteurs ont montré qu'une amnio-infusion peut diminuer voire prévenir la
survenue des ralentissements variables au cours du travail en présence d'un
oligoamnios [4, 10, 11] mais d'autres auteurs n'ont pas confirmé cet effet
bénéfique [6, 8, 15]. Dans notre expérience, nous n'avons pas pu montrer
que l'amnio-infusion permettait de diminuer le risque de survenue de ces ralentissements
en présence d'un oligoamnios.
Amnio-infusion et oligoamnios
L'index amniotique semble être la méthode la plus utilisée et la plus
reproductive pour évaluer le volume de liquide amniotique [21, 22, 23] et pour poser
l'indication d'amnio-infusion [1, 2, 3, 4, 8, 9, 15, 16]. Quand l'index amniotique est
en dessous de 5 en début de travail, certains auteurs débutent d'emblée
l'amnio-infusion (amnio-infusion prophylactique) [2, 7, 11, 18] tandis que d'autres
attendent des ralentissements variables pour débuter l'amnio-infusion
(amnio-infusion thérapeutique) et ils montrent ainsi que l'amnio-infusion
prophylactique est inutile dans 78 % des cas [9]. Pour Chauhan [15] l'amnio-infusion
prophylactique n'a qu'un interêt limité et l'évaluation de l'index
amniotique en début de travail ne permet pas d'améliorer le pronostic néonatal
[16].
Amnio-infusion et liquide amniotique méconial
L'inhalation de méconium par l'enfant est observée dans 2 % des
accouchements avec un liquide méconial épais [4, 5, 6, 12, 13, 24, 25] même lorsque les
manoeuvres adéquates sont réalisées à la naissance [12, 14, 25]. Un liquide amniotique
méconial particulaire est associé à une augmentation du risque de détresse
foetale réalisant le syndrome d'aspiration méconial particulièrement
lorsqu'il existe en même temps un oligoamnios et un terme dépassé [25, 26, 27].
L'inhalation méconiale peut survenir pendant le travail, c'est pourquoi une
dilution du liquide méconial épais par l'amnio-infusion permet d'améliorer le
pronostic foetal [4, 6, 12, 14]. Comme le syndrome d'inhalation méconial est peu
fréquent, il est difficile de mettre en évidence une réduction très
significative de sa fréquence par l'amnio-infusion [4, 5, 6, 7], toutefois,
plusieurs études montrent que cette technique permet de diminuer le taux de
souffrance foetale et de méconium sous les cordes vocales [12, 13, 14, 19].
Malheureusement, dans notre étude, le petit nombre de patientes que nous avons
étudié ne permet pas de confirmer ce point essentiel.
L'amnio-infusion et les extractions pour souffrance foetale
Une diminution de la fréquence des extractions pour souffrance foetale a été
décrite par de nombreux auteurs avec l'amnio-infusion [2, 3, 6, 7, 12, 13, 16, 18,
19]. Dans notre expérience, nous avons observé une diminution des
césariennes pour souffrance foetale chez les femmes qui avaient
bénéficié d'une amnio-infusion en présence d'un liquide amniotique
méconial ; cette réduction du taux de césariennes n'est toutefois pas
retrouvée dans toutes les études [5, 8, 9].
Comment réaliser une amnio-infusion
Il semble nécessaire pour la plupart des auteurs de faire précéder celle-ci
d'une évaluation du liquide amniotique par la mesure de l'index amniotique et
de surveiller l'amnio-infusion par échographie. Le volume initial à infuser
varie de 250 à 500 ml. Le liquide est administré par un catheter unique
intra-utérin. Pour pouvoir surveiller dans le même temps la pression
intra-utérine, on peut utiliser un catheter avec une double lumière permettant de
réaliser une surveillance tocographique pendant l'amnio-infusion.
Amnio-infusion et infection
L'amnio-infusion pourrait diminuer les endométrites du post-partum [6, 7, 8] ;
toutefois, Ogundipe [9] a trouvé une augmentation du risque de fièvre au cours du
travail lors des amnio-infusions.
Complications de l'amnio-infusion
Il a été montré que l'amnio-infusion n'allonge pas la durée du travail
[3] mais qu'elle pouvait augmenter la pression intra-utérine [4, 7, 17, 28].
Wenstrom [17] étudiant 22 833 amnio-infusions, observe que 18 % des centres utilisant
cette technique décrivent des épisodes d'hypertonie, 2 % des centres décrivent
une rupture utérine, 9 % décrivent une anomalie du rythme cardiaque foetal et 2
morts maternelles non directement rattachées à la procédure sont décrites.
Jusqu'à présent, aucune complication majeure directement et indiscutablement liée
à l'amnio-infusion n'a été décrite. Il n'en demeure pas moins que la
mise en place d'une amnio-infusion doit être rigoureusement surveillée par
l'examen clinique, l'échographie de même que par le volume de liquide
amnio-infusé.
CONCLUSION
Le protocole idéal d'amnio-infusion et les indications indiscutables ne sont pas
définitivement établis. L'amnio-infusion semble toutefois une technique acceptable
en présence d'un oligo-amnios avec des ralentissements variables ou lorsqu'il
existe un liquide amniotique méconial épais surtout lorsque celui-ci est
associé à un oligoamnios.
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