Enquête d'acceptabilité du
Misoprostrol à domicile pour l'IVG médicamenteuse
Isabelle DAGOUSSET
Expérience des centres de Broussais et Corentin
Celton
L'enquête a été réalisée
dans les Centres de Broussais et Corentin Celton entre novembre 2001 et février
2002.
1. Introduction
Pourquoi cette enquête :
• En France, l'IVG médicamenteuse
est réalisée depuis 1992 avec l'AMM (Autorisation de Mise sur le Marché)
suivante :
- jusqu'à 49
jours d'aménorrhée ;
- 600 mg de Mifépristone
;
- 400 mg de Misoprostol
48 heures après dans un Centre agréé avec une hospitalisation de
3 heures.
1 500 000 IVG ont été réalisées
avec ce protocole sans problème majeur.
• La loi de
juillet 2001 autorise, sous certaines conditions, aux médecins de pratiquer
des IVG médicamenteuses dans leur cabinet dans le cadre de réseaux ville-centres
agréés.
Dans cette perspective,
les centres d'Orthogénie de Broussais et Corentin Celton ont réalisé
une étude d'acceptabilité de la prise du Misoprostol à domicile.
Cette enquête ne modifie pas le
protocole de l'IVG médicamenteuse par Mifépristone et Misoprostol jusqu'à
49 jours d'aménorrhée ; elle a été réalisée dans le
but d'étudier l'acceptabilité de la prise optionnelle du misoprostol à
domicile. ENQUêTE
D'ACCEPTABILITé DU MISOPROSTOL à DOMICILE
POUR L'IVG... 285
Nous remercions tout particulièrement
le Docteur E. AUBENY, initiatrice de cette méthode en France, sa longue
expérience nous a permis de réaliser ce projet.
2. Protocole
1. Durant la période de
l'enquête, toutes les patientes se présentant aux centres et souhaitant
bénéficier d'une interruption médicamenteuse de grossesse se sont
vues proposer la possibilité de prendre le misoprostol à la maison, et
ont été avec leur accord incluses dans cette enquête.
L'enquête s'est déroulée de la façon
suivante :
• Lors de la visite préliminaire,
la prise du misoprostol à domicile a été proposée à toutes
les femmes remplissant les critères d'inclusions et n'ayant pas de critères
d'exclusions.
Critères d'inclusion
PATIENTES :
¸ désirant une
IVG médicamenteuse, et ne présentant pas de contre-indication à cette
méthode ;
¸ ayant satisfait
aux demandes légales obligatoires en matière d'IVG en France ;
¸ majeure ;
¸ ayant accepté
de se soumettre aux contraintes de l'étude ;
¸ comprenant les explications
et paraissant disposées à respecter les consignes ;
¸ résidant dans
un logement avec toilettes confortables et disposant d'un téléphone ;
¸ ne résidant
pas à plus d'une heure en voiture du centre d'IVG ;
¸ ayant la possibilité
de bénéficier de la présence d'une personne de confiance durant les
3 premières heures suivant la prise du misoprostol ;
¸ informées du
déroulement de l'étude et ayant donné leur consentement écrit
pour y participer.
Critères d'exclusion
PATIENTES :
¸ présentant
une grossesse gémellaire ; 286 I. DAGOUSSET
¸ ayant habituellement une
dysménorrhée et/ou des règles importantes ;
¸ dont le domicile est situé
à plus d'une heure en voiture du centre d'IVG ;
¸ présentant
une fragilité psychologique et ne paraissant pas capables de suivre le protocole ;
¸ ne comprenant pas
le français ;
¸ vivant seule.
Les refus et les motifs d'exclusion
des patientes ont été répertoriés.
Fiche de déroulement du protocole
Lors de la prise de la Mifégyne
(600 mg) à l'hôpital, les patientes ayant accepté la méthode
:
¸ Signent un consentement
éclairé
¸ Repartent avec une
fiche du suivi du protocole à domicile
JOURS
Une fiche d'instructions précises
sur prise des médicaments (Misoprostol, antalgiques, anti-émétiques,
contraception orale) et l'ordonnance correspondante.
¸ les 2 comprimés
de misoprostol (200 mg) ; Jours
de la semaine (calendrier)
Jours de l'étude 1/2 /3 /4 /5 /6 /7 /8/9/10/11/12/13/14/15/
Médicaments associés : -
Primperan - Lamaline - Autres calmants
Contraceptif oral
Douleurs
Saignements : - Légers -
Modérés - Importants
Nausées
Vomissements
Diarrhées
Autres signes (les décrire)
ENQUêTE
D'ACCEPTABILITé DU MISOPROSTOL à DOMICILE
POUR L'IVG... 287
¸ une fiche avec les numéros
de téléphone lui permettant de joindre un personnel de santé 24 h/24
;
¸ un rendez-vous 10 à 15
jours plus tard ;
¸ la vaccination anti-RH
est pratiquée si la patiente est Rh -.
Lors de la visite 10 à 15 jours
après :
¸ Un contrôle
de la vacuité utérine est effectué selon les critères de l'équipe ;
¸ la patiente remet
sa fiche de suivi ;
¸ la patiente remplit
un questionnaire avec ses commentaires éventuels et l'échelle de la douleur.
Pas de douleur Douleur
très intense
Parallèlement, les patientes ayant
pris le misoprostol à l'hôpital ont rempli le même questionnaire
de vécu.
Critères d'évaluation
de l'acceptabilité :
¸ nombre de patientes
refusant de prendre le misoprostol à domicile. ; Pas
du tout Pas Sans D'accord Complètement d'accord d'accord opinion d'accord
Globalement la procédure était 1 2 3 4 5 acceptable
La douleur était 1 2 3 4 5 acceptable
Les saignements étaient 1 2 3 4 5 acceptables
Les effets secondaires dus aux médicaments 1 2 3 4 5 étaient
acceptables
La durée de l'avortement 1 2 3 4 5 était
acceptable
Je recommanderai l'usage du misoprostol à 1 2 3 4 5 domicile
plutôt qu'à l'hôpital
Si j'avais besoin d'une autre IVG, je choisirai cette
1 2 3 4 5 procédure
plutôt qu'une intervention chirurgicale
288 I. DAGOUSSET
¸ adhérence au protocole
;
¸ tolérance des métrorragies,
des douleurs (calmants), échelle des douleurs ;
¸ anxiété
(appels téléphoniques, visites supplémentaires non justifiées
;
¸ fiche de satisfaction
de la patiente.
3. Questionnaire du vécu
(fiche de déroulement de l'IVG à
remplir par la patiente)
4. Patientes incluses
À l'hôpital Broussais,
99 patientes ont été incluses dans le protocole misoprostol à domicile,
durant ce temps d'inclusion : 247 patientes ont pratiqué une IVG médicamenteuse
au centre.
À l'hôpital Corentin
Celton, 21 patientes ont pris le misoprostol à domicile, durant ce
temps d'inclusion 42 patientes ont pris le misoprostol au centre.
Age des femmes
Prise à domicile :
20-25 ans : 27
%
26-35 ans : 57
%
> 36 ans : 16
%
Prise à l'hôpital
:
17-25 ans : 43,5
%
26-35 ans : 46,0
%
>36 ans : 10,5
%
85 % des patientes ayant pris le Misoprostol
à domicile avaient un niveau d'études supérieures (équivalent
au Bac ou au-dessus ) ; 66,5 % des patientes ayant pris le Misoprostol au centre
avaient ce niveau d'étude. ENQUêTE
D'ACCEPTABILITé DU MISOPROSTOL à DOMICILE
POUR L'IVG... 289
5. Incidents de la méthode
Aucun événement indésirable important
n'est survenu
En ce qui concerne les incidents
de la méthode on notera :
1 grossesse évolutive sur les
409 patientes concernées
- sur les 120 patientes
à domicile :
¸ 4 aspirations sans
urgence : 5 à 15 jours après la prise du Misoprostol pour rétention
de débris avec persistance de métrorragies :
¸ 1 aspiration de
convenance ;
¸ 1 aspiration pour
hémorragies en urgence à J14.
Sur les 289 patientes ayant pris le
Misoprostol à l'hôpital, 3 ont subi une aspiration le jour même de
la prise pour métrorragies abondantes.
6. Parité
En étudiant, d'une part les nulligestes
et d'autres part des femmes ayant déjà fait 1 ou plusieurs IVG et 1 ou
plusieurs grossesses nous retrouvons :
À domicile
• nulligestes : (Broussais
- 39/33 ‹ 39,4 %)
(Corentin
Celton - 9/21 ‹ 42,8 %)
• 1 ou plusieurs
IVG (Broussais - 35/99 ‹ 35 %)
(Corentin Celton
- 2/21 ‹ 10,5 %) (dont 19 qui n'ont jamais
accouché)
À l'hôpital
• nulligestes (Broussais
- 125/247 ‹ 50,6 %)
• 1 ou plusieurs IVG (Broussais
- 79/247 ‹ 32 %) (dont 48 qui n'ont jamais accouché)
On peut constater que parmi les femmes qui ont
choisi la prise à domicile (40 %) n'avaient jamais été enceintes
- contre (50 %) pour celle ayant choisi la prise à l'hôpital (et
47,4 % des femmes 290 I. DAGOUSSET
ayant pratiqué la méthode dans les
deux centres étaient nulligestes).
7. Patientes ayant pris le Misoprostol à l'hôpital
Les motifs de non inclusion dans le protocole
des refus de la prise à domicile du misoprostol ont été les suivants
:
¸ vivant seule : Broussais
- 32,28 % + Corentin Celton - 40,47 % ‹ 36,37 % ;
¸ plus en sécurité
à l'hôpital :
Broussais
- 26,72 % + Corentin Celton - 14,28 % ‹ 20,50 % ;
¸ fragilité psychologique
: Broussais - 9,31% + Corentin Celton - 9,52
% ‹ 9,41 % ;
¸ domicile trop éloigné :
Broussais - 4,45% + Corentin Celton - 11,90
% ‹ 8,17 % ;
¸ discrétion - famille non au courant
: Broussais - 4,85 % + Corentin Celton -
7,14% ‹ 5,99 %
¸ pathologies sssociées :
Broussais - 9,31 % + Corentin Celton - 2, 38
% ‹ 5,84 % (Dysménorrhée, Gros Utérus, Malformation,
Gémellaire, Epilepsie...) ;
¸ refus de la patiente sans explications
: Broussais - 6,07 % + Corentin Celton -
4, 76 % ‹ 5,41 % ;
¸ étrangères (ne comprenant pas
la langue) : Broussais - 4,85 % + Corentin
Celton - 4,76 % ‹ 4,80 % ;
¸ mineures : Corentin
Celton - 4,76 % (2/42) ‹ 2, 38 %.
Il est intéressant (et malheureux) de constater
que plus d'un tiers des patientes venant demandée une IVG vivent seules.
8 . Déroulement de l'enquête
L'adhésion au protocole
Elle a été de 100 %, tous les dossiers
ont pu être exploités. ENQUêTE
D'ACCEPTABILITé DU MISOPROSTOL à DOMICILE
POUR L'IVG... 291
Appels téléphoniques
Les patientes avaient la possibilité en toute
liberté de nous contacter par téléphone. Nous avons donc comptabilisé
les appels téléphoniques :
¸ à Broussais sur les 99 patientes
incluses :
- 17 ont téléphoné
1 seule fois
- 1 a téléphoné
5 fois (profession médicale)
- 81 n'ont pas appelé
du tout soit 81,8%
¸ à Corentin Celton sur les 21
patients incluses :
- 6 ont téléphoné
1 seule fois
- 2 ont téléphoné
3 fois
- 13 n'ont pas appelé
du tout soit 61,9 %
Soit :
Sur 120 patientes incluses : • 23
ont téléphoné 1 seule fois soit •
3 ont téléphoné 3 à 5 fois } 21,66 % • 94
n'ont pas appelé du tout soit 78,33 %
Ces chiffres nous ont étonnés car nous
nous attendions à un pourcentage plus important d'appels téléphoniques.
Prise d' antalgiques
Les patientes avaient en leur possession une prescription
d'antalgique mineur, d'un anti-émétique, et d'un hémostatique ,au
choix des différents centres.
L'utilisation de ces prescriptions
a été quantifiée comme suit :
• Broussais
: à domicile - 43/99 ont pris un antalgique ;
à l'hôpital
- 60/247 ont pris un antalgique ;
• Corentin Celton
: à domicile - 5/21 ont pris un antalgique ;
à l'hôpital
- 7/42 ont pris un antalgique
donc 48/120 ‹ 40 % de prise
d'antalgique à domicile et 67/289 ‹ 23% à l'hôpital.
La prise d'antalgique a domicile a
été plus importante, mais lors de la visite pré-IVG nous avions vivement
encouragé les patientes à se médiquer dès les premières
douleurs. D'autre part, n'étant pas 292 I. DAGOUSSET
'encadrées médicalement', elles ont
peut être eu tendance à devancer la survenue des douleurs.
Les autres effets du Misopostrol (nausées
vomissement diarrhées) n'ont occasionné la prise de médicaments que
de façon très sporadique et négligeable.
Echelle des douleurs
9. Acceptabilité de l'enquête
En se référent aux tableaux de la fiche
de suivi rempli par chaque patiente nous avons regroupé les réponses selon
le indications portées sur les tableaux.
En A
On peut constater que l'acceptabilité paraît
plus importante d'une façon générale à domicile mais ces patientes
ont été sélectionnées dans le sens où ont été
refusées les patientes psychologiquement fragiles, et les pathologies... (cf.
motifs des refus du Misoprostol à domicile).
Néanmoins, ces taux de satisfaction
nous permettent de dire que l'acceptabilité de la méthode, à la maison
ou à l'hôpital, est tout à fait remarquable.
En B
On peut constater que les pourcentages révèlent
un taux de satisfaction en accord avec le choix effectué au départ lors
de la consultation pré IVG - d'où la nécessité d'une information
com Maison Hôpital
|
˙Tout
à fait |
˙Pas |
˙Tout à fait |
˙Pas |
|
˙ |
˙d'acc.-d'acc. |
˙d'accord |
˙d'acc.- d'acc. |
˙d'accord |
˙Procédure acceptée |
˙98,50 % |
˙0,15 % |
˙72,75 % |
˙0,15 % |
˙Douleurs acceptées |
˙84,50 % |
˙0,00 % |
˙71,45 % |
˙3,40 % |
˙Saignements acceptés |
˙76,50 % |
˙4,90 % |
˙69,25 % |
˙1,30 % |
Effets secondaires des médicaments 85,80
% 2,65 % 64,40 % 1,50 % acceptés
Durée IVG acceptée 76,70 % 12,40
% 61,70 % 11,55 %
ENQUêTE
D'ACCEPTABILITé DU MISOPROSTOL à DOMICILE
POUR L'IVG... 293
plète, du respect strict des critères
d'inclusion - exclusion, et de la liberté de choix de la patiente dûment
informée.
10. Vécu de l'enquête
L'équipe des conseillères conjugales
de l'hôpital Broussais a tenté de recueillir et de condenser les commentaires
notés par les patientes sur les fiches de suivi. Les impression d'ensemble,
sur 99 dossiers à la maison et 203 dossiers exploitables à l'hôpital
(au lieu de 247) sont :
¸ Aucun « rejet » de
la méthode ;
¸ Un vécu des douleurs identiques ;
¸ Appréciation du rôle
de l'équipe à l'hôpital (disponibilité-assistance-information)
;
¸ Appréciation
de la présence des proches, du confort et du côté moins dramatique
à la maison.
11. Conclusion
Cette enquête réalisée dans 2 centres
ayant une expérience différente de la méthode confirme que l'acceptabilité
de la prise du Misoprostol à domicile au décours de l'IVG médicamenteuse
est excellente à condition de respecter certains critères de sécurité
et surtout de laisser aux femmes et à leurs éventuels partenaires la possibilité
et le temps de s'exprimer et de choisir en toute liberté après avoir reçu
une information complète et adaptée.
Nous remercions les laboratoires EXELGYN
qui ont apporté l'aide matérielle nécessaire à la réalisation
de cette enquête.
Docteur Isabelle Dagousset
: responsable du centre d'Orthogénie de l'hôpital Broussais à
Paris.
Tableau A. Enquête « misoprostol
à la maison » Maison Hôpital
Tout à fait Pas Tout
à fait Pas d'acc.-d'acc. d'accord d'acc.-
d'acc. d'accord
Je recommanderais le Cytotec à domicile. 78,80
% 0,80 % 21,00 % 50,67 %
Si autre IVG je recommanderais cette méthode plutôt
77,50 % 0,33 % 59,50 % 1,00
% que l'aspiration. ENQUêTE
D'ACCEPTABILITé DU MISOPROSTOL à DOMICILE
POUR L'IVG... 295
Synthèse Broussais & Corentin Celton
Tableau B. Enquête « misoprostol à
la maison »
Synthèse Broussais & Corentin
Celton
Bibliographie
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B. ELLUL and C. ELLERTSON. Mifépristone-Misoprostol Médical Abortion :
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