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Titre: Enquęte d'acceptabilité du Misoprostrol ŕ domicile pour l'IVG médicamenteuse
Année: 2003
Auteurs: - Dagousset I.
Spécialité: Gynécologie
Theme: IVG

Enquête d'acceptabilité
du Misoprostrol à domicile
pour l'IVG médicamenteuse

Isabelle DAGOUSSET

Expérience des centres de Broussais et Corentin Celton

L'enquête a été réalisée dans les Centres de Broussais et Corentin Celton entre novembre 2001 et février 2002.

1. Introduction

Pourquoi cette enquête :

•   En France, l'IVG médicamenteuse est réalisée depuis 1992 avec l'AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) suivante :

-   jusqu'à 49 jours d'aménorrhée ;

-   600 mg de Mifépristone ;

-   400 mg de Misoprostol 48 heures après dans un Centre agréé avec une hospitalisation de 3 heures.

1 500 000 IVG ont été réalisées avec ce protocole sans problème majeur.

•   La loi de juillet 2001 autorise, sous certaines conditions, aux médecins de pratiquer des IVG médicamenteuses dans leur cabinet dans le cadre de réseaux ville-centres agréés.

   Dans cette perspective, les centres d'Orthogénie de Broussais et Corentin Celton ont réalisé une étude d'acceptabilité de la prise du Misoprostol à domicile.

Cette enquête ne modifie pas le protocole de l'IVG médicamenteuse par Mifépristone et Misoprostol jusqu'à 49 jours d'aménorrhée ; elle a été réalisée dans le but d'étudier l'acceptabilité de la prise optionnelle du misoprostol à domicile.

   ENQUêTE D'ACCEPTABILITé DU MISOPROSTOL à DOMICILE POUR L'IVG...   285

Nous remercions tout particulièrement le Docteur E. AUBENY, initiatrice de cette méthode en France, sa longue expérience nous a permis de réaliser ce projet.

2. Protocole

1.   Durant la période de l'enquête, toutes les patientes se présentant aux centres et souhaitant bénéficier d'une interruption médicamenteuse de grossesse se sont vues proposer la possibilité de prendre le misoprostol à la maison, et ont été avec leur accord incluses dans cette enquête.

L'enquête s'est déroulée de la façon suivante :

•   Lors de la visite préliminaire, la prise du misoprostol à domicile a été proposée à toutes les femmes remplissant les critères d'inclusions et n'ayant pas de critères d'exclusions.

Critères d'inclusion

PATIENTES :

¸   désirant une IVG médicamenteuse, et ne présentant pas de contre-indication à cette méthode ;

¸   ayant satisfait aux demandes légales obligatoires en matière d'IVG en France ;

¸   majeure ;

¸   ayant accepté de se soumettre aux contraintes de l'étude ;

¸   comprenant les explications et paraissant disposées à respecter les consignes ;

¸   résidant dans un logement avec toilettes confortables et disposant d'un téléphone ;

¸   ne résidant pas à plus d'une heure en voiture du centre d'IVG ;

¸   ayant la possibilité de bénéficier de la présence d'une personne de confiance durant les 3 premières heures suivant la prise du misoprostol ;

¸   informées du déroulement de l'étude et ayant donné leur consentement écrit pour y participer.

Critères d'exclusion

PATIENTES :

¸   présentant une grossesse gémellaire ;

286   I. DAGOUSSET

¸   ayant habituellement une dysménorrhée et/ou des règles importantes ;

¸   dont le domicile est situé à plus d'une heure en voiture du centre d'IVG ;

¸   présentant une fragilité psychologique et ne paraissant pas capables de suivre le protocole ;

¸   ne comprenant pas le français ;

¸   vivant seule.

Les refus et les motifs d'exclusion des patientes ont été répertoriés.

Fiche de déroulement du protocole

Lors de la prise de la Mifégyne (600 mg) à l'hôpital, les patientes ayant accepté la méthode :

¸   Signent un consentement éclairé

¸   Repartent avec une fiche du suivi du protocole à domicile

JOURS

Une fiche d'instructions précises sur prise des médicaments (Misoprostol, antalgiques, anti-émétiques, contraception orale) et l'ordonnance correspondante.

¸   les 2 comprimés de misoprostol (200 mg) ;

Jours de la semaine (calendrier)

Jours de l'étude   1/2 /3 /4 /5 /6 /7 /8/9/10/11/12/13/14/15/

Médicaments associés :
   - Primperan
   - Lamaline
   - Autres calmants

Contraceptif oral

Douleurs

Saignements :
   - Légers
   - Modérés
   - Importants

Nausées

Vomissements

Diarrhées

Autres signes (les décrire)

   ENQUêTE D'ACCEPTABILITé DU MISOPROSTOL à DOMICILE POUR L'IVG...   287

¸   une fiche avec les numéros de téléphone lui permettant de joindre un personnel de santé 24 h/24 ;

¸   un rendez-vous 10 à 15 jours plus tard ;

¸   la vaccination anti-RH est pratiquée si la patiente est Rh -.

Lors de la visite 10 à 15 jours après :

¸   Un contrôle de la vacuité utérine est effectué selon les critères de l'équipe ;

¸   la patiente remet sa fiche de suivi ;

¸   la patiente remplit un questionnaire avec ses commentaires éventuels et l'échelle de la douleur.

Pas de douleur   Douleur très intense

Parallèlement, les patientes ayant pris le misoprostol à l'hôpital ont rempli le même questionnaire de vécu.

Critères d'évaluation de l'acceptabilité :

¸   nombre de patientes refusant de prendre le misoprostol à domicile. ;

   Pas du tout    Pas   Sans   D'accord   Complètement
   d'accord   d'accord   opinion      d'accord

Globalement la
procédure était    1   2   3   4   5
acceptable

La douleur
était    1   2   3   4   5
acceptable

Les saignements
étaient    1   2   3   4   5
acceptables

Les effets
secondaires dus
aux médicaments    1   2   3   4   5
étaient
acceptables

La durée de
l'avortement    1   2   3   4   5
était acceptable   

Je recommanderai
l'usage du
misoprostol à    1   2   3   4   5
domicile plutôt
qu'à l'hôpital

Si j'avais besoin
d'une autre IVG,
je choisirai cette    1   2   3   4   5
procédure plutôt
qu'une intervention
chirurgicale

288   I. DAGOUSSET

¸   adhérence au protocole ;

¸   tolérance des métrorragies, des douleurs (calmants), échelle des douleurs ;

¸   anxiété (appels téléphoniques, visites supplémentaires non justifiées ;

¸   fiche de satisfaction de la patiente.

3. Questionnaire du vécu

(fiche de déroulement de l'IVG à remplir par la patiente)

4. Patientes incluses

À l'hôpital Broussais, 99 patientes ont été incluses dans le protocole misoprostol à domicile, durant ce temps d'inclusion : 247 patientes ont pratiqué une IVG médicamenteuse au centre.

À l'hôpital Corentin Celton, 21 patientes ont pris le misoprostol à domicile, durant ce temps d'inclusion 42 patientes ont pris le misoprostol au centre.

Age des femmes

Prise à domicile :

20-25 ans   :    27 %

26-35 ans   :   57 %

> 36 ans    :   16 %

Prise à l'hôpital :

17-25 ans   :   43,5 %

26-35 ans   :   46,0 %

>36 ans   :   10,5 %

85 % des patientes ayant pris le Misoprostol à domicile avaient un niveau d'études supérieures (équivalent au Bac ou au-dessus ) ; 66,5 % des patientes ayant pris le Misoprostol au centre avaient ce niveau d'étude.

   ENQUêTE D'ACCEPTABILITé DU MISOPROSTOL à DOMICILE POUR L'IVG...   289

5. Incidents de la méthode

Aucun événement indésirable important n'est survenu

En ce qui concerne les incidents de la méthode on notera :

1 grossesse évolutive sur les 409 patientes concernées

-   sur les 120 patientes à domicile :

¸   4 aspirations sans urgence : 5 à 15 jours après la prise du Misoprostol pour rétention de débris avec persistance de métrorragies :

¸   1 aspiration de convenance ;

¸   1 aspiration pour hémorragies en urgence à J14.

Sur les 289 patientes ayant pris le Misoprostol à l'hôpital, 3 ont subi une aspiration le jour même de la prise pour métrorragies abondantes.

6. Parité

En étudiant, d'une part les nulligestes et d'autres part des femmes ayant déjà fait 1 ou plusieurs IVG et 1 ou plusieurs grossesses nous retrouvons :

À domicile

•   nulligestes :   (Broussais - 39/33 ‹ 39,4 %)

      (Corentin Celton - 9/21 ‹ 42,8 %)

•   1 ou plusieurs IVG   (Broussais - 35/99 ‹ 35 %)

      (Corentin Celton - 2/21 ‹ 10,5 %)
   (dont 19 qui n'ont jamais accouché)

À l'hôpital

•   nulligestes    (Broussais - 125/247 ‹ 50,6 %)

•   1 ou plusieurs IVG    (Broussais - 79/247 ‹ 32 %)
   (dont 48 qui n'ont jamais accouché)

On peut constater que parmi les femmes qui ont choisi la prise à domicile (40 %) n'avaient jamais été enceintes - contre (50 %) pour celle ayant choisi la prise à l'hôpital (et 47,4 % des femmes

290   I. DAGOUSSET

ayant pratiqué la méthode dans les deux centres étaient nulligestes).

7. Patientes ayant pris le Misoprostol à l'hôpital

Les motifs de non inclusion dans le protocole des refus de la prise à domicile du misoprostol ont été les suivants :

¸   vivant seule :
Broussais - 32,28 % + Corentin Celton - 40,47 % ‹ 36,37 % ;

¸   plus en sécurité à l'hôpital :

   Broussais - 26,72 % + Corentin Celton - 14,28 % ‹ 20,50 % ;

¸   fragilité psychologique :
Broussais - 9,31% + Corentin Celton - 9,52 % ‹ 9,41 % ;

¸   domicile trop éloigné :
Broussais - 4,45% + Corentin Celton - 11,90 % ‹ 8,17 % ;

¸   discrétion - famille non au courant :
Broussais - 4,85 % + Corentin Celton - 7,14% ‹ 5,99 %

¸   pathologies sssociées :
Broussais - 9,31 % + Corentin Celton - 2, 38 % ‹ 5,84 %
(Dysménorrhée, Gros Utérus, Malformation, Gémellaire, Epilepsie...) ;

¸   refus de la patiente sans explications :
Broussais - 6,07 % + Corentin Celton - 4, 76 % ‹ 5,41 % ;

¸   étrangères (ne comprenant pas la langue) :
Broussais - 4,85 % + Corentin Celton - 4,76 % ‹ 4,80 % ;

¸   mineures :
Corentin Celton - 4,76 % (2/42) ‹ 2, 38 %.

Il est intéressant (et malheureux) de constater que plus d'un tiers des patientes venant demandée une IVG vivent seules.

8 . Déroulement de l'enquête

L'adhésion au protocole

Elle a été de 100 %, tous les dossiers ont pu être exploités.

   ENQUêTE D'ACCEPTABILITé DU MISOPROSTOL à DOMICILE POUR L'IVG...   291

Appels téléphoniques

Les patientes avaient la possibilité en toute liberté de nous contacter par téléphone. Nous avons donc comptabilisé les appels téléphoniques :

¸   à Broussais sur les 99 patientes incluses :

-   17 ont téléphoné 1 seule fois

-   1 a téléphoné 5 fois (profession médicale)

-   81 n'ont pas appelé du tout soit 81,8%

¸   à Corentin Celton sur les 21 patients incluses :

-   6 ont téléphoné 1 seule fois

-   2 ont téléphoné 3 fois

-   13 n'ont pas appelé du tout soit 61,9 %

Soit :

Sur 120 patientes incluses :   •   23 ont téléphoné 1 seule fois   soit
   •    3 ont téléphoné 3 à 5 fois }   21,66 %
   •   94 n'ont pas appelé du tout    soit 78,33 %

Ces chiffres nous ont étonnés car nous nous attendions à un pourcentage plus important d'appels téléphoniques.

Prise d' antalgiques

Les patientes avaient en leur possession une prescription d'antalgique mineur, d'un anti-émétique, et d'un hémostatique ,au choix des différents centres.

L'utilisation de ces prescriptions a été quantifiée comme suit :

•   Broussais :    
à domicile - 43/99 ont pris un antalgique ;

   à l'hôpital - 60/247 ont pris un antalgique ;

•   Corentin Celton :
à domicile - 5/21 ont pris un antalgique ;

   à l'hôpital - 7/42 ont pris un antalgique

donc 48/120 ‹ 40 % de prise d'antalgique à domicile et 67/289 ‹ 23% à l'hôpital.

La prise d'antalgique a domicile a été plus importante, mais lors de la visite pré-IVG nous avions vivement encouragé les patientes à se médiquer dès les premières douleurs. D'autre part, n'étant pas

292   I. DAGOUSSET

'encadrées médicalement', elles ont peut être eu tendance à devancer la survenue des douleurs.

Les autres effets du Misopostrol (nausées vomissement diarrhées) n'ont occasionné la prise de médicaments que de façon très sporadique et négligeable.

Echelle des douleurs

9. Acceptabilité de l'enquête

En se référent aux tableaux de la fiche de suivi rempli par chaque patiente nous avons regroupé les réponses selon le indications portées sur les tableaux.

En A

On peut constater que l'acceptabilité paraît plus importante d'une façon générale à domicile mais ces patientes ont été sélectionnées dans le sens où ont été refusées les patientes psychologiquement fragiles, et les pathologies... (cf. motifs des refus du Misoprostol à domicile).

Néanmoins, ces taux de satisfaction nous permettent de dire que l'acceptabilité de la méthode, à la maison ou à l'hôpital, est tout à fait remarquable.

En B

On peut constater que les pourcentages révèlent un taux de satisfaction en accord avec le choix effectué au départ lors de la consultation pré IVG - d'où la nécessité d'une information com

   Maison   Hôpital

 

˙Tout à fait

˙Pas

˙Tout à fait

˙Pas

 
˙

˙d'acc.-d'acc.

˙d'accord

˙d'acc.- d'acc.

˙d'accord

˙Procédure acceptée

˙98,50 %

˙0,15 %

˙72,75 %

˙0,15 %

˙Douleurs acceptées

˙84,50 %

˙0,00 %

˙71,45 %

˙3,40 %

˙Saignements acceptés

˙76,50 %

˙4,90 %

˙69,25 %

˙1,30 %

Effets secondaires
des médicaments   85,80 %   2,65 %   64,40 %   1,50 %
acceptés

Durée IVG acceptée   76,70 %   12,40 %   61,70 %   11,55 %

   ENQUêTE D'ACCEPTABILITé DU MISOPROSTOL à DOMICILE POUR L'IVG...   293

plète, du respect strict des critères d'inclusion - exclusion, et de la liberté de choix de la patiente dûment informée.

10. Vécu de l'enquête

L'équipe des conseillères conjugales de l'hôpital Broussais a tenté de recueillir et de condenser les commentaires notés par les patientes sur les fiches de suivi. Les impression d'ensemble, sur 99 dossiers à la maison et 203 dossiers exploitables à l'hôpital (au lieu de 247) sont :

¸   Aucun « rejet » de la méthode ;

¸   Un vécu des douleurs identiques ;

¸   Appréciation du rôle de l'équipe à l'hôpital (disponibilité-assistance-information) ;

¸   Appréciation de la présence des proches, du confort et du côté moins dramatique à la maison.

11. Conclusion

Cette enquête réalisée dans 2 centres ayant une expérience différente de la méthode confirme que l'acceptabilité de la prise du Misoprostol à domicile au décours de l'IVG médicamenteuse est excellente à condition de respecter certains critères de sécurité et surtout de laisser aux femmes et à leurs éventuels partenaires la possibilité et le temps de s'exprimer et de choisir en toute liberté après avoir reçu une information complète et adaptée.

Nous remercions les laboratoires EXELGYN qui ont apporté l'aide matérielle nécessaire à la réalisation de cette enquête.

Docteur Isabelle Dagousset : responsable du centre d'Orthogénie de l'hôpital Broussais à Paris.

Tableau A. Enquête « misoprostol à la maison »

   Maison   Hôpital

   Tout à fait    Pas   Tout à fait    Pas
   d'acc.-d'acc.   d'accord   d'acc.- d'acc.   d'accord

Je recommanderais le Cytotec
à domicile.   78,80 %   0,80 %   21,00 %   50,67 %

Si autre IVG je recommanderais
cette méthode plutôt    77,50 %   0,33 %   59,50 %   1,00 %
que l'aspiration.   

   ENQUêTE D'ACCEPTABILITé DU MISOPROSTOL à DOMICILE POUR L'IVG...   295

Synthèse Broussais & Corentin Celton

Tableau B. Enquête « misoprostol à la maison »

Synthèse Broussais & Corentin Celton

Bibliographie

[1]   J.P. GUENGNAT, J. BANGOUT, B. ELLUL and C. ELLERTSON. Mifépristone-Misoprostol Médical Abortion : home administration of Misoprostol in Guadeloupe. Contraception 1999 ; 60 : 167-172.

[2]   PEYRON R, AUBENY E, TARGOSZ V., et al. Early termination of pregnancy with mifepristone (RU486) and the orally active prostaglandin misoprostol. N Eng J Med 1993 ; 328 : 150 9-13.

[3]   Eric A SCHAFF, MD ; Lisa S. STADALIUS, RNC ; Steven H. EISINGER, MD ; and Peter FRANKS, MD. Vaginal Misoprostol Administred at home After Mifepristone (RU486) for abortion. Rochester ; New York. The journal of Family Practice, Vol.44 N) 4 (Apr) 1997.

[4]   Charlotte ELBERSTON, Batya ELLUL and Bervely WINITROFF. Can women use medical Abortion without medical Supervision ? Reproductive Health Matters. n°9 May 1997.

[5]   R. SITRUK-WARE. Recommandations médicales pour la sécurité d'utilisation de la mifépristone. Références en Gynécologie-Obstétrique 1999 ; 6 : 329-336.