Paramètres « objectifs » d’analyse des doppler utérins, peut-on envisager une classification

Les complications de type vasculaire (pré-éclampsie, RCIU, HRP, HTA gravidique, etc) sont à l’origine d’une part importante de la morbidité et de la mortalité tant maternelle que fœtale.

Si leur prévention (en particulier par l’Aspirine) (1) reste limité à certaines indications, leur prédiction reste essentielle. Elle permet d’individualiser les patientes à plus haut risque et de les faire bénéficier d’une surveillance accrue. Dans la majorité des cas, le traitement consistera en une extraction permettant d’éviter les complications maternelles les plus sévères et la souffrance fœtale avec son risque de séquelles.

Parmi les facteurs de risque ou les marqueurs précoces , on peut distinguer :

• Les antécédents personnels obstétricaux qui constituent un des meilleurs marqueurs de de récidive.
• Les autres éléments tirés de l’interrogatoire, s’ils sont importants (en particulier les antécédents familiaux), ont une valeur prédictive positive insuffisante.
• A l’examen clinique plusieurs Paramètres ont été proposés , tels que la mesure de la pression artérielle ou le roll over-test ; mais là aussi leur performance en terme de sensibilité et de spécificité est insuffisante.
• De nombreux marqueurs biologiques ont été testés (HCG, fibronectine, microalbuminurie, uricémie, etc) mais aucun n’a franchi le seuil d’une sensibilité suffisante et d’une valeur prédictive permettant un diagnostic précoce. La plupart ne sont modifiés qu’assez tardivement.
• Enfin le Doppler et plus particulièrement le Doppler utérin reste le plus prometteur en étant prédictif de façon assez précoce, c’est-à-dire vers vingt - vingt-deux semaines (2, 3).

Historiquement l’analyse du Doppler utérin a connu plusieurs phases :

• Une phase où seul le flux résiduel en diastole était pris en compte dans le calcul des index diastoliques ou des index de résistance.
• Une phase où la persistance de l’incisure protodiastolique (Notch) est considérée comme de plus en plus importante.
• Enfin la conception actuelle où l’on sait que doivent être pris en compte, ( comme le font la plupart des publications), les index, les Notchs, l’uni ou la bilatéralité des anomalies et la latéralisation de l’insertion du placenta.
• Plus encore des travaux récents viennent souligner l’intérêt de ces mesures (même si elles sont alors moins spécifiques) à des termes plus précoces de dix-sept ou dix-huit semaines (4), voire même avant. L’objectif restant toujours le même une prédiction de plus en plus précoce permettant alors soit d’instituer des traitements ( tels que l’Aspirine pour lesquels on sait qu’au delà de dix-sept ou dix-huit semaines l’efficacité est largement réduite) soit de mettre en place une surveillance renforcée.

Cette prédictivité permettra également d’étudier l’efficacité d’autres traitements préventifs (précoces voire pré-conceptionnels) tels que : Aspirine, corticoïdes, Kétansérine, etc.

Rappelons enfin que l’ensemble de ces résultats repose sur des travaux fondamentaux (5, 6) montrant que les modifications de la vélocimétrie sont directement liées à la qualité de la colonisation trophoblastique, à l’état des artères spiralées et des endothéliums de ces vaisseaux.

Il devenait donc nécessaire de disposer d’une analyse la plus objective possible, des courbes de vélocité à l’artère utérine, ne serait-ce que pour avoir une reproductibilité des résultats et des critères de comparaison entre les différentes équipes.

Plusieurs auteurs ont proposé des critères « objectifs » (figure 1) :

* Bénaceraf (7) distingue deux grades de Notch selon leur profondeur

* North (8) compare la profondeur du Notch à la vitesse maxima en systole dans un rapport A/C

* Moutquin (9) utilise le même rapport A/C

* Enfin plus récemment Bower (10) a comparé à l’analyse subjective par chaque opérateur à l’utilisation de rapports tels que D-C. B

Matériel et méthode :

Nous présenterons ici un travail rétrospectif de l’équipe de Jean Verdier à Bondy qui a analysé les courbes de Doppler utérin dans deux populations différentes : l’une présentant un Doppler utérin normal et l’autre correspondant à un Doppler utérin pathologique. Ces examens furent réalisés lors de l’échographie morphologique de 20-22 semaines. Pour écarter la notion de biais de sélection concernant la population à Doppler utérin normal, elle a été comparée à la population générale n’ayant pas eu de Doppler. Cette comparaison montre l’absence de différence significative : le groupe à Doppler utérin normal ne correspond a priori pas à un biais de sélection.

Les résultats portent donc sur 50 patientes ayant un Doppler normal comparées à 50 patientes ayant un Doppler pathologique.

Tous les Dopplers ont été analysés soit par l’étude des différents points d’inflexion de la courbe (figure 1) et calcul des différents rapports ; soit par une étude qualitative par un opérateur. Trois opérateurs différents (un Obstétricien chevronné pratiquant également le Doppler : opérateur A, un Obstétricien : opérateur B , un Spécialiste de l’échographie et du Doppler : opérateur C).

Les courbes ont été classées quant à l’existence ou non d’un Notch en 0 : absence d’incisure,

1 : incisure légère, 2 : incisure moyenne, 3 : incisure sévère.

Résultat : nous résumerons ici les principaux résultats :

1° Il existe un lien significatif entre l’existence d’une anomalie à l’artère utérine et la survenue d’une complication : la présence d’une incisure protodiastolique individualise à elle seule à une population présentant 10 % de pré-éclampsie et 22 % de RCIU contre 0 % de pré-éclampsie et 4 % de RCIU dans le groupe sans Notch.

2° L’analyse subjective par un opérateur montre que c’est l’opérateur ayant la meilleure expérience à la fois obstétricale et «Doppler » qui a les résultats les plus prédictifs. En fait, il faut noter que l’opérateur A réalise probablement dès l’analyse visuelle une analyse globale intégrant la forme de la courbe (avec la présence d’un Notch), le flux résiduel en diastole (donc les index) et l’aspect global de la courbe de décroissance des vitesses en diastole.

3° Si l’on calcule les différents rapports, on constate que la meilleure reproductibilité et la meilleure prédictivité des résultats sont obtenus en combinant l’existence ou non d’un Notch, l’index diastolique (ou l’index de pulsatilité), le rapport A/C et les positions relatives des points C et B. Si l’on souhaite combiner tous ces facteurs, il apparaît utile de proposer dès lors une classification en cinq groupes comme le montre les figures 2 et 3.

Au total ce travail, qui rappelons-le, est essentiellement rétrospectif, permet de conclure que :

• L’analyse purement subjective de la courbe est opérateur dépendante et présente une importante variabilité inter-opérateur. Elle est donc insuffisante en pratique courante.

- La meilleure prédrictivité est obtenue en combinant plusieurs facteurs « objectifs » intégrés au mieux dans une classification en 5 groupes.

Il est désormais essentiel de vérifier la pertinence et l’utilité pratique d’une telle classification en l’appliquant à de plus grandes séries rétrospectives ou mieux prospectives.

1. Uzan S., Beaufils M., Breart G., Bazin B., Capitant C., Paris J., Prevention of fetal growth retardation with low-dose apirin : findings of EPREDA trial. Lancet 1991 : 3371427-1431.
2. M. Uzan, B. Haddad, G. Breart and S. Uzan, Uteroplacental Doppler and apirin therapy in the prediction and prevention of pregnancy complications – Ultrasound Obstet. Gynecol. 4 (1994) 342-349.
3. Campbell S ; Griffin, D.R., Pearce,J.M., Diaz-Recasens, J. , Cohen-Overbeek, T., Willson, K. AND Teague, M.J.(1983) : New technique for assessing uteroplacental blood flow. Lancet, 1, 675-675.
4. Uzan M., Cynober E.,Benard C., Vélocimétrie aux artères utérines. In : Guide pratique de doppler en Obstétrique. Eds Masson, Paris 1991.
5. K. Harrington, D. Cooper, C. Lees, K. Hecher and S. Campbell – Doppler ultrasound of the uterine arteries : the importance of bilateral notching in the prediction of pre-eclampsia, placental abruption or delivery of a small-for-gestational-age baby – Ultrasound Obstet. Gynecol. 7 (1996) 182-188
6. Pijnenborg R., Dixon HG, Robertson WB, Brosens I : Trophoblastic invasion of human decidua from 8 to 18 weeks of pregnancy. Placenta 1990 ; 1 :3-19.
7. Sheppard BL, Bonnar J. An utlrastructural study of uteroplacental spiral arteries in hypertensive and normotensive pregnancy and fetal growth retardation. Br J Obstet Gynaecol 1981 ; 88 :695-705.
8. B. Bromley, F.D. Frigoletto, B.L. Harlow, S. Pauker, B.R. Benacerraf The role of doppler velocimetry in the structural normal second-trimester fetus with elevated levels of maternal serum alpha - fetoprotein. Ultrasound Obstet. Gynecol 4 (1994) 377-380.
9. R.A. North, C. ferrier,D. Long, K. Townend, P. Kincaid-Smith :

Uterine artery doppler flow velocity waveforms in the second trimester for the prediction of preeclampsia and fetal grow retardation. Obstet and Gynecol. Vol 83, N) 3, march 1994.

(10°) J.M. Moutquin, O. Irion, J. Masse, J.C. Forest :

Peak systolic over protodiastolic ratio as an objective substitue for the uterine artery notch – Br J. of Obstet and Gynaecol. October 1996, vol 103, pp 993-998.

10. S. Bower, J. Kingdom, S. Campbell

Objective and subjective assessement of abnormal uterine artery doppler flow velocity waveforms. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 ; 12 : 260-264