LES CRITERES VELOCIMETRIQUES DANS L'ARBRE DECISIONNEL D'EXTRACTION DU RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN

M. UZAN

La souffrance foetale chronique (SFC) se définit comme un état

qui menace la vie, la santé, l'avenir fonctionnel ou psychomoteur du foetus.

La SFC est dûe au défaut d'apport de substances nécessaires au développement du foetus, qu'il s'agisse des produits nécessaires à sa croissance (lipides et acides aminés), ou des produits nécessaires à son métabolisme (l'oxygène ou le glucose). Des mécanismes protecteurs permettent un temps, un métabolisme suffisant aux besoins vitaux. Lorsque ces mécanismes protecteurs sont dépassés, l'hypoxie apparait et l'on aboutit à un état d'aggravation de la souffrance foetale chronique qui précèdera la souffrance foetale aigue.

Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) peut être dû à un trouble de l'apport des produits nécessaires à la croissance ou à l'inaptitude à utiliser les substances apportées par la mère.

Lorsque l'examen clinique suspectera le diagnostic, l'échographie viendra souvent confirmer celui-ci, définira le type de retard de croissance intra-utérin et pourra donner une estimation pondérale (avec les aléas qu'on lui connait). L'échographie réalise donc une approche statique de cette pathologie.

Les mesures vélocimétriques introduites dans la pratique obstétricale, apprécient les variations hémodynamiques maternelles et foetales. Cette technique permet l'exploration de la physiologie des échanges foeto-maternels, mais également une meilleure compréhension de diverses pathologies. Il s'agit donc d'une approche dynamique materno-foetale. Les mesures actuelles évaluées et utilisées en pratique courante sont des mesures de dopplers artériels (artère ombilicale ou artère cérébrale). Depuis peu des mesures de doppler veineux viennent complèter les mesures artérielles et semblent constituer l'étape intermédiaire entre les anomalies du doppler artériel et les anomalies du rythme cardiaque foetal.

Ces mesures de doppler veineux sont actuellement en cours d'évaluation et n'interviennent qu'exceptionnellement dans la décision d'extraction.

Dans la décision d'extraction, un certain nombre de paramètres sont largement évalués, parmi eux la croissance foetale, sa mobilité, l'abondance du liquide amniotique et le rythme cardiaque foetal.

Ces 4 paramètres qui peuvent être côtés de 1 à 3 selon qu'ils sont normaux, suspects ou pathologiques. Ils font partie des éléments décisionnels. On peut de nos jours y rajouter les mesures dopplers artériels ombilical et cérébral. L'indication d'extraction sera prise sur ces divers éléments :

- par des mesures répétées tous les 8 à 10 jours la croissance foetale sera jugée harmonieuse, ralentie ou stagnante

- les mouvements actifs foetaux appréciés par la mère seront normaux, diminués ou très rares

- le liquide amniotique justifiera des mesures répétées toutes les

48 heures (mesures des citernes ou de l'index amniotique), il sera considéré comme normal, diminué (oligoamnios) ou très anormal (oligoamnios sévère ou anamnios)

- le rythme cardiaque foetal fait de façon pluriquotidienne tiendra compte de la variabilité à long et à court terme, de la réactivité et de l'existence de décélérations synchrones ou résiduelles.

A ces 4 éléments viendront s'ajouter les critères vélocimétriques artériels : le doppler ombilical qui reflète la résistance placentaire, le doppler cérébral qui témoigne de phénomènes de redistribution.

Les mesures de doppler utérin peuvent guider une thérapeutique ou imposer une surveillance spécifique, par contre elles n'entrent qu'exceptionnellement dans l'indication d'extraction.

Dans les critères d'appréciation du doppler ombilical, on peut définir

3 types d'anomalie qui vont de l'abaissement permanent du flux diastolique aux diastoles à zéro et enfin au reverse flow.

En matière de doppler cérébral, on recherchera des phénomènes de vaso-dilatations qui témoignent d'une redistribution à la faveur de territoires privilégiés.

C'est classiquement sur ces paramètres que l'on définit le retard de croissance intra-utérin comme à faible, moyen ou haut risque de survenue de souffrance foetale aigue. Il est proposé un arbre décisionnel ou ces paramètres sont pris en compte dans la décision d'extraction. En fonction du terme où cette extraction est envisagée on aura pris soin de réaliser une corticothérapie de maturation pulmonaire.

On peut schématiquement distinguer 3 situations :

- La 1ère dans laquelle l'état maternel domine le tableau.

Il peut par exemple s'agir d'un Hellp syndrome ou d'une pré-éclampsie sévère associée à un retard de croissance intra-utérin. Dans ces situations d'urgence, l'état maternel prime et peut imposer l'extraction foetale. On aura souvent au préalable envisagé un transfert maternel dans une unité de soins intensifs.

- Dans le 2ème cas de figure, il s'agit d'une souffrance foetale aigue et l'indication d'extraction est souvent prise devant des anomalies du rythme cardiaque foetal. Dans cette situation, les critères vélocimétriques n'entrent que peu en ligne de compte.

- La 3ème situation est de loin la plus fréquente. C'est celle d'un retard de croissance intra-utérin confirmé par l'échographie qui justifie une surveillance ultra-sonore régulière, et pour laquelle une indication d'extraction sera sûrement prise avant terme. C'est dans ces cas que l'on peut tenir compte des paramètres ultra-sonores (croissance, liquide amniotique, rythme cardiaque foetal et doppler) pour décider du moment de l'extraction.