Pr Michèle
UZAN
Elle
constitue le moment clé de la programmation d'une grossesse.
Elle permet de s'entourer d'un maximum de garanties pour limiter le risque de
complications prévisibles ou leur répétition. Elle permet aussi d'envisager
un lieu de suivi de la grossesse en fonction de ses antécédents médicaux et
obstétricaux de la patiente.
Une
véritable "check list" doit être réalisée pour évaluer point par point
les éventuels problèmes et les solutions possibles à apporter avant la grossesse
ou à mettre en route dès le début de celle-ci.
A- LA PATIENTE
PRESENTE UNE PATHOLOGIE CONNUE
L'objectif
premier consiste à diminuer la morbidité et la mortalité maternelle et foetale.
La pathologie peut justifier un bilan multidisciplinaire clinique et paraclinique
impliquant le médecin traitant, l'obstétricien et le spécialiste concerné par
la pathologie maternelle en cause.
Il y
a, à l'issue de ce bilan, une information loyale à donner à la patiente sur
les risques potentiels de la grossesse aboutissant à :
- autoriser
ou non la grossesse
- et à "planifier" cette grossesse
Diabète : exceptionnellement la grossesse est contre-indiquée (en
cas de coronaropathie sévère ou d'insuffisance rénale grave avec HTA).
Le diabète demande à être parfaitement équilibré par insulinothérapie avec un
apprentissage de l'autocontrôle de la glycémie = c'est le meilleur garant d'une
réduction des malformations foetales.
HTA : connue et traitée
- un bilan cardio-vasculaire et rénal s'impose
- arrêt des IEC et diurétiques
Néphropathie chronique : la grossesse est à programmer le plus tôt
possible dans l'évolution de la maladie (à un stade avancé, elle diminue la
fécondité)
Si la greffe se justifie, la grossesse sera programmée après 2 ans de situation
stable (sans signe de rejet) avec un traitement immunosuppresseur à dose moyenne.
Un lupus : la grossesse ne peut être autorisée que si le lupus est
inactif depuis au moins un an avec une corticothérapie < 20mg/j. Il faut
informer sur le risque de poussée au 3ème trimestre et dans le post-partum.
Antécédent de maladie thrombo-embolique : Un bilan complet de la
maladie thrombotique doit être entrepris (bilan immunologique et bilan complet
de l'hémostase) afin d'évaluer le risque potentiel de récidive et la mise en
route d'un traitement préventif en cours de grossesse et dans le post-partum.
B- ELLE A UNE
AFFECTION A OPERER
Cardiopathie
congénitale
- une
valvulopathie grave aortique ou mitrale peuvent justifier une commissurotomie
ou un remplacement valvulaire.
Le pronostic de la grossesse est lié à la fonction du ventricule gauche. L'héparinothérapie
est instituée en préconceptionnel. Le relais par les AVK est possible dès le
2ème trimestre de la grossesse.
Goître thyroidien
La chirurgie est semble t'il préférable aux antithyroidiens de synthèse.
Le diagnostic récent de la maladie n'est sûrement pas opportun au démarrage
d'une grossesse. La contraception orale est sûrement indiquée car la fertilité
est excellente.
Myasthénie
Maladie rare, faisant rechercher un thymome à opérer
En cas de maladie autoimmune, il est prudent de n'autoriser la grossesse qu'après
une longue phase d'équilibre de la maladie.
C- ELLE PREND
UN TRAITEMENT AU LONG COURS
qui
doit être modifié avant le début de la grossesse
-
Antiépileptiques (1 % de la population)
• Si possible un traitement actif avec un médicament anciennement mis sur
le marché et en monothérapie
• Informer sur le risque malformatif (tube neural, fente labiopalatine, coeur)
Prescrire
de l'acide folique (1cp de Spéciafoldine® = 5mg/j) 2 mois avant la conception
et jusqu'à la fin du 1er trimestre
-
Anticoagulants
Les antivitamines K doivent être remplacées par de l'héparine.
-
I.E.C.
Lopril®, Captopril®, Rénitec®, Triatec® remplacés
par des antihypertenseurs autorisés pendant la grossesse.
- Sulfamides
hypoglycémiants remplacés par l'Insuline
- Le lithium, s'il doit être poursuivi impose une échocardiographie entre
20 et 24 SA
-
Les rétinoïdes sont les seuls qui justifient une interruption médicale de
grossesse
-
Isotretinoïne = Roacutane® (élimination un mois), contraception efficace
avant le démarrage du traitement
-
Acitretine = Soriatane® élimination un an
D- ELLE A UN
ANTECEDENT D'INFECTION GRAVE OU RARE
-
Cancer du sein
: 15 % des cancers du sein se voient chez la femme de moins de 40 ans
Attendre
2 ans de rémission
La grossesse n'aggrave pas le pronostic.
En cas d'histoire familiale : conseil génétique
-
Cancer de l'ovaire
Effets chimiothérapiques : lésions gonadiques +/- graves (destruction des
follicules primordiaux, surtout les Alkylants
Le risque d'aménorrhée définitive est fonction de l'âge de la patiente
Les
effets de la radiothérapie : sensibilité individuelle et en fonction de l'âge
mais > 8gy = ménopause (embryon congelés, don d'ovocytes)
-
Phénylcétonurie
Maladie A.R. = risque de retard de croissance intra utérin, microcéphalie
Régime à reprendre avant la conception
(régime
pauvre en phénylalamine = diététicienne)
-
Séropositivité pour le VIH
Bilan de la maladie et contexte social
La maladie a peu d'influence sur la grossesse si la patiente est asymptomatique
ou CD4 > 500/mm3
si SIDA
ou CD4 < 200/mm3 k augmentation des infections opportunistes :
BK, pneumocystis, CMV, toxo, listériose.
Risque
de contamination foetale souvent en fin de grossesse et au moment de l'accouchement.
E- IL Y A UN
ANTECEDENT DE MALADIE GENETIQUE
Conseil
génétique (préconceptionnel)
Enquête
longue et minutieuse = famille informative
Elle
a pour but :
k évaluer
la récurrence
k possibilité de diagnostic
k type de diagnostic
k moment optimal du diagnostic
k envisager le conséquences du diagnostic
Ex :
La mucoviscidose (maladie génétique la plus fréquente dans le race blanche :
1/2500), myopathie, hémophilie, etc...
F- LA PATIENTE
A UN ANTECEDENT OBSTETRICAL
Celui
ci sera documenté avant d'envisager une nouvelle grossesse : récupérer les compte-rendus
foetopath, placenta, compte-rendu opératoire, bilan immunologique, bilan de
thrombose, hystéroscopie...
Il peut
s'agir d'accidents graves capables de récidiver : hématome rétroplacentaire,
retard de croissance intra utérin, accouchement prématuré, mort foetale in utero,
césarienne, GEU, fausses couches à répétition.
De plus
en plus souvent une conduite thérapeutique peut être envisagée avant le début
de la grossesse ou en périconceptionnel.
G- UN EXAMEN
COMPLET EST INDISPENSABLE
Examen
clinique
= TV k écho si doute
frottis si > 18 mois
examen des seins mammo si > 35-38 ans
Para-clinique sérologies rubéole k vaccin
toxo k hygiène alimentaire
Hbs k vaccin
Autres dentiste
ophtalmo si myopie +++
Habitudes tabac k sevrage
alcool k sevrage
toxicomanie k substitution ?
k sérologie VIH, hépatite C