Bilan de la première conférence de consensus européen sur la ménopause, montreux (suisse), 8-10 septembre 1995 rapport
Je relaterai les problèmes concernant la cancérogenèse et essentiellement ceux inhérents aux cancers hormono-dépendants. Plus de 40 % des cancers féminins diagnostiqués apparaissent liés à des problèmes hormonaux.
Cancer du sein (CS)
Les sources américaines suggèrent qu'une femme blanche âgée de 50 ans a un risque probable de développer, durant le reste de sa vie, un CS dans une proportion de 10 % et une probabilité de 3 % d'en mourir.
On sait que de nombreuses études épidémiologiques - cas témoins et Cohortes - concernant le traitement hormonal substitutif de ménopause (THSM) et CS ont été publiées ; de même que plusieurs méta-analyses. Elles suggèrent qu'il y a un accroissement modeste, non significatif, de risque relatif (RR) de CS, avec une durée croissante de traitement. Au bout d'une décennie, ce risque se situe entre 1,06 et 1,3. Le rapport récent de l'US Nurse's Health Study, de Colditz a fait grand bruit.
Il montre un risque modéré après 5 ans d'utilisation (aussi bien avec estrogènes seuls qu'avec estro-progestatifs), et limité aux utilisatrices actuelles du THSM. L'évaluation des effets différents possibles des progestatifs sur le RR de CS est très difficile, du fait de données contradictoires tant aux plans des études in vitro, in vivo, épidémiologiques, de la diversité biochimique des divers progestatifs. En aucun cas il ne faut assimiler cible mammaire et cible endométriale. Il n'y a pas d'indication à l'association d'un progestatif à l'estrogène chez les femmes hysterectomisées.
Beaucoup d'autres facteurs affectent le RR de CS : histoire familiale, dystrophie mammaire bénigne avec atypie... Le médecin et la patiente prendront en compte de tels facteurs pour décider ou non de l'opportunité de la prescription du THSM.
Cancer de l'endomètre (CE)
Les sources américaines indiquent qu'une femme de 50 ans a 2,6 % de risque de développer un cancer de l'endomètre. Mais la probabilité de décès par cancer endométrial est nettement moindre, d'environ 0,3 %.Nombreuses sont les études qui ont montré un RR nettement accru chez les femmes prenant des estrogènes seuls : ce risque augmente avec la dose et la durée d'utilisation. La majorité des CE induits par l'estrogénothérapie seule, apparaissent de bon pronostic. Il est néanmoins bien établi que l'addition d'un progestatif à l'estrogène ramène le RR à I. Une dose et une durée cyclique appropriées du progestatif sont nécessaires.
Cancer de l'ovaire (CO)
Les sources américaines indiquent qu'une femme blanche a un risque de 1,3 % de développer ce cancer dans sa vie. Le pronostic en est franchement mauvais, du fait avant tout du diagnostic trop tardif de la maladie.
Quelques études épidémiologiques ont été rapportées. Aucune conclusion formelle ne peut être tirée pour savoir si le THSM a un effet réel sur le RR de ce cancer.
D'autres problèmes ont été abordés.
Une femme qui a été traitée pour un cancer de l'endomètre aux stades I-II peut bénéficier par la suite d'un THSM sans effet carcinologique délétère. En revanche, la question du THSM chez les femmes ayant été traitées pour cancer du sein - et apparemment sans rechute de leur maladie - reste hautement controversée. Une réponse satisfaisante pourra leur être vraisemblablement donnée par l'intermédiaire d'études contrôlées randomisées.
En attendant, la décision d'administrer ou non un THSM à ces femmes doit être prise sur une base individuelle prenant en compte d'autres facteurs tels que symptômes de ménopause, dangers cardio-vasculaires et ostéoporotiques.
Présentement, l'ensemble des données épidémiologiques
des cancers hormono-dépendants sont rassurantes. On doit
souligner l'incidence du THSM sur la durée et sur la qualité
de vie. Cet aspect doit être présent dans notre esprit
lors de nos conseils et recommandations de traitement chez les
femmes ménopausées.
A. GORINS 20, rue Clément-Marot, 75008 Paris.
: JOURNÉES
DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE
ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 11 - 18 janvier 1996