L'ENDOMETRE ET LES SAIGNEMENTS DANS LES THS

C. Bergeron* Laboratoire Cerba, 95066 Cergy-Pontoise Cedex 9.

I. INTRODUCTION

L'endomètre a des aspects différents selon le type de traitement substitutif suivi et le mode de saignement. Ces aspects ont été étudiés par la biopsie d'endomètre. Elle permet de mettre en évidence une transformation sécrétoire ou un aspect atrophique de la muqueuse endométriale, de confirmer la présence d'un polype et de diagnostiquer une éventuelle hyperplasie ou un cancer. Un traitement estrogénique isolé prescrit à la ménopause augmente le risque de développer une hyperplasie sans atypie mais aussi un cancer bien différencié de l'endomètre. Ce risque est considéré par rapport à la population normale de 2,3 (2,1-2,5, 95 %) [1]. Il augmente avec une utilisation prolongée, et persiste même après l'arrêt du traitement [1]. Les progestatifs ont un effet antiestrogénique en inhibant la synthèse des récepteurs des estrogènes et en transformant les estrogènes en estrone par l'intermédiaire de la deshydrogénase. L'estrone a une affinité moindre pour les récepteurs des estrogènes. Les progestatifs sont donc maintenant toujours associés aux estrogènes dans les traitements substitutifs de la ménopause pour prévenir le développement d'une hyperplasie ou d'un cancer de l'endomètre. Leur effet antiestrogénique dépend de la dose, de la durée et de la compliance.

II. LES SAIGNEMENTS AU COURS DU TRAITEMENT SUBSTITUTIF SEQUENTIEL

Au cours des traitements séquentiels, la progestérone induit une différentiation sécrétoire sur une muqueuse qui a été imprégnée d'estrogènes. Cette différentiation sécrétoire est comparable à ce que l'on voit pendant le cycle menstruel ou a un aspect morphologique particulier induit par des doses de progestatifs plus importantes. Le meilleur moment pour faire la biopsie dans un traitement séquentiel se situe entre le 6e et le 10e jour après la prise de progestatifs. Il existe alors une bonne imprégnation progestative, à la fois au niveau des glandes et du stroma qui permet de donner un diagnostic reproductible entre pathologistes. La muqueuse a alors un aspect sécrétoire, non spécifique d'une molécule, mais identique à l'aspect de la muqueuse au cours du cycle menstruel entre le 20e et 24e jour du cycle. Il peut exister également une réponse individuelle de la muqueuse endométriale pour des doses identiques, qui est bien individualisée par l'hystéroscopie. La muqueuse montre alors des aspects hétérogènes entre différentes parties de la muqueuse ou entre la composante glandulaire et stromale.

La biopsie de l'endomètre doit être pratiquée s'il existe un saignement anormal. Par saignement anormal, on sous-entend une hémorragie de privation trop abondante ou un saignement survenant en dehors de cette hémorragie de privation. L'étude de la muqueuse endométriale peut mettre alors en évidence une absence d'effet progestatif qui se traduit par une hyperplasie sans atypie cytologique, le plus souvent due à une durée de prise des progestatifs insuffisante, c'est-à-dire inférieure à 10 jours. La biopsie peut aussi mettre en évidence une atrophie, induite par une dose trop importante de progestatifs. La biopsie met en évidence exceptionnellement un cancer endométrial bien différencié. Dans ce cas, le traitement estrogénique sert de révélateur d'une tumeur préexistante de petite taille en induisant une hyperplasie concomitante qui saigne et favorise le développement de la prolifération tumorale. Les cas publiés sont le plus souvent associés à des traitements progestatifs de moins de 10 jours [1, 3]. En cas de saignement, la biopsie fait aussi souvent le diagnostic d'un polype ulcéré en surface qui est la lésion endométriale la plus fréquente. Les polypes ne répondent pas ou répondent partiellement au traitement hormonal et comportent souvent des aspects prolifératifs, ou même hyperplasiques sans atypie cytologique. La biopsie peut faire plus rarement le diagnostic d'une endométrite chronique préexistante au traitement dont le diagnostic reste morphologique et repose sur la présence de lymphoplasmocytes dans le stroma endométrial.

III. LES SAIGNEMENTS AU COURS DU TRAITEMENT SUBSTITUTIF CONTINU

Le traitement continu induit le plus souvent un aspect atrophique car la muqueuse ne peut pas proliférer sous l'effet des estrogènes qui ne sont pas donnés de manière isolée. Les traitements continus induisent souvent des spottings pendant les 6 premiers mois dont le mécanisme n'est pas clair. L'atrophie ne permet pas de l'expliquer puisque la plupart des femmes ménopausées sans traitement ne saignent pas bien qu'elles aient un endomètre atrophique. L'explication la plus convaincante est celle d'une microvascularisation anormale et d'une dilatation des capillaires qui sont ainsi fragilisés.

La biopsie de l'endomètre doit être pratiquée en cas de saignement anormal. Par saignement anormal dans un traitement continu, on sous-entend des spottings qui persistent depuis au moins six mois et des saignements qui surviennent après une période d'aménorrhée. La biopsie met alors en évidence le plus souvent là encore une atrophie qui est secondaire aux progestatifs donnés en continu. La biopsie montre exceptionnellement une hyperplasie sans atypie qui ne survient qu'en cas de non compliance au traitement. Elle met en évidence parfois une hyperplasie avec atypie cytologique ou un cancer de petite taille sur une biopsie qui est faite sous hystéroscopie. Ces hyperplasies avec atypie cytologique ou ces cancers qui surviennent sur un terrain d'atrophie sont diagnostiqués plus fréquemment depuis que l'on explore l'endomètre des femmes ménopausées sous traitement continu avec un hystéroscope. Ces lésions sont diagnostiquées après une période d'aménorrhée [2]. Elles sont non hormono-dépendantes et ne contiennent pas de récepteurs aux estrogènes ou à la progestérone. Le traitement n'est pas responsable de leur développement et ne sert que de révélateur. Les facteurs initiateurs de ces lésions sont inconnus.

BIBLIOGRAPHIE

[1] GRABY D., GEBRETSADIK T., KERLIKOWSKE K., ERNSTER V., PETITTI D. : Hormone replacement therapy and endometrial cancer risk : a meta-analysis. Obstet. Gynecol., 1995, 85, 304-313.

[2] LEATHER A.T., SAVVAS M., STUDD J.W.W. : Endometrial histology and bleeding patterns after 8 years of continuous combined estrogen and progestagen therapy in postmenopausal women. Obstet. Gynecol., 1991, 78, 1008-1010.

[3] VOIGT L., WEISS N., CHU J., DALING J., MCKNIGHT B., VANBELLE G. : Progestagen supplementation of exogenous estrogens and risk of endometrial cancer. Lancet, 1991, 338, 274-277.