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Titre: Action des antiestrogènes sur l'endomètre: l'histologie
Année: 1998
Auteurs: - Bergeron Ch.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Antioestrogénes

Action des antiestrogènes sur l’endomètre: l’histologie

Christine Bergeron,

Laboratoire Cerba, 95066 Cergy Pontoise Cedex 9

 

Plan

Action des antiestrogènes sur l’endomètre

Les modifications morphologiques

La surveillance endomètriale des patientes asymptomatiques

Bibliographie

 

Action des antiestrogènes sur l’endomètre

Le tamoxifène est un antiestrogène largement utilisé comme traitement adjuvant dans le cancer du sein chez les femmes ménopausées. Mais de nombreuses inconnues persistent dans le mécanisme d’action du tamoxifène au niveau de l’endomètre. Cette molécule a dans la plupart des cas un effet anti-estrogénique au niveau de l’endomètre, mais elle peut avoir un faible effet estrogénique. Cet effet estrogènique s’exerce par l’intermédiaire de récepteurs spécifiques pour les estrogènes que l’on détecte au niveau de l’endomètre de patientes traitées par tamoxifène. Ces récepteurs sont présents à un taux moins important dans les lésions bénignes ou malignes associées au tamoxifène que dans les mêmes lésions détectées chez des femmes ménopausées sans traitement ou sous estrogènes seulement. Ceci pourrait expliquer que l’effet estrogénique du tamoxifène est faible dans l’endomètre. Il a pourtant été montré qu’il existe une petite augmentation du risque de développer un cancer de l’endomètre chez des patientes traitées par tamoxifène. Le risque annuel est évalué à 2 pour 1000. Les patientes traitées par tamoxifène devraient en être informées.

De nouveaux antiestrogènes sont en cours de développement. Une seule publication a évaluée leur effet sur la muqueuse endométriale en étudiant les récepteurs et le Ki 67. Les récepteurs des estrogènes n’étaient pas modifiés mais le Ki 67 était diminué.Il faut attendre des études morphologiques à long terme pour donner des conclusions sur l’éventuel effet antiestrogènique de ces molécules sur la muqueuse endométriale.

Les modifications morphologiques sous tamoxifène

L’histologie la plus fréquente qui sera mis en évidence sous tamoxifène est une atrophie glandulo-kystique qui correspond à une dilatation des glandes qui sont bordées par un épithélium cubique aplati. Le stroma est fibreux. Cette modification est fréquente chez les femmes ménopausées sans traitement et ne nécessite pas de prise en charge particulière.

Le polype est la lésion endométriale la plus fréquente sous tamoxifène. L'aspect histologique de ces polypes sous tamoxifène est particulier. Il est constitué le plus souvent de glandes kystiques bordées par un épithélium atrophique comparables de manière caricaturale à un endomètre atrophique et kystique de la ménopause. Le stroma est oedémateux et bien vascularisé. Ces polypes souvent de grande taille peuvent saigner ou donner des images échographiques inquiétantes mais ils ne présentent aucun risque précancéreux. Les seuls polypes qui présentent un faible risque précancéreux sont des polypes contenant des glandes hyperplasiques. Les polypes hyperplasiques existent sous tamoxifène mais sont beaucoup moins nombreux que les polypes glandulokystiques. Ils sont associés à une muqueuse adjacente atrophique ou hyperplasique.

Les hyperplasies sans atypie cytologique diffuses dans toute la cavité endométriale sont rares et beaucoup moins fréquentes que chez les femmes sous estrogènes isolés. On ne sait pas clairement si les hyperplasies sans atypie cytologique sont plus fréquentes chez les patientes traitées par tamoxifène que chez les femmes du même groupe d’âge sans traitement. Elles sont l’indication d’un traitement médical par des progestatifs.

L’hyperplasie endométriale atypique, seule lésion précancéreuse directe est extrémement rare. Par contre, le cancer endométrial est diagnostiqué un peu plus souvent chez les femmes sous tamoxifène que chez les femmes ayant eu un cancer du sein sans traitement antiestrogénique. Ce cancer est le plus souvent bien différencié et de type endométrioide. Il reste de très bon pronostic et ne modifie pas la survie. Il nécessite l’arrêt du traitement et peut être traité par une simple hystérectomie.

Surveillance endométriale des patientes asymptomatiques traitées par le tamoxifène

S’il est clair qu’une femme qui a des symptômes doit avoir une hystéroscopie et un prélèvement histologique, la conduite à tenir devant une femme asymptomatique est beaucoup plus controversée. Il n’a pas été identifié un groupe de femmes asymptomatiques comme étant plus à risque de développer une pathologie endométriale. Un dépistage systématique par une biopsie chez toutes les femmes prenant du tamoxifène permettrait sans doute la détection de lésion endométriale précoce, en particulier des hyperplasies avec atypie, mais cette attitude n’augmenterait pas la survie de ces patientes.

La mise sous traitement devrait s’accompagner soit d’une échographie soit d’un prélèvement histologique. La surveillance chez une femme asymptomatique peut se faire par une consultation gynécologique annuelle. La surveillance ne devrait pas inclure de biopsie si la patiente est asymptomatique et si l’échographie de départ ne montre pas d’anomalie. Par contre, en cas d’échographie qui montre une muqueuse supérieure à 5 mm ou en cas de saignements ou de spotting, une biopsie, au mieux sous hystéroscopie, devrait être pratiquée. Si la biopsie est faite à l’aveugle, la meilleure méthode pour prélever l’endomètre reste la pipelle de Cornier. Le prélèvement ne sera pas toujours possible chez un petit nombre de patientes qui ont un col sténosé et nécessiteront une dilatation-curetage.

 

Bibliographie

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