Alimentation parentérale en néonatologie, indications, techniques, complications

Question très vaste, l'alimentation parentérale totale (APT) nécessiterait un développement particulier pour chacun de chapitres envisagés. Cette présentation a pour but de proposer un plan ou sont envisagés chaque point qui nous est apparu important.

Les apports des principaux nutriments pour l'enfant prématuré sont rappelés dans le tableau n°;1. Un certain nombre de points importants sont à rappeler pour éviter des complications métaboliques de base.

Apports hydriques : les apports hydriques sont habituellement situés autour de 140 à 150 ml / kg / j. Ils peuvent évidemment varier en fonction de pertes inhabituelles (essentiellement pertes digestives inhabituelles, environnement thermique mal adapté chez l'enfant prématuré, anomalie de la diurése, ...).

D'emblée il est important de souligner qu'il est nécessaire de raisonner en terme de débit (ml / kg / h ou g / kg / h) et non en quantité (ml / kg / j ou g / kg / j). En effet, les capacités de l'enfant prématuré ou du nouveau-né à terme à métaboliser correctement un nutriment sont souvent limitées et facilement débordées si le débit d'apport est trop rapide (cf lipides).

Apports énergétiques : les apports énergétiques non protéiques sont situés entre 85 et 100 kcal / kg / j. Ces apports énergétiques non protéiques sont fournis sous forme de glucose et de lipides.

• Les apports en glucose se situent entre 16 et 20 g / kg / j (1 g de glucose = 3,74 kcal). l'apport global de glucose dépendra de l'utilisation ou non de lipides (cf lipides).

Au début de l'alimentation parentérale, l'augmentation de l'apport en glucose se fait de façon progressive nécessitant, au cours de cette augmentation la surveillance de la tolérance (glycémie, glycosurie). Par ailleurs, tout phénoméne d'agression (état septique, anomalie hémodynamique, phase postopératoire, ...) entraîne des troubles de la régulation glucidique à type d'hyperglycémie.

l'apport en glucose doit être évalué sous forme de débit et toutes modifications du débit entraînera soit hyper soit hypoglycémie.

• Les lipides, l'utilisation d'émulsions lipidiques permet de fournir une partie importante de l'énergie nécessaire mais certaines restrictions persistent dans leur utilisation surtout au cours des premiers jours de vie (1 - 5).

En effet, l'utilisation par l'organisme des émulsions lipidiques passe par plusieurs étapes :

• La clarification plasmatique (dépendant de l'action des lipases lipoprotéiques et pouvant être évaluées par le dosage des triglycérides plasmatiques dont la limite supérieure habituellement admise varie de 100 à 200 mg / dl). Habituellement moins efficace chez l'enfant prématuré et chez l'enfant présentant un retard de croissance, la clarification plasmatique est variable d'un nouveau-né à l'autre. l'apport lipidique ne doit pas dépasser la capacité de clarification et il est préférable de penser en terme de débit (mg / kg / h) plutÙt qu'en apport journalier. Un apport de 0,05 à 0,08 g / kg / h (environ 2 g / kg / j) est habituellement toléré même chez des enfants prématurés de trés faible ‚ge gestationnel. Les capacités de clarification plasmatique peuvent être modifiées lors de stress (infections, inflammations, période per et postopératoires, ...) et nécessitent donc une surveillance réguliére.
• l'oxydation : l'oxydation des lipides va dépendre beaucoup de l'apport concomitant en hydrates de carbone : un apport concomitant trop important d'hydrates de carbone (HC) diminue l'oxydation des lipides qui vont alors être stockés et non utilisés à des fins énergétiques. Le niveau d'apport en HC à partir duquel l'oxydation des émulsions lipidiques sera limitée dépend du niveau des dépenses énergétiques et de la part des besoins couverts respectivement par les HC et les lipides. Si on ne dépasse pas un apport lipidique de 2 g / kg / 24H, l'apport en HC devrait se situer autour de 18 g / kg / 24H pour une utilisation (oxydation) correcte des lipides chez le nouveau-né à terme ou le prématuré. Ceux-ci fournissent alors environ 20 % de la ration énergétique. Au delà d'un apport en HC supérieur à 20 g / kg / j, l'oxydation lipidique sera moindre, l'apport énergétique fourni par les HC étant alors supérieur aux dépenses énergétiques du nouveau-né.

La tolérance biologique des émulsions lipidiques semble similaire entre les différentes émulsions du commerce ne contenant que des triglycérides à chaîne longue. Seule l'utilisation des solutés à 20 % est recommandée (apport moindre en phospholipides) (6).

Un certain nombre de complications ont été rapportées lors de l'utilisation des lipides intraveineux : hypertriglycéridémie, diminution des capacités de résistance immunologique, déstabilisation de la liaison bilirubine - albumine, troubles de la coagulation, mauvaise tolérance lors du stress. l'utilisation correcte d'une solution respectant un débit d'apport constant et modéré (mg / kg / H comme rappelé ci-dessus) et la surveillance de la clarification plasmatique et de la survenue ou de la présence de phénoménes inflammatoires ou infectieux, permet habituellement d'éviter ces complications.

Des données récentes montrent par ailleurs que des phénoménes de peroxydation pourraient exister au niveau des solutions lipidiques exposées à la lumiére et surtout à la photothérapie fréquemment utilisées en néonatologie. Le simple fait d'entourer le flacon et la ligne de perfusion de papier protecteur (aluminium) permettrait d'éviter ce phénoméne de peroxydation. l'adjonction d'ascorbate de sodium et de vitamine E permettrait également de diminue ces phénoménes (4, 7).

l'utilisation d'émulsions lipidiques dés le premier jour de vie reste toujours discutée et les résultats présentés dans la littérature sont un peu contradictoires : en effet, si certains auteurs préconisent leur utilisation dés les premiéres 24H de vie, d'autres auteurs préférent retarder leur utilisation aprés 3 à 6 jours de vie lorsqu'un état clinique stable est obtenu, craignant essentiellement les conséquences pulmonaires de ces émulsions (troubles de la diffusion).

Des solutions contenants des triglycérides à chaîne moyenne sont actuellement disponibles (composition comprenant 50 % de TCM et 50 % de triglycérides à chaîne longue). Il a été montré des modifications moindres du cholestérol plasmatique avec ces solutions par comparaison avec des solutions ne contenant que des triglycérides à chaîne longue. Par ailleurs, le retentissement sur la fonction phagocytaire des cellules immuno-compétentes semble moindre avec ces solutions qu'avec des solutions ne contenant que des TCL.

A noter que les émulsions lipidiques actuellement proposées restent cependant imparfaites de par leur composition déséquilibrée en acide gras à longue chaîne en particulier en acide linoléique et en acide alpha-linolénique. Cependant, leur utilisation reste nécessaire pour la prévention d'un déficit en acides gras essentiels.

En pratique, l'utilisation des émulsions lipidiques peut se faire soit de façon indépendante en paralléle avec une nutrition parentérale binéaire (glucose, acides aminés) soit sous forme d'un mélange ternaire.

Le début de l'apport lipidique se fait habituellement de façon progressive par paliers de 0,5 g / kg / j jusqu'à un apport total d'environ 2 g / kg / j. Ces apports de 2 g / kg / j, perfusés sur 24H sont le plus souvent bien tolérés, même chez l'enfant trés immature mais certains recommandent cependant des apports de 3 g / kg / j. A ce niveau, une surveillance de la triglycéridémie devient nécessaire.

l'augmentation concomitante des lipides et du glucose peut entraîner une augmentation brutale de la glycémie.

• Apports azotés : des apports azotés de 380 à 480 mg sont habituellement recommandés chez l'enfant à terme, ces besoins pouvant même être plus importants chez l'enfant prématuré si l'apport énergétique est adapté (un apport énergétique insuffisant entraînant une hyperazotémie). Ces apports azotés ne sont donc correctement tolérés que si l'apport énergétique est la plupart du temps supérieur à 70 - 80 kcal / kg / j (1, 2). Des solutions azotées adaptées pour le prématuré et le nouveau-né ont été développés permettant d'obtenir une concentration plasmatique d'acides aminés similaires des valeurs de référence tout en maintenant une rétention azotée et donc une balance azotée satisfaisante.

Un apport azoté minimal est nécessaire dés les premiers jours de vie. Un minimum de 160 mg d'azote semble indispensable pour essayer de maintenir un bilan azoté positif dés les premières 24 - 48 H de vie parallèlement à un apport énergétique de 30 à 40 cal / kg / j. En-dessous de cet apport azoté minimal le bilan azoté devient négatif.

• Apports en électrolytes (1, 2) : les besoins en électrolytes correspondent aux besoins de maintenance c'est-à-dire 2 à 4 mmol / kg / j pour le sodium et le chlore et environ 2 mmol / kg / j pour le potassium (le tableau résume ces apports).

Chez le prématuré et particuliérement chez le nouveau-né de trés petit poids de naissance les besoins en sodium varient avec l'‚ge postnatal. Chez l'enfant de trés petit poids de naissance, les pertes hydriques observées pendant la premiére semaine de vie sont importantes et favorisent le développement d'une déshydratation hypernatrémique dans les premiers jours de vie d'autant plus que l'excrétion urinaire de sodium est faible. Les apports sodés nécessaires sont donc faibles dans les premiers jours puis vont augmentées lorsque la filtration glomérulaire va s'améliorer et la diurése augmenter rapidement. Aprés 3 - 4 jours de vie, les besoins en sodium peuvent être importants allant jusqu'à 4 - 6 et parfois plus mmol / kg / j. Ces apports sodés doivent donc être adaptés aux variations de la natrémie et à l'état d'hydratation de ces prématurés. Ultérieurement, les apports sodés se stabilisent habituellement autour de 3 à 4 mmol / kg / j. Comme chez l'enfant à terme, les apports en chlore et en potassium sont habituellement situés entre 2 et 4 mmol / kg / j.

• Apports en minéraux, en vitamines et en oligo-éléments : nous renvoyons le lecteur aux tableaux (et aux références 1, 2, 8, 9) pour la discussion de ces besoins.

• Indications, initialement l'alimentation parentérale a été utilisée chez les enfants porteurs de malformations gastro-intestinales congénitales ou acquises ou chez des enfants ayant une diarrhée grave. Ces indications persistent toujours actuellement mais les enfants prématurés, de très petit poids de naissance constituent certainement les indications les plus fréquentes d'alimentation parentérale totale. En effet, les réserves énergétiques endogénes de ces enfants sont trés limitées et l'alimentation entérale est souvent insuffisante dans les premiers jours de vie pour leur apporter une nutrition adéquate. Bien que l'alimentation entérale puisse être débutée la plupart du temps assez rapidement, une alimentation parentérale ou plus exactement une supplémentation parentérale est donc nécessaire et ce d'autant qu'il existe une pathologie néonatale sévère ou que l'enfant est trés prématuré.
• Techniques

Tous les cathéters doivent faire l'objet d'un contrÙle soit radiologique soit échographique visant à localiser exactement leur extrémité. Cette extrémité doit être située à l'origine de la veine cave supérieure ou de la veine cave inférieure et le plus grand soin doit être apporté à leur fixation, car l'infection du cathéter a souvent pour origine le point d'insertion percutané.

En général, l'utilisation des cathéters autres que pour l'alimentation parentérale doit être découragée. Il est pratiquement impossible de faire une transfusion sanguine à travers un microcathéter ou d'effectuer des prélévements sanguins. Les cathéters de type Broviac, les cathéters jugulaires ou sous-claviéres peuvent être utilisés pour ceci mais le risque de complications infectieuses ou de complications mécaniques augmente fortement.

Les solutés d'alimentation parentérale perfusés à travers les cathéters doivent être préparés de façon aseptique par du personnel formé et le plus possible dans une infrastructure pharmaceutique spécifique, la préparation des mélanges étant réalisée soit sous hÙte à flux laminaire par filtration stérilisante soit en isolation stérile par transfert sous vide. Les mélanges fabriqués sont soit des formules dites ´ standard ª, parfois fabriquées de façon industrielle, soit des formules dites ´ à la carte ª, adaptées aux besoins spécifiques de chaque enfant. Les formules sont la plupart du temps de type binaire ; l'administration d'émulsions lipidiques se fait soit par perfusion en ´ Y ª sur la ligne de perfusion et en aval d'un éventuel filtre soit par l'intermédiaire d'un mélange ternaire.

Il s'agit la plupart du temps de pompes péristaltiques assurant un débit constant et fiable même à des faibles débits. Son utilisation doit être pratique et simple permettant un contrÙle adéquate des débits (par rapport à un débit pré-inscrit), les détections de bulle d'air, les détections d'obstacle sur la ligne de perfusion par mesure en continue des pressions de perfusion.

Ces complications sont essentiellement liées à la malposition, au déplacement ou à la migration secondaire du cathéter. La migration du cathéter dans une veine pulmonaire peut entraîner un épanchement pleural ou un oedéme pulmonaire ; un épanchement péricardique peut se voir par suffusion transpariétale en cas de migration du cathéter dans une oreillette et positionnement de son extrémité contre la paroi ; ont également été décrites des perforations, des chylothorax, des hémothorax ou des pneumothorax. Une technique rigoureuse de mise en place et de contention peut limiter la fréquence de ces accidents.

Les thromboses veineuses profondes du systéme cave supérieur sont relativement rares avec les cathéters en Silastic ou en Polyuréthanne ; l'adjonction systématique d'héparine n'a pas démontré son efficacité.

l'obstruction du cathéter liée à un reflux de sang dans la lumiére ou parfois à l'instabilité galénique des solutions perfusées peut être évitée en partie par l'utilisation systématique de pompes avec alarme permettant de surveiller la pression d'infusion.

Les complications infectieuses restent les complications les plus fréquentes et les plus redoutées.

Chez le nouveau-né et surtout chez l'enfant prématuré il s'agit le plus souvent de septicémie bactérienne, le germe le plus fréquemment retrouvé en néonatologie surtout chez l'enfant prématuré étant le staphylocoque non auréus. l'incidence des infections doit être exprimée en nombre d'infection par jour de cathéter et cette incidence est extr'mement variable d'une unité à l'autre.

Le mécanisme de la contamination des cathéters n'est pas toujours clair. l'infection à staphylocoque non auréus est souvent secondaire à une contamination s'effectuant au niveau de l'insertion percutanée et une extrême asepsie lors de la pose du cathéter est donc nécessaire. La manipulation de la ligne de perfusion est également une des cause d'infection. La mise en place d'un filtre antibactérien sur la ligne de perfusion ne permet pas toujours de réduire les complications infectieuses et n'a pas prouvé sa totale efficacité.

Elles sont résumées dans le tableau n°;2.

Les solutions d'acides aminés actuelles permettent de limiter au maximum les complications dues aux protéines (acidose métabolique, hyperpleurémie, hyperamoniémie, hyperazotémie, altération de l'aminogramme plasmatique).

Les complications dues à l'apport en glucose (hyperglycémie, hypoglycémie) ont été déjà discutées dans le chapitre des apports. Une hyperglycémie d'apparition brutale doit toujours faire rechercher une infection secondaire ou une erreur de manipulation. Cependant, chez les enfants trés prématurés et surtout dans les premiers jours de vie, cette hyperglycémie peut g'ner l'apport énergétique et nécessiter l'utilisation d'insuline pour permettre un apport énergétique suffisant.

Les complications dues aux émulsions lipidiques peuvent être limitées en administrant ceux-ci de façon progressive et selon un débit limité (cf apports).

Les désordres hydroélectrolytiques, les hypocalcémies, les hypo ou hyperphosphorémies vont dépendre essentiellement des apports.

Nous n'aborderons pas les inadéquations d'apports vitaminiques ou d'oligo-éléments.

En cas de nutrition parentérale prolongée peut apparaître une cholestase qui se traduit par l'apparition progressive d'une hépatomégalie et d'un ictére. l'atteinte hépatocellulaire se manifeste souvent par une augmentation des acides biliaires sanguins, des gamma-glutamyl-transpeptidases et une augmentation de la bilirubine conjuguée. Cette cholestase peut être soit le résultat d'un effet toxique d'un des composants de l'alimentation parentérale soit en partie du moins le fait de l'absence d'alimentation entérale.

Une surveillance clinique et biologique est nécessaire durant une alimentation parentérale totale.

La surveillance clinique comprend : l'examen clinique somatique de l'enfant (en particulier examen le long du trajet du cathéter), son état d'hydratation, son rythme cardiaque et respiratoire, sa tension artérielle, l'évolution du poids de la taille et du périmétre cr‚nien, l'appréciation des pertes urinaires (et des pertes digestives si nécessaire).

Le bilan biologique dose réguliérement : la glycémie et la glycosurie, le ionogramme sanguin (avec urée et créatinine), le taux de bilirubine. Réguliérement seront également examinés les ions urinaires, une calciurie - phosphaturie avec créatininurie et réguliérement également un bilan hépatique en cas de nutrition parentérale prolongée.

En conclusion, la nutrition parentérale totale nécessite une équipe paramédicale entraînée. La principale complication étant la surinfection, une asepsie rigoureuse est nécessaire. l'établissement d'un protocole de service, la surveillance de son application, son évaluation réguliére et la tenue d'un suivi des infections et des complications est certainement une des conditions essentielles d'une bonne utilisation de l'alimentation parentérale totale.. Les bénéfices évidents de cette nutrition parentérale doivent cependant être soigneusement pesés et confrontés aux complications potentielles de cette technique d'alimentation.

Souvent en néonatologie une nutrition entérale minimale peut être instituée de façon paralléle, assurant une maturation intestinale et permettant parfois de raccourcir la durée de cette alimentation parentérale.

(a) Apport variable selon l'apport lipidique.

1. Voir texte - à moduler selon les paramétres biologiques, l'‚ge gestationnel et l'‚ge postnatal.
1. Voir références (1-2, 8-9).

1. En dehors de tout probléme d'insuffisance rénale

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