Que faire et ne pas faire
devant un retard pubertaire ?

S. CHRISTIN-MAITRE

Le retard pubertaire se définit chez la fille, par une absence de développement mammaire avant l'âge de 13 ans et chez le garçon par une absence d'augmentation de volume testiculaire avant l'âge de 14 ans. Le retard pubertaire est plus fréquent chez le garçon que chez la fille. La principale difficulté est de distinguer un retard pubertaire simple d'un hypogonadisme vrai. En effet, la difficulté est de savoir s'il est nécessaire de débuter un traitement ou d'attendre la survenue de la puberté spontanée. Les étiologies peuvent schématiquement se diviser en 4 : le retard pubertaire simple, l'hypogonadisme fonctionnel, l'hypogonadisme hypogonadotrophique et l'hypogonadisme hypergonadotrophique. Dans le cadre de l'hypogonadisme fonctionnel se situent les troubles de la sélection alimentaire mais aussi les retards pubertaires dus à une maladie aigüe ou chronique sous-jacente. Le diagnostic de retard pubertaire simple est un diagnostic d'élimination

Que faire devant un retard pubertaire ?

1 - Ne pas trop attendre pour débuter les explorations. En effet, l'âge du début de puberté avance au fil des années. L'âge de la ménarche était en moyenne à 16 ans au début du siècle, il est actuellement à 13 ans. Les explorations doivent donc être menées dès 12 ans chez la fille et dès 13 ans chez le garçon.

2 - Il est nécessaire de doser FSH et LH avec l'estradiol ou la testostérone. Le test à la LHRH peut être utile mais n'est pas nécessaire. Il ne permet pas de distinguer une atteinte hypothalamique d'une atteinte hypophysaire de manière fiable. Plusieurs tests ont été établis pour distinguer un retard pubertaire simple d'un hypogonadisme hypogonadotrophique. La pulsatilité nocturne de la LH, en particulier lors de l'endormissement est utile mais difficile à réaliser en pratique. Aucun test ne possède une valeur prédictive parfaite. Parmi ces tests, les injections aigues d'agonistes de la GnRH et la réponse sur le LH et la FSH peuvent être étudiées.

3 - Dans le bilan l'âge osseux est très utile pour évaluer le décalage avec l'âge chronologique.

4 - L'interrogatoire est crucial sur les antécédents familiaux. Dans les retards simples, il existe souvent un contexte familial de retard pubertaire. D'autre part, dans les hypogonadismes hypogonadotrophiques vrais, les frères et sœurs peuvent être atteints.

5 - Il est nécessaire de demander d'emblée si le ou la patiente sent bien les odeurs. Une hyposmie ou une anosmie va orienter d'emblée vers le diagnostic de syndrome de Kallmann de Morsier.

6 - Devant une petite taille chez la fille, il est nécessaire de penser au syndrome de Turner. Un caryotype doit donc être réalisé. En effet, les formes mosaïques de syndrome de Turner ne sont pas toujours diagnostiquées à la naissance ou dans l'enfance. Une prise en charge est nécessaire pour le bilan cardiovasculaire, rénal.

7 - Devant un hypogonadisme hypogonadotrophique, un bilan antéhypophysaire doit être réalisé : les dosages de prolactine et de T4 libre doivent être réalisés. Une IRM sera faite en cas d'anomalie des dosages.

8 - En cas d'IRM normale, le diagnostic retenu est celui d'hypogonadisme hypogonadotrophique. Ces dernières années, des progrès ont été réalisés dans les étiologies potentielles. Il est actuellement nécessaire de distinguer les syndromes de Kallmann liés à l'X dont le gène KAL1 est connu depuis 1993. Ce gène code pour une protéine appelée anosmine qui joue un rôle important dans la migration des neurones. Dans la forme de syndrome de Kallmann à transmission autosomique dominante, le gène KAL2 a été identifié en avril 2003. Il code pour le récepteur du FGF ou FGFR1. Dans les formes d'HHypo lié à des autosomes, un autre acteur est le gène du récepteur de la GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone). Il a été incriminé pour la première fois en 1997. Depuis la description initiale, de nombreuses mutations inactivatrices du gène codant pour le récepteur de la GnRH ont été identifées. Très récemment, au cours de l'été 2003 des mutations du gène GPR54 (G coupled Protein receptor) ont été identifées, pour la première fois par le groupe de N de Roux. Depuis, l'équipe de WF Crowley a publié deux autres mutations de GPR54. Ce récepteur fait partie de la famille des récepteurs couplés aux protéines G. Il possède comme ligand le peptide Kisspeptine. Le rôle de ce peptide et de son récepteur sont en cours d'évaluation. Ces quelques cas de patients porteurs d'hypogonadisme hypogonadotrophique permettent de mieux comprendre les facteurs impliqués dans la mise en place de l'axe gonadotrope. Dans la prise en charge de ces patients, une analyse génétique doit toujours être proposée afin de mieux connaître les facteurs impliqués dans la régulation de l'axe gonadotrope.

9 - Chez les filles, dans le bilan d'un retard pubertaire, il est nécessaire de distinguer au sein des retards pubertaires, les retards avec développement mammaire et absence de règles. Dans ces cas, une sécrétion estrogénique a eu lieu puisque le développement mammaire est présent. Un test aux progestatifs est utile pour apprécier s'il existe encore une sécrétion d'estrogènes. Ce test peut être plus fiable qu'un dosage d'estradiol. De plus, une échographie pelvienne est fort utile pour authentifier la présence d'un utérus. Le syndrome de Rokitanski, même s'il est très rare doit être éliminé.

10 - Ne pas attendre avant de traiter.

Ne pas faire devant un retard pubertaire

1 - Rassurer systématiquement les parents et attendre avant de faire des investigations.

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