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Titre: Corrélations histologiques et hystéroscopiques de l'endomètre sous hormonothérapie
Année: 1995
Auteurs: - Blanc B.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Endomètre et hormonotérapie

Chapitre 4

corrélations histologiques et hystéroscopiques de l'endomètre sous hormonothérapie

B. BLANC, C. D'ERCOLE ET L. CRAVELLO

Les troubles hémorragiques observés sous hormonothérapie sont relativement fréquents et souvent responsables de l'inobservance du traitement.

les pilules oestrogestatives

La survenue de pertes sanglantes (Spotting) et un phénomène relativement fréquent surtout en cas de prescription de pilule faiblement dosée (35 à 20 gammas) et en début de prise de la pilule. Le phénomène ne justifie pas d'exploration. Celle-ci peut être indiquée en cas de persistance et d'aggravation des pertes hémorragiques. L'échographie endo-vaginale représente l'exploration de choix qu'il faut pratiquer. L'hystéroscopie ne doit être réalisée que dans certains cas exceptionnels devant la persistance d'hémorragies sévères ou lorsque l'échographie a mis en évidence un épaississement endométrial. Elle montre un endomètre atrophique, les fibres musculaires sont parfois visibles. Il existe une dilatation vasculaire capillaire avec suffusion hémorragique.

Sur le plan pratique il faut modifier le prescription thérapeutique pour adapter la séquence estroprogestative aux besoins de la patiente.

les progestatifs

Les micropilules pilules entraînent souvent des pertes de sang peu abondantes mais souvent répétitives. Celles-ci ne justifient pas d'exploration paraclinique particulière. En cas de persistance si la décision de poursuivre ce mode de contraception est nécessaire du fait de contre indication des autres types de contraception hormonale l'échographie endo-vaginale doit être pratiquée pour permettre une évaluation quantitative de l'endomètre. Les progestatifs macro dosés sont fréquemment utilisés. La séquence d'utilisation varie suivant les indications. Les troubles hémorragiques sont liés à la durée de ce cycle et à un degré moindre à la molécule.

Les hémorragies sont exceptionnellement rencontrées si la séquence progestative est inférieure à 15 jours du fait de la prolifération de l'endomètre sous l'influence des estrogènes endogènes. Elles sont plus fréquemment observées lorsque le progestatif est utilisé à titre contraceptif du 5e au 15e jour du cycle. Les hémorragies sont liées à la dose du progestatif, à la nature de la molécule (prégnanes - 19 Nor prégnanes - 19 Nor stéroïdes) et à la durée de la séquence. La réduction de ce dernier paramètre permet parfois d'obtenir la disparition des hémorragies. La persistance des hémorragies justifie cependant une exploration endocavitaire par échographie pelvienne et endo cavitaire. L'hystéroscopie peut être indiquée chez la femme en période de périménopause du fait de la pathologie utérine fréquemment associée. L'endomètre observé est de type atrophique de couleur pale sans vaisseaux apparents. Les aspects rencontrés sont identiques quelque soit le progestatif utilisé: promegestone, acétate de chlomadinone, acétate de nomégestrol, car les doses utilisées sont comparables. En cas de prescription d'acétate de cyprotérone (Androcur 50 mg) l'effet atrophiant de l'endomètre est particulièrement marqué, l'atrophie est majeure, les fibres du myomètre sous jacent sont visibles. Les capillaires superficiels sont dilatés et la fragilité vasculaire intéresse tout l'arbre vasculaire (1). Cet aspect n'est pas lié à la molécule mais au dosage de l'acétate de cyprotérone (50 mg). L'aspect hystéroscopique de l'endomètre sous progestatif ne permet donc pas de reconnaître le type de progestatif. Les modifications spécifiques observées sont liées à la dose du progestatif et non pas à la molécule.

Les particularités de l'endomètre sous tamoxifène doivent cependant être individualisées. On observe en effet une fausse hyperplasie de l'endomètre. Il existe en effet une dilatation kystique des glandes endométriales qui soulèvent une muqueuse fine. En échographie pelvienne sus pubienne l'aspect peut etre celui d'un endomètre épais de type hyperplasique. L'aspect en échographie transvaginale est caractéristique, l'atrophie kystique des glandes endométriales et l'amincissement de l'épithélium de surface sont particulièrement nets. L'aspect hystéroscopique confirme les images, l'endomètre est pale, soulevé par la dilatation glandulaire, sous jacente, l'ensemble de l'endomètre est "mamelaire" L'hystéroscopie ne doit pas être proposée dans la surveillance des patientes sous tamoxifène en dehors des métrorragies. Le risque de développement de polype bénin ou d'adénocarcinome de l'endomètre a été souligné et justifie des prélèvements sous contrôle hystéroscopique en cas de symptomatologie hémorragique.

le traitement hormonal substitutif de la ménopause.

Le traitement séquentiel est habituellement bien toléré. Les métrorragies sont rarement observées. L'exploration de l'endomètre n'est justifiée que lorsque la patiente saigne de façon répétitive en dehors de l'hémorragie de privation ou lorsque celle-ci devient très abondante. L'échographie pelvienne et endo-vaginale doit être réalisée en première intention. L'hystéroscopie peut être réalisée en cas d'anomalie endocavitaire mise en évidence par les ultrasons ou devant la persistance des troubles hémorragiques malgré l'ajustement thérapeutique.

Le traitement substitutif continu entraîne la survenue d'une atrophie de l'endomètre. On constate fréquemment la persistance de saignements sous forme de spottings dans 40 à 50% des cas selon les études (2-3). Les spottings diminuent avec le temps et l'aménorrhée se constitue au bout de 6 mois de traitement (si la patiente poursuit le traitement). Aucune exploration endocavitaire ne doit être proposée devant ces spottings. L'hystéroscopie, si elle est pratiquée, montre un endomètre subatrophique pale et des dilatations capillaires focales. La survenue de métrorragies après une période d'aménorrhée en cas de traitement hormonal continu (THC) justifie par contre une exploration de l'endomètre par échographie et hystéroscopie. LEATHER a surveillé une cohorte de 41 patientes sous THC depuis 8 ans. 6 femmes ont présenté des métrorragies après une période d'aménorrhée. Il existait 2 atrophies de l'endomètre, 2 polypes et 2 adénocancers de l'endomètre. 31 femmes étaient aménorrhiques, l'exploration de l'endomètre a toujours confirmé l'existence d'une atrophie.

L'évaluation de l'endomètre avant la prescription d'un traitement hormonal substitutif séquentiel ou continu n'est donc pas nécessaire car la présence d'anomalies endocavitaires bénignes ou malignes entraînera toujours l'apparition de métrorragies.

BIBLIOGRAPHIE

1. GOMPEL A, DRIGUEZ P.A, Impact des progestatifs sur l'endomètre en ménopause, in Stéroïdes, ménopause et endomètre, C. Sureau 1994, Elsevier Paris 45­57.

2. BLANC B, Hétérogénéïté de l'endomètre au traitement hormonal combiné continu, in Stéroïdes, ménopause et endomètre, C. Sureau 1994, Elsevier Paris 81-85.

3. CLISHAM Pr, De ZIEGLER D, LOZANO K, Comparison of continuous versus sequential estrogen and progeston therapy in post menopausal women, Obst. Gynecol. 1991, 77, 241-246.

B. BLANC, C. D'ERCOLE, L. CRAVELLO

Hôpital de la Conception 13005 Marseille

 : JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 12 - 19 Janvier 1995