Chapitre 4
corrélations histologiques et hystéroscopiques de
l'endomètre sous hormonothérapie
B. BLANC, C. D'ERCOLE ET L. CRAVELLO
Les troubles hémorragiques observés sous
hormonothérapie sont relativement fréquents et souvent
responsables de l'inobservance du traitement.
les pilules oestrogestatives
La survenue de pertes sanglantes (Spotting) et
un phénomène relativement fréquent surtout en cas de
prescription de pilule faiblement dosée (35 à 20 gammas) et en
début de prise de la pilule. Le phénomène ne justifie pas
d'exploration. Celle-ci peut être indiquée en cas de
persistance et d'aggravation des pertes hémorragiques.
L'échographie endo-vaginale représente l'exploration de choix
qu'il faut pratiquer. L'hystéroscopie ne doit être réalisée
que dans certains cas exceptionnels devant la persistance
d'hémorragies sévères ou lorsque l'échographie a mis en
évidence un épaississement endométrial. Elle montre un
endomètre atrophique, les fibres musculaires sont parfois
visibles. Il existe une dilatation vasculaire capillaire avec
suffusion hémorragique.
Sur le plan pratique il faut modifier le
prescription thérapeutique pour adapter la séquence
estroprogestative aux besoins de la patiente.
les progestatifs
Les micropilules pilules entraînent souvent
des pertes de sang peu abondantes mais souvent répétitives.
Celles-ci ne justifient pas d'exploration paraclinique
particulière. En cas de persistance si la décision de
poursuivre ce mode de contraception est nécessaire du fait de
contre indication des autres types de contraception hormonale
l'échographie endo-vaginale doit être pratiquée pour permettre
une évaluation quantitative de l'endomètre. Les progestatifs
macro dosés sont fréquemment utilisés. La séquence
d'utilisation varie suivant les indications. Les troubles
hémorragiques sont liés à la durée de ce cycle et à un
degré moindre à la molécule.
Les hémorragies sont exceptionnellement
rencontrées si la séquence progestative est inférieure à 15
jours du fait de la prolifération de l'endomètre sous
l'influence des estrogènes endogènes. Elles sont plus
fréquemment observées lorsque le progestatif est utilisé à
titre contraceptif du 5e au 15e jour du cycle. Les hémorragies
sont liées à la dose du progestatif, à la nature de la
molécule (prégnanes - 19 Nor prégnanes -
19 Nor stéroïdes) et à la durée de la séquence. La
réduction de ce dernier paramètre permet parfois d'obtenir la
disparition des hémorragies. La persistance des hémorragies
justifie cependant une exploration endocavitaire par échographie
pelvienne et endo cavitaire. L'hystéroscopie peut être
indiquée chez la femme en période de périménopause du fait de
la pathologie utérine fréquemment associée. L'endomètre
observé est de type atrophique de couleur pale sans vaisseaux
apparents. Les aspects rencontrés sont identiques quelque soit
le progestatif utilisé: promegestone, acétate de chlomadinone,
acétate de nomégestrol, car les doses utilisées sont
comparables. En cas de prescription d'acétate de cyprotérone
(Androcur 50 mg) l'effet atrophiant de l'endomètre est
particulièrement marqué, l'atrophie est majeure, les fibres du
myomètre sous jacent sont visibles. Les capillaires superficiels
sont dilatés et la fragilité vasculaire intéresse tout l'arbre
vasculaire (1). Cet aspect n'est pas lié à la molécule mais au
dosage de l'acétate de cyprotérone (50 mg). L'aspect
hystéroscopique de l'endomètre sous progestatif ne permet donc
pas de reconnaître le type de progestatif. Les modifications
spécifiques observées sont liées à la dose du progestatif et
non pas à la molécule.
Les particularités de l'endomètre sous
tamoxifène doivent cependant être individualisées. On observe
en effet une fausse hyperplasie de l'endomètre. Il existe en
effet une dilatation kystique des glandes endométriales qui
soulèvent une muqueuse fine. En échographie pelvienne sus
pubienne l'aspect peut etre celui d'un endomètre épais de type
hyperplasique. L'aspect en échographie transvaginale est
caractéristique, l'atrophie kystique des glandes endométriales
et l'amincissement de l'épithélium de surface sont
particulièrement nets. L'aspect hystéroscopique confirme les
images, l'endomètre est pale, soulevé par la dilatation
glandulaire, sous jacente, l'ensemble de l'endomètre est
"mamelaire" L'hystéroscopie ne doit pas être
proposée dans la surveillance des patientes sous tamoxifène en
dehors des métrorragies. Le risque de développement de polype
bénin ou d'adénocarcinome de l'endomètre a été souligné et
justifie des prélèvements sous contrôle hystéroscopique en
cas de symptomatologie hémorragique.
le traitement hormonal substitutif de la ménopause.
Le traitement séquentiel est habituellement
bien toléré. Les métrorragies sont rarement observées.
L'exploration de l'endomètre n'est justifiée que lorsque la
patiente saigne de façon répétitive en dehors de l'hémorragie
de privation ou lorsque celle-ci devient très abondante.
L'échographie pelvienne et endo-vaginale doit être réalisée
en première intention. L'hystéroscopie peut être réalisée en
cas d'anomalie endocavitaire mise en évidence par les ultrasons
ou devant la persistance des troubles hémorragiques malgré
l'ajustement thérapeutique.
Le traitement substitutif continu entraîne la
survenue d'une atrophie de l'endomètre. On constate fréquemment
la persistance de saignements sous forme de spottings dans 40 à
50% des cas selon les études (2-3). Les spottings diminuent avec
le temps et l'aménorrhée se constitue au bout de 6 mois de
traitement (si la patiente poursuit le traitement). Aucune
exploration endocavitaire ne doit être proposée devant ces
spottings. L'hystéroscopie, si elle est pratiquée, montre un
endomètre subatrophique pale et des dilatations capillaires
focales. La survenue de métrorragies après une période
d'aménorrhée en cas de traitement hormonal continu (THC)
justifie par contre une exploration de l'endomètre par
échographie et hystéroscopie. LEATHER a surveillé une cohorte
de 41 patientes sous THC depuis 8 ans. 6 femmes ont présenté
des métrorragies après une période d'aménorrhée. Il existait
2 atrophies de l'endomètre, 2 polypes et 2 adénocancers de
l'endomètre. 31 femmes étaient aménorrhiques, l'exploration de
l'endomètre a toujours confirmé l'existence d'une atrophie.
L'évaluation de l'endomètre avant la
prescription d'un traitement hormonal substitutif séquentiel ou
continu n'est donc pas nécessaire car la présence d'anomalies
endocavitaires bénignes ou malignes entraînera toujours
l'apparition de métrorragies.
BIBLIOGRAPHIE
1. GOMPEL A, DRIGUEZ P.A, Impact des
progestatifs sur l'endomètre en ménopause, in Stéroïdes,
ménopause et endomètre, C. Sureau 1994, Elsevier Paris
4557.
2. BLANC B, Hétérogénéïté de l'endomètre
au traitement hormonal combiné continu, in Stéroïdes,
ménopause et endomètre, C. Sureau 1994, Elsevier Paris
81-85.
3. CLISHAM Pr, De ZIEGLER D, LOZANO K,
Comparison of continuous versus sequential estrogen and progeston
therapy in post menopausal women, Obst. Gynecol. 1991, 77,
241-246.
B. BLANC, C. D'ERCOLE, L. CRAVELLO
Hôpital de la Conception 13005 Marseille
: JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE
OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 12 - 19
Janvier 1995
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